魏 華 潘 攀 湯穩(wěn)權(quán) 鄒 濤

產(chǎn)后精神障礙包括產(chǎn)后心緒不良、產(chǎn)后抑郁癥及產(chǎn)后精神病三種類(lèi)型，分娩后一周產(chǎn)婦以產(chǎn)后心緒不良為主要表現(xiàn)，癥狀不能緩解則可能發(fā)展為產(chǎn)后抑郁癥和產(chǎn)后精神病，產(chǎn)后心緒不良受生理、心理多種因素的影響，與分娩所引起的身、心應(yīng)激具有密切關(guān)系[1]，如產(chǎn)婦年齡偏大，生育危險(xiǎn)更大，自身免疫力下降，增加妊娠并發(fā)癥的發(fā)生可能，母乳不足、社會(huì)閱歷更多考慮問(wèn)題復(fù)雜，可能帶來(lái)的心理壓力，這些都成為了產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)因素。述情障礙指?jìng)€(gè)體對(duì)情緒辨認(rèn)、加工、調(diào)節(jié)障礙，具有受情境因素影響，同時(shí)具有相對(duì)穩(wěn)定性的心理特質(zhì)，主要表現(xiàn)為情感描述、認(rèn)識(shí)和區(qū)別情感能力降低，缺乏表述態(tài)度、感受、愿望、意念的能力，述情障礙是抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，與產(chǎn)后抑郁呈正相關(guān)[2-3]，述情障礙可能是產(chǎn)后抑郁的一種狀態(tài)反應(yīng)。關(guān)于社會(huì)支持與產(chǎn)后抑郁的關(guān)系研究曾顯示，社會(huì)支持能夠緩解產(chǎn)后抑郁[4]。領(lǐng)悟社會(huì)支持是相對(duì)于實(shí)際社會(huì)支持而言，指?jìng)€(gè)體對(duì)社會(huì)支持的期望和評(píng)價(jià), 是對(duì)可能獲得社會(huì)支持的信念，領(lǐng)悟社會(huì)支持與實(shí)際社會(huì)支持是兩種不同的心理結(jié)構(gòu)，領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)于維持心理健康更有意義；領(lǐng)悟社會(huì)支持既具有相對(duì)穩(wěn)定性又受情境因素的影響[5]。

目前，產(chǎn)后抑郁與領(lǐng)悟社會(huì)支持、述情障礙關(guān)系的研究國(guó)內(nèi)未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究假設(shè)：第一，領(lǐng)悟能力、述情障礙均受情境因素的影響，分娩后在應(yīng)激狀態(tài)，產(chǎn)婦對(duì)社會(huì)支持的領(lǐng)悟能力、述情障礙可能區(qū)別于常態(tài)下；第二，產(chǎn)后述情障礙與領(lǐng)悟社會(huì)支持的變化可能影響其與產(chǎn)后抑郁的關(guān)系。第三，產(chǎn)婦對(duì)于社會(huì)支持的領(lǐng)悟能力可能區(qū)別于實(shí)際社會(huì)支持，對(duì)產(chǎn)后抑郁具有調(diào)節(jié)效應(yīng)。本研究擬通過(guò)孕婦分娩后追蹤調(diào)查，探討述情障礙、領(lǐng)悟社會(huì)支持、產(chǎn)后抑郁之間的關(guān)系，為產(chǎn)后抑郁的干預(yù)和預(yù)防提供理論指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣方法，抽取安陽(yáng)市人民醫(yī)院就診的孕后期(孕期≥28周)女性525人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，追蹤至分娩后一周進(jìn)行復(fù)測(cè)。調(diào)查對(duì)象年齡19～46歲，平均年齡(27.56±4.53)歲，均排除嚴(yán)重軀體疾病和精神病史。

1.2 測(cè)量工具

1.2.1 愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS)[6]該量表由Cox等編制，主要為了評(píng)價(jià)當(dāng)前的抑郁癥狀(一周內(nèi))，量表為自評(píng)量表，共包括l0個(gè)條目，每個(gè)條目按4級(jí)評(píng)分(0～3分)，總分0～30分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越重。中文版內(nèi)容效度比為0.93。α系數(shù)法為0.76。

1.2.2 孕產(chǎn)婦社會(huì)支持量表(Maternity Social Support Scale，MSSS)[7]該量表由Webster編制，共6個(gè)條目，每個(gè)條目按5級(jí)評(píng)分(1～5分)，分?jǐn)?shù)越高表示社會(huì)支持的主觀(guān)感受性越高。在本組研究中，該量表的α為0.75，重測(cè)信度為0.71。

1.2.3 多倫多述情障礙量表(Toronto Alexithymia Scale，TAS-20)[8]評(píng)定述情障礙程度。共包括20個(gè)條目，分為3個(gè)分量表：情感識(shí)別障礙(DIF)、情感描述障礙(DDF)、外向性思維(EOT)。每個(gè)條目從1分“很不同意”～5分“很同意”計(jì)分，總分在20～100分之間，分?jǐn)?shù)越高述情障礙程度越重。在本組研究中，分量表的α為0.70、0.71、0.74，總量表的α為0.77。

1.3 測(cè)量程序 采用問(wèn)卷調(diào)查的方法，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)調(diào)查人員進(jìn)行測(cè)試。測(cè)試前向測(cè)試對(duì)象說(shuō)明測(cè)試目的和量表填寫(xiě)方法，并征得測(cè)試對(duì)象知情同意。測(cè)試完畢，測(cè)試人員審核無(wú)缺漏項(xiàng)收回問(wèn)卷。施測(cè)分為兩個(gè)階段。孕后期為第一階段，讓孕婦填寫(xiě)TAS-20、MSSS、EPDS問(wèn)卷。第二階段施測(cè)在分娩后一周，要求被試再次分別填寫(xiě)TAS-20、MSSS、EPDS問(wèn)卷。發(fā)放問(wèn)卷525份，剔除不完整問(wèn)卷10份，回收有效答卷515份，有效率98.10%。

2 結(jié) 果

2.1 分娩前、后EPDS、TAS-20、MSSS評(píng)分比較 分娩后產(chǎn)婦DIF得分低于分娩前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 分娩前、后EPDS、TAS-20、MSSS評(píng)分比較分)

2.2 相關(guān)分析 產(chǎn)后EPDS得分與MSSS得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.39)，與DIF、DDF和EOT得分呈正相關(guān)(r=0.37、0.34、0.16)；MSSS得分與DIF、DDF和EOT得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.21、-0.29、-0.21，P均<0.05)。

2.3 回歸分析 考慮述情障礙各因子與產(chǎn)后抑郁、領(lǐng)悟社會(huì)支持的關(guān)系可能存在不同的理論假設(shè)[9]，以EPDS得分為因變量，TAS-20各因子及MSSS得分為自變量進(jìn)行逐步多元回歸分析，MSSS和DIF進(jìn)入回歸方程，對(duì)EPDS的預(yù)測(cè)的變異量是24.0%(F=81.064，P<0.01)?？紤]領(lǐng)悟社會(huì)支持在述情障礙各因子與產(chǎn)后抑郁之間可能呈中介效應(yīng)的理論假設(shè)[10]，以MSSS得分為因變量，TAS-20各因子得分為自變量進(jìn)行逐步多元回歸分析，DDF和EOT進(jìn)入回歸方程，對(duì)MSSS的預(yù)測(cè)的變異量是10.6%(F=30.331，P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)后EPDS、TAS-20、MSSS評(píng)分的逐步多元回歸分析

2.4 產(chǎn)后MSSS、TAS-20與EPDS評(píng)分的路徑分析 考慮領(lǐng)悟社會(huì)支持在述情障礙各因子與產(chǎn)后抑郁之間可能具有中介效應(yīng)的理論假設(shè)，述情障礙可能直接作用于調(diào)節(jié)抑郁水平，或通過(guò)降低影響領(lǐng)悟社會(huì)支持水平而增高產(chǎn)后抑郁水平[10-11]，并依據(jù)回歸分析結(jié)果建立路徑分析。將MSSS、DIF、DDF、EOT和EPDS得分納入方程因子，并進(jìn)行反復(fù)擬合檢驗(yàn)，依據(jù)修正指標(biāo)對(duì)模型進(jìn)行修正，刪除不顯著路徑。結(jié)果：χ2/df=0.909、P=0.436、RMSEA=0.009、NFI=0.995、RFI=0.983、IFI=0.991、TLI=0.971、CFI=0.989，模型擬合良好。DIF得分對(duì)EPDS得分的直接效應(yīng)β=0.30；DDF得分對(duì)EPDS得分的間接效應(yīng)β=0.08；EOT得分對(duì)EPDS得分的間接效應(yīng)β=0.05；MSSS得分對(duì)EPDS得分的直接效應(yīng)β=-0.33。見(jiàn)圖1。

圖1 產(chǎn)后MSSS、TAS-20與EPDS評(píng)分的路徑分析

2.5 產(chǎn)后MSSS在TAS-20對(duì)EPDS評(píng)分的調(diào)節(jié)效應(yīng)分析 考慮領(lǐng)悟社會(huì)支持在述情障礙各因子與產(chǎn)后抑郁之間可能具有調(diào)節(jié)效應(yīng)的理論假設(shè)：即領(lǐng)悟社會(huì)支持可能降低述情障礙對(duì)于產(chǎn)后抑郁的影響程度，利用回歸方程進(jìn)行調(diào)節(jié)效應(yīng)分析[11-12]。采用分層回歸分析檢驗(yàn)領(lǐng)悟社會(huì)支持在述情障礙對(duì)產(chǎn)后抑郁影響過(guò)程的調(diào)節(jié)效應(yīng)。①M(fèi)SSS、DDF和EOT得分中心化處理；生成“DDF得分×MSSS得分”、“EOT得分×MSSS得分”作為交互作用項(xiàng)。②以EPDS得分為因變量進(jìn)行分層回歸分析，在第一步引入主效應(yīng)項(xiàng)MSSS、DDF、EOT中心化后得分，第二步引入交互作用項(xiàng)，新增加的解釋量3%，P<0.01；Beta=-0.029、0.059，t=-2.328、-1.415，P=0.489、0.158，調(diào)節(jié)效應(yīng)不成立。見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)后MSSS在TAS-20對(duì)EPDS評(píng)分的調(diào)節(jié)效應(yīng)分析

3 討 論

本組研究顯示，產(chǎn)婦情感識(shí)別障礙水平較分娩前下降，考慮可能與孕婦缺乏分娩知識(shí)有關(guān)。情感識(shí)別障礙主要發(fā)病機(jī)制是認(rèn)知理解和調(diào)節(jié)情緒方面存在缺陷，難以將主觀(guān)情緒體驗(yàn)和由情緒引起的軀體感覺(jué)區(qū)分開(kāi)來(lái)，并且與應(yīng)激水平關(guān)系密切[13]。產(chǎn)后應(yīng)激情境中，產(chǎn)婦夸大軀體和行為反應(yīng)，從而增加對(duì)疾病的易感性。分娩后，應(yīng)激源消失，情感識(shí)別障礙癥狀水平可能由此較產(chǎn)前下降，分娩應(yīng)激是否與情感識(shí)別障礙水平變化相關(guān)，仍需繼續(xù)縱向追蹤、證實(shí)。同時(shí)，在本組研究中，分娩前后的抑郁水平的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與之前的研究結(jié)果不一致[14]。考慮可能與本組研究采樣時(shí)間有關(guān)，產(chǎn)后一周以抑郁情緒為主要表現(xiàn)，抑郁程度較輕、不典型。

關(guān)于產(chǎn)后抑郁與述情障礙，本研究與已有相關(guān)研究結(jié)果相似，述情障礙是抑郁的獨(dú)立易感因素之一[15]。本組路徑分析結(jié)果顯示：情感識(shí)別障礙可直接影響產(chǎn)后抑郁，考慮：產(chǎn)婦身心處于應(yīng)激狀態(tài)，情感識(shí)別、加工能力可能較常態(tài)下有所降低，因此不能有效調(diào)節(jié)、控制、釋放與應(yīng)激相關(guān)的情緒，導(dǎo)致心理疾病易感性的增加[16]。述情障礙情緒機(jī)制障礙主要表現(xiàn)為情緒信息精細(xì)分類(lèi)方面不足：述情障礙也會(huì)體驗(yàn)到一定的感受，但這種感受較為粗糙的、簡(jiǎn)化，難以更精細(xì)化、深層化加工，而對(duì)于情緒體驗(yàn)生成和語(yǔ)言表達(dá)影響較小[17]。因此，由于產(chǎn)后應(yīng)激可能加重產(chǎn)婦情感識(shí)別障礙，由此影響到產(chǎn)后抑郁癥狀。

關(guān)于領(lǐng)悟社會(huì)支持的研究曾顯示，領(lǐng)悟社會(huì)支持能夠有效調(diào)節(jié)心理因子對(duì)抑郁的影響，即可減輕其他心理因素對(duì)于抑郁情緒的影響[18]，本組領(lǐng)悟社會(huì)支持在述情障礙對(duì)產(chǎn)后抑郁影響中的調(diào)節(jié)效應(yīng)不顯著，產(chǎn)后領(lǐng)悟社會(huì)支持不能夠有效緩解述情障礙對(duì)于產(chǎn)后抑郁的影響作用?？紤]：第一，述情障礙歸屬人格特質(zhì)，具有相對(duì)的穩(wěn)定的特點(diǎn)，是一種長(zhǎng)期存在的、穩(wěn)定的、超越文化背景的人格特質(zhì)[2,16]，雖然受情境因素的影響，但可能受領(lǐng)悟社會(huì)支持影響較小。第二，產(chǎn)婦心身處于應(yīng)激狀態(tài)，心理資源消耗較多[19]，影響心理復(fù)原力，對(duì)于社會(huì)支持的領(lǐng)悟能力可能較平時(shí)降低[20]。因此，表現(xiàn)出領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)產(chǎn)后抑郁調(diào)節(jié)效應(yīng)不成立的現(xiàn)象。

本組中介效應(yīng)分析顯示，領(lǐng)悟社會(huì)支持在述情障礙與產(chǎn)后抑郁之間呈不完全中介效應(yīng)，情感識(shí)別障礙可直接影響產(chǎn)后抑郁，情感描述障礙和外向性思維則通過(guò)降低產(chǎn)婦社會(huì)支持的領(lǐng)悟能力而影響產(chǎn)后抑郁。關(guān)于述情障礙與領(lǐng)悟社會(huì)支持關(guān)系的研究曾顯示，述情障礙的程度越高，其領(lǐng)悟社會(huì)支持能力越低[21]。考慮：首先，產(chǎn)婦不能夠有效識(shí)別、加工、表述情感，會(huì)消耗心理資源[19]，從而對(duì)降低社會(huì)支持領(lǐng)悟能力。其次，社會(huì)支持主要通過(guò)領(lǐng)悟社會(huì)支持調(diào)節(jié)產(chǎn)婦的抑郁情緒，并且，領(lǐng)悟社會(huì)支持受情境因素影響[22]。產(chǎn)后應(yīng)激狀態(tài)，受述情障礙影響，對(duì)社會(huì)支持領(lǐng)悟能力較低的產(chǎn)婦可能會(huì)對(duì)社會(huì)支持評(píng)價(jià)和信心下降，與家人、朋友分享內(nèi)心體驗(yàn)機(jī)會(huì)減少。由于領(lǐng)悟社會(huì)能力的降低，產(chǎn)婦對(duì)于實(shí)際社會(huì)支持的利用下降，使得社會(huì)支持在情緒中的調(diào)節(jié)作用降低，產(chǎn)后抑郁情感體驗(yàn)可能因此宣泄困難?？傊?，產(chǎn)婦述情障礙直接或間接通過(guò)降低產(chǎn)婦對(duì)社會(huì)支持的領(lǐng)悟能力而加重產(chǎn)后抑郁。

本研究研究對(duì)象采樣時(shí)間局限于孕后期、產(chǎn)后一周，抑郁程度較輕、不典型；同時(shí)，孕后期、產(chǎn)后一周孕產(chǎn)婦均處于高應(yīng)激狀態(tài)，這也可能是本組研究中分娩前后領(lǐng)悟社會(huì)支持等因子水平變化不顯著的原因之一。本組研究對(duì)產(chǎn)后抑郁與述情障礙、領(lǐng)悟社會(huì)支持之間關(guān)系進(jìn)行了初步探討。三者之間作用關(guān)系，仍需縱向追蹤研究分析。

[1] Deng AW,Xiong RB,Jiang TT,et al. Prevalence and risk factors of postpartum depression in a population-based sample of women in Tangxia Community,Guangzhou [J]. Asian Pac J Trop Med,2014,7(3):244-249.

[2] Taylor GJ, Bagby RM, Parker JD.The 20-Item Toronto Alexithymia Scale,IV. Reliability and factorial validity in different languages and cultures[J].J Psychosom Res,2003,55(3):277-283.

[3] Le Donne M, Settineri S, Benvenga S,et al. Early pospartum alexithymia and risk for depression: Relationship with serum thyrotropin, free thyroid hormones and thyroid autoantibodies[J].Psychoneuroendocrinology,2012,37(4):519-533.

[4] Evans M, Donelle L,Hume-Loveland L,et al.Social support and online postpartum depression discussion groups: A content analysis[J].Patient Edu Couns,2012,87(3):405-410.

[5] Oh HJ, Ozkaya E, LaRose R,et al. How does online social networking enhance life satisfaction? The relationships among online supportive interaction, affect, perceived social support, sense of community, and life satisfaction[J]. Comput Hum Behav,2014,30:69-78.

[6] 郭秀靜,王玉瓊,陳靜.愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表在成都地區(qū)產(chǎn)婦中應(yīng)用的效能研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(1):4-6.

[7] Webster J, Linnane JW, Dibley LM, et al. Measuring Social Support in Pregnancy: Can It Be Simple and Meaningful?[J].Birth,2000,27(2):97-101.

[8] 蟻金瑤,姚樹(shù)橋,朱熊兆.TAS-20中文版的信度、效度分析[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2003,17(11):763.

[9] 任玉明.醫(yī)學(xué)生述情障礙與心理健康及人格特征的關(guān)系研究[J].上海精神醫(yī)學(xué),2007,19(2):79-81.

[10] 吳雙雙.領(lǐng)悟社會(huì)支持、心理資本與大學(xué)生學(xué)業(yè)成就的關(guān)系[D].山東:山東師范大學(xué),2013.

[11] 溫忠麟,侯杰泰,張雷.調(diào)節(jié)效應(yīng)與中介效應(yīng)的比較和應(yīng)用[J].心理學(xué)報(bào),2005,37(2):268-274.

[12] 樓寶娜.共情疲勞的結(jié)構(gòu)及其發(fā)生機(jī)制[D].金華:浙江師范大學(xué),2012.

[13] Martin JB, Pihl RO.The stress-alexithymia hypothesis: theorectical and empirical considerations[J]. Psychother Psychosom,1985,43(4):169-176.

[14] Gaillard A,Le Strat Y,Mandelbrot L,et al.Predictors of postpartum depression: Prospective study of 264 women followed during pregnancy and postpartum[J]. Psychiatr Res, 2014,215(2):341-346.

[15] Flanagan TJ, White H, Carter BG,et al. Differential impairments in emotion face recognition in postpartum and nonpostpartum depressed women[J]. J Affect Disord,2011,128 (3):314-318.

[16] 張春雨,張進(jìn)輔,張靜秋,等.述情障礙成因的認(rèn)知及社會(huì)機(jī)制[J].心理科學(xué)進(jìn)展, 2011,19(3):398-409.

[17] 宮火良.高述情障礙者的情緒圖式特征[J].心理學(xué)報(bào),2008,40(12):1250-1257.

[18] 楊麗,翟瑞龍,朱曉坤,等.領(lǐng)悟社會(huì)支持在完美主義和抑郁間的中介效應(yīng)[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2011,20(5):441-443．

[19] Siu OL,Hui CH,Phillips DR,et al. A study of resiliency among Chinese health care workers: Capacity to cope with workplace stress[J].J Res Personality,2009,43(5):770-776.

[20] 徐浩嵐,戴艷,雷鳴.貧困大學(xué)生領(lǐng)悟社會(huì)支持與心理復(fù)原力的關(guān)系分析[J].中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生,2009,30(7):650.

[21] Karukivi M, Joukamaa M, Hautala L,et al.Does perceived social support and parental attitude relate to alexithymia? A study in Finnish late adolescents[J].Psychiatr Res,2011,187(1-2):254-260.

[22] 葉俊杰.領(lǐng)悟社會(huì)支持、實(shí)際社會(huì)支持與大學(xué)生抑郁[J].心理科學(xué),2006,29(5):1141- 1143.