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        良性陣發(fā)性位置性眩暈患者前庭誘發(fā)肌源性電位的特點

        2014-06-27 12:04:24梁建民許珉許信達(dá)陳彥飛加我君孝
        關(guān)鍵詞:規(guī)管前庭波形

        胡 娟,張 青,梁建民,許珉,許信達(dá),陳彥飛,張 滟,加我君孝

        (1. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院、耳病研究所,陜西西安 710004; 2.日本東京醫(yī)療中心、感覺器官研究所,日本東京 152-8902)

        前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular-evoked myogenic potentials, VEMPs)是人類的前庭細(xì)胞接受強(qiáng)聲等刺激后,經(jīng)一定的反射通路,在收縮緊張的軀體淺表骨骼肌產(chǎn)生的一組電位變化。根據(jù)電極安放的部位不同(胸鎖乳突肌、眼下斜肌、咬肌等),采集的電信號可以分別命名[1-3]。VEMPs起源于外周前庭系統(tǒng),反映耳石器(橢圓囊及球囊)功能狀態(tài)。目前,研究較充分并在臨床應(yīng)用的是頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位(cervical VEMP, cVEMP)和眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位(ocular VEMP, oVEMP)。聯(lián)合應(yīng)用cVEMP和oVEMP測試,可以對受試者橢圓囊、球囊功能進(jìn)行全面、客觀的評價。

        良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)是臨床最常見的眩暈性疾病之一,該病的典型特點是頭位變化誘發(fā)眼震及眩暈發(fā)作。目前認(rèn)為,耳石器(橢圓囊或球囊)病變導(dǎo)致附著在耳石膜上的耳石顆粒脫落,漂浮在半規(guī)管內(nèi)或粘附于嵴帽,在體位變化時,隨內(nèi)淋巴液流動,刺激前庭毛細(xì)胞產(chǎn)生眩暈、眼震等臨床表現(xiàn)。顳骨病理研究和手術(shù)中觀察證實,BPPV患者的內(nèi)淋巴中存在類似于耳石顆粒的碳酸鈣結(jié)晶[4]。

        既然BPPV癥狀與耳石器病變有關(guān),那么作為目前唯一的耳石器功能客觀測試法,BPPV患者的VEMPs是否具有特異性表現(xiàn)?以往研究發(fā)現(xiàn),BPPV患者cVEMP可以出現(xiàn)引出率降低[5]、潛伏期延長[6]等異常,而有關(guān)BPPV患者oVEMP的研究報告還很少。本研究對67例BPPV患者及19例(38耳)年齡、性別與之匹配的健康人進(jìn)行cVEMP及oVEMP測試,分析對比VEMPs的引出率及各參數(shù)指標(biāo)。

        1 資料與方法

        1.1臨床資料病例組:選擇2011年11月至2012年11月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院門診診斷為BPPV的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)(參照美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會AAO-HNS2008年公布的BPPV臨床診治指南[7]):①病史:頭位變化誘發(fā)短暫眩暈發(fā)作;②Dix-Hallpike Test用以診斷后或上半規(guī)管BPPV;③Roll Test用以診斷外半規(guī)管BPPV;④排除引起頭暈、不穩(wěn)感、平衡障礙等癥狀的其他疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):①多個半規(guī)管受累的混合型BPPV,由于不能確切進(jìn)行病變側(cè)別的分析,本研究不予納入;②有顱腦外傷、頭面部手術(shù)、牙科治療等誘發(fā)因素者;③伴有聽力下降者,突聾合并BPPV者,對檢測結(jié)果可能造成一定影響;④伴有Ménière病、上半規(guī)管裂綜合征、前庭神經(jīng)炎等前庭功能障礙的其他疾病。共67例入選,其中男25例,女42例,男女之比為1∶1.68,年齡24~90歲,平均(53.9±14.1)歲,中位數(shù)53歲。其中后半規(guī)管BPPV 54例[左后26例(39%),右后28例(42%)],水平半規(guī)管13例[左水平6例(9%),右水平7例(10%)]。

        對照組:選擇無耳病史、無眩暈病史的健康人19人(38耳),經(jīng)耳鏡、純音測聽、聲導(dǎo)抗測聽等??茩z查確定為聽力正?;蛘呓咏U?。男性8例,女性11例,年齡22~83歲,平均(51.1±15.1)歲,中位數(shù)52歲。病例組與對照組間年齡及性別經(jīng)均衡性檢測,二者均具有可比性(P>0.05)。在結(jié)果描述及分析階段,分為病例組患側(cè)、病例組健側(cè)、對照組共3組分別進(jìn)行。本研究通過西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),所有入選者均簽署知情同意書。

        1.2oVEMP和cVEMP的測試采用丹麥耳聽美全功能聽覺誘發(fā)電位分析儀(ICS ChartrEP型)完成。oVEMP和cVEMP均采用500 Hz短純音為刺激音,插入式耳機(jī)給聲,上升/下降時間1 ms,峰時持續(xù)時間2 ms,刺激頻率每秒3次,累計疊加次數(shù)50次。oVEMP測試方法參見本文作者的前期報道[8],cVEMP測試參照SHEYKHOLESLAMI的檢測方法[9]。測試從100 dBnHL強(qiáng)度開始,引出典型oVEMP/cVEMP波形后,以5 dB逐次遞減,直至不能引出可識別的波形。

        1.3判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn):①典型波形為刺激后10 ms左右出現(xiàn)一頂點向上的負(fù)波標(biāo)記為N1波,N1波后連續(xù)出現(xiàn)一個頂點向下的正波標(biāo)記為P1波(oVEMP);刺激后17 ms左右出現(xiàn)一頂點向下的正波標(biāo)記為P1波,其后連續(xù)出現(xiàn)一個頂點向上的負(fù)波標(biāo)記為N1波(cVEMP);②出現(xiàn)典型波形,3次測試重復(fù)性良好為反應(yīng)存在;典型波形不能辨認(rèn),同一強(qiáng)度測試3次波形無重復(fù)性為反應(yīng)消失。

        波形參數(shù)觀察指標(biāo):①各組oVEMP/cVEMP引出率;②閾值:引出典型的VEMP波形的最小聲音刺激強(qiáng)度(dBnHL);③潛伏期(取100 dBnHL刺激強(qiáng)度的數(shù)值,下同):測試開始至N1、P1波頂點之間的持續(xù)時間(ms);④振幅:N1波頂點至P1波頂點之間的垂直距離(μV)。具體oVEMP/cVEMP判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)見圖1。

        圖1oVEMP(A)和cVEMP(B)的觀察指標(biāo)

        Fig.1 The observational parameters of oVEMP(A) and cVEMP(B)

        1.4統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析。組間引出率的比較采用卡方檢驗,觀察指標(biāo)的對比采用單因素方差分析,多個樣本均數(shù)的多重比較采用Dunnettt檢驗。顯著性水平α=0.05。

        2 結(jié) 果

        2.1oVEMP的測試結(jié)果病例組患側(cè)(n=67),oVEMP引出29例(43.3%),其閾值為(94.0±5.2)dBHL,N1波潛伏期為(10.2±0.9)ms,P1波潛伏期為(14.9±1.6)ms,振幅為(5.9±5.3)μV。病例組健側(cè)(n=67),oVEMP引出28例(41.8%),其閾值為(92.9±5.5)dBHL,N1波潛伏期為(10.4±1.0)ms,P1波潛伏期為(15.0±1.7)ms,振幅為(5.9±4.3)μV。對照組(n=38),oVEMP引出27例(71.1%),閾值為(93.5±4.8)dBHL,N1波潛伏期為(10.6±0.8)ms,P1波潛伏期為(15.1±1.4)ms,振幅為(4.0±2.1)μV。

        對oVEMP的引出率進(jìn)行卡方檢驗,結(jié)果顯示,病例組患側(cè)與對照組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.51,P=0.006);病例組健側(cè)與對照組的差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.32,P=0.004);病例組患側(cè)與健側(cè)比較,其引出率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.031,P=0.861)。

        對oVEMP的波形參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,單因素方差分析顯示,oVEMP的各項觀察指標(biāo):閾值(F=0.328,P=0.721)、N1波潛伏期(F=0.846,P=0.433)、P1波潛伏期(F=0.169,P=0.845)及振幅(F=1.909,P=0.155)在病例組患側(cè)、健側(cè)及對照組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。采用Dunnettt檢驗進(jìn)行多重比較,3組間觀察指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(統(tǒng)計量略)。

        oVEMP在病例組患側(cè)、病例組健側(cè)、對照組的引出率以及oVEMP波形參數(shù)指標(biāo)對比見表1。

        表1病例組患側(cè)、病例組健側(cè)、對照組oVEMP引出率以及波形參數(shù)指標(biāo)的比較

        Tab.1 The response rates and parameters of oVEMP in the affected ears, contralateral ears and control group

        組 別引出數(shù)[n(%)]閾值(dBHL)N1潛伏期(ms)P1潛伏期(ms)振幅(μV )病例組患側(cè)(n=67)29(43.3)*94.0±5.210.2±0.914.9±1.65.9±5.3病例組健側(cè)(n=67)28(41.8)△92.9±5.510.4±1.015.0±1.75.9±4.3對照組(n=38)27(71.1)93.5±4.810.6±0.815.1±1.44.0±2.1

        與對照組比較,2=7.51,*P=0.006,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;與對照組比較,2=8.32,△P=0.004,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2.2cVEMP的測試結(jié)果病例組患側(cè)(n=67),cVEMP引出42例(62.7%),其閾值為(93.3±5.5)dBHL,N1波潛伏期為(24.3±2.0)ms,P1波潛伏期為(16.9±1.9)ms,振幅為(154.8±103.9)μV。病例組健側(cè)(n=67),cVEMP引出41例(61.2%),其閾值為(91.5±5.9)dBHL,N1波潛伏期為(24.3±2.3)ms,P1波潛伏期為(16.4±2.1)ms,振幅為(180.2±122.8)μV。對照組(n=38),cVEMP引出32例(84.2%),閾值為(92.5±6.2)dBHL,N1波潛伏期為(24.0±1.4)ms,P1波潛伏期為(16.6±1.6)ms,振幅為(180.2±134.4)μV。

        對cVEMP的引出率進(jìn)行卡方檢驗,結(jié)果顯示,病例組患側(cè)與對照組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.399,P=0.026);病例組健側(cè)與對照組的差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.063,P=0.016);病例組患側(cè)與健側(cè)比較,其引出率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.032,P=1)。

        對cVEMP的波形參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,單因素方差分析顯示,cVEMP各項觀察指標(biāo):閾值(F=1.059,P=0.350)、N1波潛伏期(F=0.245,P=0.783)、P1波潛伏期(F=0.861,P=0.426)及振幅(F=0.601,P=0.55)在病例組患側(cè)、健側(cè)及對照組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。采用Dunnettt檢驗進(jìn)行多重比較,3組間觀察指標(biāo)的差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(統(tǒng)計量略)。

        cVEMP在病例組患側(cè)、病例組健側(cè)、對照組的引出率和cVEMP波形參數(shù)指標(biāo)對比情況見表2。

        2.3oVEMP和cVEMP引出率的比較病例組患側(cè)(n=67),oVEMP引出29例,引出率為43.3%;cVEMP引出42例,引出率為62.7%。病例組健側(cè)(n=67),oVEMP引出28例,引出率為41.8%;cVEMP引出41例,引出率為61.2%。對照組(n=38),oVEMP引出27例,引出率為71.1%;cVEMP引出32例,引出率為84.2%。對不同組oVEMP和cVEMP的引出率進(jìn)行卡方檢驗,發(fā)現(xiàn)病例組患側(cè)兩引出率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.06,P=0.024),病例組健側(cè)兩引出率的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.05,P=0.025),而對照組兩引出率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.89,P=0.169)。

        表2病例組患側(cè)、病例組健側(cè)、對照組cVEMP引出率以及波形參數(shù)指標(biāo)對比

        Tab.2 The response rates and parameters of cVEMP in theaffected ears, the contralateral ears and control group

        組 別總引出數(shù)[n(%)]閾值(dBHL)N1潛伏期(ms)P1潛伏期(ms)振幅(μV)病例組患側(cè)(n=67)42(62.7%)*93.3±5.524.3±2.016.9±1.9154.8±103.9病例組健側(cè)(n=67)41(61.2%)△91.5±5.924.3±2.316.4±2.1180.2±122.8對照組(n=38)32(84.2%)92.5±6.224.0±1.416.6±1.6180.2±134.4

        與對照組比較,χ2=5.399,*P=0.026,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;與對照組比較,χ2=6.063,△P=0.016,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        3 討 論

        BPPV是耳科臨床最常見的外周前庭系統(tǒng)疾病之一,也是導(dǎo)致成人眩暈最常見的疾病。根據(jù)美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會2008年的報道,BPPV在美國的發(fā)病率為2.4%[7],日本早年報道的發(fā)病率為0.01%[10],我國尚無人群發(fā)病率統(tǒng)計資料。發(fā)病的高峰年齡為40~60歲,女性多于男性,男女比例為1∶1.5~2.2[11]。本研究中病例組的年齡構(gòu)成及性別比與其他學(xué)者的報告接近。BPPV可以累及任何一個或多個半規(guī)管,其中后半規(guī)管最常見,水平半規(guī)管次之,上半規(guī)管罕見,累及單側(cè)或雙側(cè)多個半規(guī)管的混合型BPPV也見于臨床。由于右側(cè)臥位較多,右側(cè)半規(guī)管受累較左側(cè)為多。為避免多管病變帶來的混雜因素,本研究將混合型BPPV排除在外。在納入的患者中,受累半規(guī)管的構(gòu)成比、側(cè)別與以往報道基本一致。

        VEMP是一個大家族,初期研究主要針對cVEMP進(jìn)行,cVEMP來源于球囊,反映同側(cè)前庭下成分(球囊及前庭下神經(jīng))功能狀態(tài)[12],已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于BPPV及前庭神經(jīng)炎、內(nèi)淋巴積水等外周前庭疾病的診斷和研究中。oVEMP研究起步較晚,它來源于橢圓囊,反映同側(cè)前庭上成分(橢圓囊和前庭上神經(jīng))功能狀態(tài)[13]。聯(lián)合cVEMP和oVEMP測試,可以對受試者的耳石器功能進(jìn)行全面、客觀的評判,將在未來前庭疾病研究中發(fā)揮越來越重要的作用[14]。

        在VEMPs引出率方面,本研究結(jié)果顯示,無論oVEMP或cVEMP,病例組(無論患側(cè)或健側(cè))的引出率顯著低于對照組,這與其他學(xué)者的報告一致[5]。說明oVEMP和cVEMP試驗適用于BPPV患者的臨床檢測。同時發(fā)現(xiàn),無論oVEMP或cVEMP,病例組患側(cè)與健側(cè)之間,引出率并無差異,單耳患病的BPPV患者,對側(cè)耳VEMPs引出率也下降。提示雖然單耳患病,但患者的前庭上下成分受累卻是雙耳同時出現(xiàn)的。因此,我們假設(shè):原發(fā)性BPPV發(fā)病過程中,在耳石脫落進(jìn)入半規(guī)管引起眩暈等臨床癥狀之前,耳石膜先行出現(xiàn)雙側(cè)退行性變,在此基礎(chǔ)上任何一側(cè)出現(xiàn)耳石脫落,就可以引起癥狀。

        將oVEMP和cVEMP的引出率進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)病例組不論健側(cè)或患側(cè),oVEMP的引出率均比同組cVEMP引出率低(P<0.05);而對照組中,oVEMP和cVEMP引出率無統(tǒng)計學(xué)差異。提示與cVEMP相比,oVEMP檢測對BPPV患者的前庭通路異??赡芨用舾?。BPPV患者的耳石器病變更易累及橢圓囊及前庭上成分傳導(dǎo)通路。這可能與以下原因有關(guān):解剖上,橢圓囊向后與3個膜半規(guī)管的5個開口直接相通,向前與球囊、前庭水管相連接;球囊前下端與蝸管相連,后部接橢圓囊管和內(nèi)淋巴管,并未直接與3個半規(guī)管相連通。這是否表明進(jìn)入半規(guī)管內(nèi)的耳石顆粒來自于橢圓囊囊斑的可能性更大,橢圓囊機(jī)能減退與BPPV發(fā)病可能更加相關(guān)。另一方面,這是否說明橢圓囊的機(jī)能退化比球囊的退化更早出現(xiàn)。倘若如此,也就不難理解BPPV患者更容易出現(xiàn)oVEMP低引出率的結(jié)果。

        在閾值、N1波潛伏期、P1波潛伏期、振幅等觀察指標(biāo)方面,在病例組,只要能引出波形,無論oVEMP或cVEMP,其健側(cè)、患側(cè)觀察指標(biāo)與對照組3組間對比均無統(tǒng)計學(xué)差異,經(jīng)過多重比較亦無統(tǒng)計學(xué)差異(表1、表2)。表明BPPV患者耳石器功能異常引發(fā)的VEMPs異常,主要表現(xiàn)為引出率下降,而非波形(參數(shù))的變化。提示BPPV患者的VEMPs異常呈現(xiàn)出一定的“全或無”的特點,即要么不能引出VEMPs波形,要么引出的VEMPs波形基本正常。這一結(jié)果與多數(shù)研究一致[5,15-16]。但也有報告指出,BPPV患者的VEMPs改變,還可出現(xiàn)潛伏期延長、振幅降低等異常[6,17-20]。有關(guān)本文對波形參數(shù)的判斷,還有待于今后大樣本資料分析進(jìn)一步闡明。

        綜上所述,BPPV患者VEMPs具有以下特征:①單側(cè)原發(fā)性BPPV患者,雙側(cè)oVEMP和cVEMP引出率降低,提示雙側(cè)耳石器功能減退;②oVEMP引出率的降低更為明顯,也許更加適宜作為BPPV檢測試驗;③可以引出VEMPs波形的BPPV患者,無論oVEMP還是cVEMP,其觀察參數(shù)指標(biāo)基本正常,具有一定的“全或無”的特征。

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