陸 斌,丁百靜

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

食管靜脈曲張破裂出血是消化內(nèi)科急癥也是上消化道出血常見病因之一，是肝硬化失代償期患者常見并發(fā)癥，其出血量大，來勢兇猛，是重要的致死因素。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)是有效治療食管靜脈曲張破裂出血的方法，可以反復(fù)治療，大大提高了患者的生存率。本文選取我院自2006年1月～2010年10月行肝硬化EVL治療的患者56例進行術(shù)后隨訪，以便探討EVL前血清鈉水平及肝功能CTP評分(child-turcotte-pugh score)與其術(shù)后療效及生存期的關(guān)系，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例食管靜脈曲張破裂出血患者，男34例，女22例，年齡17～71 歲，男性平均年齡(56.3±11.8)歲，女性平均年齡(61.4±8.76)歲；均有急性出血或近期出血病史(1周內(nèi))，食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)分級[1]均為F2或F3伴紅色征陽性，其中肝炎后肝硬化失代償期34例，酒精性肝硬化失代償期10例，血吸蟲性肝硬化8例，自身免疫性肝炎后肝硬化1例，不明原因肝硬化3例。肝功能Child-pugh 分級A級18例，B級26例，C級12例；套扎前血清鈉水平正常組(135～155 mmol/L)37例，低鈉血癥組(>125～<135 mmol/L)12 例，重度低血鈉組(≤125 mmol/L)7例。

1.2 研究方法 所有病例均有嘔血和(或)黑便病史，經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實有食管靜脈曲張，排除胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃病、潰瘍出血或胃癌者，排除非肝硬化門脈高壓所致食道靜脈曲張出血者。選擇COOK公司的六連發(fā)靜脈套扎器在賁門口齒狀線上方2～3 cm處，采取由下而上多位點密集套扎的方法進行操作。

收集套扎前患者血鈉水平、白蛋白水平、凝血時間、總膽紅素、腹水和有無肝性腦病等指標(biāo)，將病例分為血清鈉正常組(135～155 mmol/L)、低鈉組(>125～<135 mmol/L)和重度低鈉組(≤125 mmol/L)3組；根據(jù)Child-Pugh分級分為A、B、C三組。

1.3 病例隨訪 所有病例至少隨訪3年，3年內(nèi)死亡者了解具體死亡原因，3年為目標(biāo)生存期，以36個月作為事件終點。如3年內(nèi)有再出血，則記錄出血事件與套扎之間的時間。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行分析，采用χ2檢驗，生存分析方法采用“Life Table”,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

56例患者共接受74次EVL治療，截至隨訪結(jié)束，死亡15例，41例生存。在死亡的15例患者中，10例死于上消化道出血，其余5例患者死于肝硬化的其他并發(fā)癥或其他原因。最短生存期為13 d，最長為36個月。

56例患者中，正常血鈉水平組 37例，低血鈉組12例，重度低鈉血癥7例，Child分級A級18例，B級26例，C級12例。

2.1 血鈉水平對患者生存的影響 正常血鈉組37例，其平均生存期(36.0±6.23)個月，低鈉血癥組 12例，其平均生存期(32.0±5.48)個月，重度低鈉血癥組7例，其平均生存期(11.4±3.27)個月，經(jīng)生存函數(shù)分析，低于其他兩組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1。

2.2 肝功能對患者生存的影響 肝功能Child分級A級的18例患者，平均生存期(36.0±9.86)個月，B級26例，平均生存期(35.2±7.90)個月，C級12例，平均生存期(30.1±10.67)個月，經(jīng)生存函數(shù)分析，C級組均低于其他兩組(P均<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖2。

圖1 肝硬化失代償期并出血患者血鈉水平與生存預(yù)后

圖2 肝功能Child分級與生存預(yù)后

2.3 肝硬化EVL前血清鈉水平及肝功能Child分級與術(shù)后并發(fā)上消化道出血死亡的關(guān)系 正常血鈉組37例患者，在隨訪的3年時間內(nèi)發(fā)生上消化道出血而死亡的患者有3例，低鈉血癥組出血死亡的有3例，而重度低鈉血癥組出血死亡的則為4例，經(jīng)檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 血鈉水平與EVL術(shù)后出血死亡的關(guān)系(例)

注：χ2=9.484,P=0.009

根據(jù)Child分級，A級組患者在隨訪的3年時間內(nèi)發(fā)生上消化道出血死亡的患者有2例，B級組出血死亡的3例，而C級組出血死亡的患者為5例，通過χ2檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 肝功能分級與EVL術(shù)后出血死亡的關(guān)系(例)

注：χ2=8.527,P=0.014

由以上的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可知，上消化道出血是肝硬化患者晚期死亡的主要原因，從Life Table表可以看出，在術(shù)后前15個月內(nèi)重度低鈉對再出血致死亡預(yù)測的可靠性優(yōu)于Child C級模型。

2.4 肝硬化EVL前血清鈉水平及肝功能Child分級與術(shù)后并發(fā)上消化道出血的關(guān)系 正常血鈉組37例患者，在隨訪的3年時間內(nèi)發(fā)生出血的有13例，低鈉血癥組出血的3例，而重度低鈉血癥的則為6例，通過χ2檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 血鈉水平與EVL術(shù)后再出血的關(guān)系(例)

注：χ2=8.148,P=0.017

A級組患者在隨訪的3年時間內(nèi)發(fā)生出血的患者有18例，B級組出血的26例，而C級患者則為12例，通過χ2檢驗差異三組間有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 肝功能分級與EVL術(shù)后再出血的關(guān)系(例)

注：χ2=7.293,P=0.026

3 討論

肝硬化失代償是慢性肝病發(fā)展的終末階段，晚期肝硬化患者死亡的主要原因,病死率高達20% ～ 30%[2]。目前針對食管靜脈曲張的治療方法中經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)發(fā)生肝性腦病較多,遠期療效不理想,外科手術(shù)無論是分流術(shù)或斷流術(shù),能否改善遠期生存率尚有較多的爭議,而食管靜脈曲張破裂出血的患者往往肝功能差,即使經(jīng)歷手術(shù)風(fēng)險也較大,近年來隨著內(nèi)鏡下治療的普及、推廣，食管靜脈曲張?zhí)自委煶蔀槭彻莒o脈曲張破裂出血或預(yù)防出血的首選治療[3]。但晚期肝硬化患者即使行EVL治療，術(shù)后仍有再出血或發(fā)生其他并發(fā)癥直至死亡的風(fēng)險，特別是C級及血鈉極低的患者，因此EVL術(shù)前通過各種無創(chuàng)指標(biāo)及肝臟模型判斷患者預(yù)后，不僅能指導(dǎo)后續(xù)治療，對預(yù)防再出血也很有意義[4-5]。

CTP評分可以較準(zhǔn)確地反映慢性肝病患者的肝臟儲備功能和預(yù)后。我們的研究發(fā)現(xiàn)C級的患者生存期明顯低于A,B級患者，此外A級患者3年內(nèi)的出血率33.3%低于C級75%的出血率。這說明肝硬化程度與凝血功能密切相關(guān)，肝功能分級越差，凝血障礙越明顯。肝臟是凝血因子合成的重要場所，并能合成和滅活纖維蛋白的溶解物與抗纖溶物質(zhì)，在凝血、抗凝系統(tǒng)保持動態(tài)平衡中起調(diào)節(jié)作用。CTP評分國內(nèi)應(yīng)用廣泛，特別是對基層醫(yī)生，通過簡單的方法預(yù)測肝硬化患者的生存期及患者套扎后的治療效果，雖然近期國內(nèi)外有文章認為CTP評分不及MELD模型精確[6]，但研究顯示在乙肝引起的肝硬化患者中，肝性腦病和低蛋白血癥是2項重要的預(yù)后指標(biāo)，乙肝引起的肝硬化患者CTP評分對患者的評估優(yōu)于MELD模型[7]。我國肝硬化患者中乙肝占據(jù)較大的比重，因此相對于MELD模型，CTP評分在預(yù)測患者生存和預(yù)后則更具優(yōu)勢。

從血鈉組的情況看，血清鈉正常組平均生存期(36.0±6.23)月優(yōu)于重度低鈉組的(11.4±3.27)月，正常組EVL術(shù)后的再出血率32.4%也顯著低于重度低鈉組的85.7%，與國內(nèi)的研究基本相似[8-9]，說明血清鈉是反映肝硬化患者預(yù)后較為準(zhǔn)確的指標(biāo)[10]。對于肝硬化患者低鈉血癥對腎功能是有損傷的，并導(dǎo)致高血漿腎素活性，高醛固酮，提高腎上腺素的活性[11]。血鈉與腹水及肝腎綜合征相關(guān)，這二者不僅是肝硬化晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，更是患者生存期的重要預(yù)測因素，研究顯示大約有一半的患者在2年內(nèi)會死于腹水。因此對于生存期而言加入血鈉指標(biāo)顯得更加完善[12]。

MELD模型本身忽略了電解質(zhì)紊亂對預(yù)后的影響，而肝硬化患者低鈉血癥較為常見，且低鈉血癥能較好反映終末期肝病患者死亡風(fēng)險性[13]，并且計算起來很不方便，臨床應(yīng)用困難。利用CTP評分結(jié)合血鈉情況基本可以預(yù)測肝硬化患者的生存情況，各個指標(biāo)均可通過無創(chuàng)方法獲得，因此值得推廣。

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