王 方,鮑 娟,章涇萍,呂建萍,李 慧

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 護(hù)理部，安徽 蕪湖 241001)

壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力,或復(fù)合有剪切力或(和)摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷[1]。壓瘡給病人造成痛苦，且住院時間延長，醫(yī)療費用增加[2]。近年來各國都十分重視壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率的調(diào)研和監(jiān)測[3]。特別是醫(yī)院獲得性壓瘡(hospital acquired pressure ulcer,HAPU)發(fā)生率，很多國家已將此指標(biāo)作為醫(yī)護(hù)質(zhì)量指標(biāo)之一[4]。因此，如何確保預(yù)防措施到位，減少醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡的發(fā)生，是護(hù)理管理中的重要問題。本研究對某三級甲等醫(yī)院住院病人的壓瘡發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查、分析，旨在針對性提出減少HAPU的措施，提高護(hù)理安全。

1 資料與方法

選擇某三級甲等綜合醫(yī)院，病區(qū)49個，開放床位2 200張，由護(hù)理部2名專職護(hù)士收集2012～2013年所有病區(qū)上報護(hù)理部的壓瘡資料及持續(xù)追蹤質(zhì)控資料。統(tǒng)計兩年壓瘡發(fā)生情況，其中非懲罰性上報HAPU共69例。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡上報 醫(yī)院成立傷口造口專業(yè)組，形成由護(hù)理部、傷口造口專業(yè)組、病區(qū)護(hù)士長為主體的質(zhì)量控制管理體系，對壓瘡實行三級質(zhì)量管理。責(zé)任護(hù)士對新入院病人的壓瘡風(fēng)險評估采用Norton評估量表,對評分低于18分且存在多種高危因素的壓瘡高風(fēng)險病人,需上報難免壓瘡，并做好相應(yīng)的預(yù)防措施。傷口造口專業(yè)組成員24 h內(nèi)床邊會診，并每周督查直至患者病情平穩(wěn)，風(fēng)險降低。對于院外帶入或院內(nèi)發(fā)生的壓瘡則需要填寫壓瘡上報單，上交護(hù)理部并制訂壓瘡處理方案,傷口造口專業(yè)組成員于24 h內(nèi)床邊會診，并每周督查直至病人壓瘡愈合或出院。護(hù)理部兩名專職護(hù)士負(fù)責(zé)全院壓瘡上報單、每周督查質(zhì)控表的收集整理,根據(jù)臨床執(zhí)行過程中存在的問題進(jìn)行統(tǒng)計分析,每季度在全院護(hù)理質(zhì)量管理會議上進(jìn)行匯報。

1.2.2 醫(yī)院獲得性壓瘡的回顧性和歸因分析 回顧性分析包括壓瘡發(fā)生時間、科室、年齡、疾病、來源(院外帶入或院內(nèi)發(fā)生)、分級、部位、面積、風(fēng)險評估(高危因素)、發(fā)生原因、處理措施、轉(zhuǎn)歸等。運用根源分析法對資料進(jìn)行歸因分析并制定針對性的防治措施。歸因分析由兩名研究者獨立完成，意見不統(tǒng)一時相互討論后達(dá)成共識。壓瘡判斷的標(biāo)準(zhǔn)采用2007年NPUAP更新的壓瘡定義和分期標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差、率和構(gòu)成比等指標(biāo)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。上報性質(zhì)不同的HAPU分級、預(yù)后比較采用非參數(shù)檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年度住院病人壓瘡發(fā)生情況 2012～2013年住院病人院外帶入壓瘡687例，院內(nèi)獲得性壓瘡69例，壓瘡現(xiàn)患率為0.584%，醫(yī)院獲得性壓瘡的發(fā)生率為0.053%。見表1。

表1 年度住院病人壓瘡發(fā)生情況比較(例，%)

2.2 HAPU的年齡、部位、發(fā)生科室、分級、預(yù)后分布特征 69例HAPU病人的年齡范圍為22～92歲，平均年齡為(67±17)歲，其中男性47例，女性22例。HAPU發(fā)生率前三位的病人年齡排序分別為89歲以上、80～89歲、70～79歲；構(gòu)成比排序為70～79歲、80～89歲、40～59歲，見表2。

表2 不同年齡組HAPU發(fā)生率及其構(gòu)成比(%)

HAPU發(fā)生率和構(gòu)成比前三位的壓瘡部位排序均為骶尾部、足跟、髂嵴。見表3。

表3 不同部位HAPU發(fā)生率及其構(gòu)成比(%)

HAPU發(fā)生率前三位的科室排序分別為ICU、腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)外科；構(gòu)成比排序為內(nèi)科、ICU、外科。見表4。

表4 不同科室HAPU發(fā)生率及其構(gòu)成比(%)

69例HAPU患者中，59.42%為Ⅱ級壓瘡，有4例由于病情加重最終進(jìn)展為Ⅳ級壓瘡。上報性質(zhì)不同的HAPU分級的非參數(shù)檢驗發(fā)現(xiàn)，預(yù)報難免壓瘡后發(fā)生的HAPU分級嚴(yán)重度低于未預(yù)報后發(fā)生的病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.11，P<0.05)。而兩類上報性質(zhì)不同的HAPU的預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.27，P>0.05)。見表5。

表5 上報性質(zhì)不同的HAPU分級及預(yù)后比較(例，%)

2.3 HAPU不同類別的主要原因 預(yù)報難免壓瘡后發(fā)生HAPU的首要原因為病人自身存在高危因素，占54%；而未預(yù)報后發(fā)生HAPU的首要原因為護(hù)士預(yù)防重視不夠、措施不到位，占56%。見表6。

表6 不同類別HAPU發(fā)生主要原因(例，%)

3 討論

3.1 住院病人HAPU發(fā)生的年齡、部位、科室、分級及預(yù)后分布特征 美國衛(wèi)生保健組織聯(lián)合鑒定委員會(joint commission on accreditation of health care organizations,JCAHO)發(fā)布的指南中聲明在病人入院24 h內(nèi)必須完成評估，即使是在周末和假期，因此如果入院評估中沒有壓瘡記錄，此后再發(fā)現(xiàn)壓瘡均確定為醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡[5]。本研究獲得的2012～2013年住院病人院外帶入壓瘡687例，院內(nèi)獲得性壓瘡69例，壓瘡現(xiàn)患率為0.584%，醫(yī)院獲得性壓瘡的發(fā)生率為0.053%。觀察69例HAPU年齡特征發(fā)現(xiàn)，HAPU發(fā)生率前三位的病人年齡排序為89歲以上、80～89歲、70～79歲，發(fā)生HAPU的病人中，70歲以上占53.624%。此結(jié)果與國外多個國家調(diào)研報告[6-7]顯示的70歲以上人群壓瘡占60%以上的結(jié)果基本一致，提示70歲以上病人是壓瘡預(yù)防的重點對象。69例HAPU發(fā)生的部位特征為骶尾部、足跟、髂嵴和臀部發(fā)生率最高，提示住院病人中骶尾部、足跟、髂嵴和臀部是壓瘡預(yù)防的重點部位。HAPU發(fā)生的科室分布特征為ICU、腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)外科發(fā)生率最高；而內(nèi)科、ICU、外科HAPU發(fā)生率的構(gòu)成比最高，提示綜合性醫(yī)院中ICU、腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)外科、內(nèi)科是需要加強壓瘡預(yù)防的重點科室，其中外科預(yù)防重點為大手術(shù)的術(shù)中壓瘡和術(shù)后臥床病人。

HAPU分級特征：Ⅰ級6例(9%)，Ⅱ級41例(59%)，Ⅲ級18例(26%)，Ⅳ級4例(6%)，上報性質(zhì)不同的HAPU分級的非參數(shù)檢驗發(fā)現(xiàn)，預(yù)報難免壓瘡后發(fā)生的HAPU分級嚴(yán)重度低于未預(yù)報后發(fā)生的病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。HAPU病人預(yù)后特征：治愈22例(32%)，好轉(zhuǎn)出院16例(23%)，加重3例(4%)，疾病死亡28例(41%)，上報性質(zhì)不同的HAPU預(yù)后的非參數(shù)檢驗發(fā)現(xiàn)，預(yù)報難免壓瘡后發(fā)生的HAPU病人預(yù)后與未預(yù)報后發(fā)生者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析原因可能為HAPU發(fā)生病人中危重病人所占比例很大，壓瘡高危因素多，自身疾病病情重，疾病轉(zhuǎn)歸差，因此提示危重病人更應(yīng)加強壓瘡風(fēng)險評估，務(wù)必作為重點人群進(jìn)行預(yù)防。

3.2 住院病人HAPU的類別及原因分析 國外護(hù)理觀點認(rèn)為，部分壓瘡是可以預(yù)防的，但并非全部。護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但發(fā)生壓瘡不能都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)[8]。本研究顯示，2年非懲罰性上報HAPU共69例，根據(jù)上報性質(zhì)不同，住院病人HAPU分為兩大類，一類為預(yù)報難免壓瘡后發(fā)生者24例，占35%，第二類為未預(yù)報發(fā)生者45例，占65%。

在HAPU發(fā)生后，由護(hù)理部2名專職質(zhì)控護(hù)士查視，并結(jié)合每周督查情況確定壓瘡發(fā)生最直接相關(guān)的原因，進(jìn)行歸納分析，共總結(jié)為6類要因，除病人自身存在高危因素、醫(yī)囑制動/病人強迫體位及術(shù)中壓瘡(手術(shù)時間>12 h，預(yù)防到位)這三大難免因素外，預(yù)防重視不夠、翻身減壓措施不到位，交接不嚴(yán)格及宣教不到位是發(fā)生HAPU人為可控的三大原因。由于后三類原因發(fā)生的HAPU，無論是否提前預(yù)報難免壓瘡，均屬于護(hù)理不良事件。本研究有5例預(yù)報后發(fā)生者被界定為護(hù)理不良事件。提示護(hù)士存在“重上報、輕預(yù)防”的現(xiàn)狀，往往只重視首次評估而缺乏持續(xù)的跟蹤、反復(fù)的評估，在上報后并未采取積極有效的措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生[9]。同時未預(yù)報發(fā)生的45例中，盡管有13例具有以上三大難免因素之一，但責(zé)任護(hù)士壓瘡風(fēng)險預(yù)測及評估意識不夠，且未上報護(hù)理部難免壓瘡，直到病人發(fā)生HAPU后才上報，一律界定為護(hù)理不良事件。提示護(hù)士缺乏壓瘡風(fēng)險預(yù)測及評估意識是根本原因。王彥梅[10]在現(xiàn)場調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士忙于治療而疏于對壓瘡高?；颊?、高危因素評估，因此，轉(zhuǎn)變觀念，促進(jìn)護(hù)士的主動評估、上報尤為重要。

本研究表明，預(yù)報難免壓瘡后發(fā)生HAPU的首要原因為病人自身存在高危因素，占54%；而未預(yù)報后發(fā)生HAPU的首要原因為護(hù)士預(yù)防重視不夠、翻身減壓措施不到位，占56%。而預(yù)報難免壓瘡后發(fā)生的HAPU分級嚴(yán)重度低于未預(yù)報后發(fā)生的病人，提示進(jìn)行壓瘡高風(fēng)險評估及預(yù)報的病例往往會引起護(hù)士的重視并加強觀察，加之在護(hù)理部的持續(xù)追蹤質(zhì)控下，督促護(hù)士積極采取預(yù)防措施，能較有效地避免壓瘡的發(fā)生，并阻止創(chuàng)面的惡化進(jìn)展。

3.3 建議與對策

3.3.1 提高護(hù)士壓瘡風(fēng)險預(yù)測及評估能力，鼓勵積極上報 住院病人HAPU預(yù)防及管理現(xiàn)狀不容樂觀，非難免壓瘡的發(fā)生應(yīng)當(dāng)引起護(hù)理管理人員及臨床護(hù)士的高度重視，尤其需要加強對高發(fā)年齡段病人、高發(fā)部位、高發(fā)科室的壓瘡監(jiān)控管理。本研究發(fā)現(xiàn)，69例HAPU中有45例未預(yù)報難免壓瘡后發(fā)生，提示提高臨床護(hù)士的主動評估及動態(tài)隨訪意識，進(jìn)一步提升專業(yè)評估能力，從而提高預(yù)見性上報率是改善現(xiàn)狀的必要前提。護(hù)理管理者應(yīng)針對臨床護(hù)士對壓瘡發(fā)生重視不夠、壓瘡防治專業(yè)知識不足、未做到預(yù)前控制等問題，加強相應(yīng)專業(yè)知識培訓(xùn)[11]；在鼓勵上報的同時也應(yīng)加大護(hù)理部監(jiān)控力度，提高上報率和杜絕隱瞞不報。

3.3.2 壓瘡預(yù)防措施應(yīng)針對病人的高危因素 在臨床護(hù)理中，重要臟器功能衰竭、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定、強迫體位等病情需要嚴(yán)格限制翻身，并存在高齡(70歲)、白蛋白低于30 g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項中的1項或多項的病人[12]，利用現(xiàn)有的護(hù)理手段難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，有時會造成難免性壓瘡，這些都屬高危因素。本研究顯示，69例住院病人HAPU中，由于病人自身存在高危因素者占29%，醫(yī)囑制動/強迫體位者占7%,手術(shù)時間>12 h，預(yù)防到位者占10%。因此臨床護(hù)士在制定壓瘡預(yù)防措施時，應(yīng)盡可能根據(jù)病人病情及高危因素的特點，有針對性地實施各種預(yù)防措施，盡量避免因高危因素引起的HAPU。

3.3.3 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度 本研究中，有4例HAPU的發(fā)生存在護(hù)理交接不嚴(yán)格，相互隱瞞或推諉現(xiàn)象。因此不僅應(yīng)強調(diào)科室內(nèi)各班護(hù)士對重點病人、重點部位皮膚進(jìn)行床頭交接班，尤其還應(yīng)強調(diào)危重病人科室之間的嚴(yán)格皮膚交接，如ICU與病房、手術(shù)室與ICU等，進(jìn)一步規(guī)范危重病人交接制度及流程，責(zé)任落實到人。

3.3.4 做好病人及家屬的健康宣教 本研究中，有6例由于宣教不到位發(fā)生HAPU，其中3例家屬拒絕使用氣墊床、不配合使用減壓敷料等壓瘡預(yù)防措施；3例由于家屬翻身時擦傷或拖拉損傷。針對宣教不到位的問題，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時向病人及家屬講解壓瘡的發(fā)生因素、預(yù)防、治療及護(hù)理等知識。如保持正確體位、配合翻身、使用各種減壓用物、翻身時動作輕柔及避免擦傷皮膚等，加強護(hù)患溝通，使病人及家屬能積極配合，減少壓瘡的發(fā)生[13]。

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