潘 攀 魏 華 湯穩(wěn)權(quán) 王亞超 鄒 濤

產(chǎn)后抑郁癥是指孕婦產(chǎn)后6周內(nèi)第一次發(fā)病，以抑郁、悲傷、沮喪、哭泣、激動、煩躁、應(yīng)付能力差等為主要表現(xiàn)。發(fā)病率較高，危害性大，產(chǎn)后抑郁不僅嚴(yán)重危害產(chǎn)婦及嬰兒的健康，而且影響婚姻、家庭和社會。依戀指個體與其有特殊意義關(guān)系的人形成牢固情感聯(lián)結(jié)的心理傾向，是于童年形成、成年固化的穩(wěn)定認(rèn)知和行為模式，影響個體的人際交往[1]。成人依戀是對童年經(jīng)歷的回憶和當(dāng)前依戀的評價、是尋求和維持能提供安全感依戀對象情感聯(lián)結(jié)的一種傾向[2-3]。成人依戀包括：安全型、回避型和焦慮型三類，安全型：認(rèn)為自己和他人都值得愛和信任；回避型：否認(rèn)親密的需求或渴望親密但因焦慮而逃避親近；焦慮型：消極自我模型和積極他人模型，認(rèn)為自己不值得愛、沒有價值；回避型、焦慮型統(tǒng)稱為不安全依戀型，不安全依戀與抑郁關(guān)系密切[4]。

分娩后一周產(chǎn)婦以抑郁情緒為主要表現(xiàn)，若這種情緒長期存在且不能緩解，則可能發(fā)展成為產(chǎn)后抑郁癥、產(chǎn)后精神病[5]。述情障礙指個體對情緒辨認(rèn)、加工、調(diào)節(jié)障礙，主要表現(xiàn)為情感描述、認(rèn)識和區(qū)別情感能力降低，表述態(tài)度、感受、愿望、意念的能力障礙，述情障礙與產(chǎn)后抑郁關(guān)系密切[6]。關(guān)于述情障礙、依戀與抑郁關(guān)系的已有研究認(rèn)為：述情障礙在成人依戀與抑郁之間中呈中介效應(yīng)[7-8]；不安全依戀水平受到情境因素影響：應(yīng)激狀態(tài)下，個體不安全依戀水平增高，同時，不安全依戀也可增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)水平[9-10]。

我們假設(shè)：第一，安全依戀、述情障礙受情境因素影響，產(chǎn)婦分娩前、后身心處于應(yīng)激狀態(tài)，不安全依戀、述情障礙可能區(qū)別于常態(tài)；第二，不安全依戀與述情障礙與產(chǎn)后抑郁的關(guān)系可能由于分娩應(yīng)激而區(qū)別于常態(tài)。目前，國內(nèi)抑郁與不安全依戀、述情障礙之間關(guān)系研究局限于健康人群，應(yīng)激情境因素不顯著[8]，分娩前、后女性群體身、心均處于應(yīng)激狀態(tài)[11]，因此，擬通過對孕婦追蹤研究，初步探討應(yīng)激情境中，產(chǎn)后抑郁、述情障礙、不安全依戀之間的關(guān)系，并為產(chǎn)后抑郁心理干預(yù)、預(yù)防提供理論指導(dǎo)。

1 對象和方法

1.1 對象 采用隨機(jī)抽樣方法，抽取安陽市人民醫(yī)院就診的孕后期(孕期≥28周)女性525人進(jìn)行問卷調(diào)查，追蹤至分娩后一周。發(fā)放問卷525份，剔除不合格問卷10份，有效問卷515份，有效率98.10%。調(diào)查對象年齡19～46歲，平均年齡(27.56±4.53)歲，均排除嚴(yán)重軀體疾病和精神病。

1.2 工具

1.2.1 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS)[12]該量表由Cox等編制，主要為了評價當(dāng)前的抑郁癥狀(一周內(nèi))，量表為自評量表，共包括l0個條目，每個條目分4級評分(0～3分)，總分0～30分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越重。內(nèi)容效度比為0.93。α系數(shù)為0.76。

1.2.2 依戀方式問卷(Attachment Style Questionnaire, ASQ)[13]主要評定產(chǎn)婦的依戀類型，共40個條目，包括五個因子：自信(Confidence)、關(guān)系性多慮(Preoccupied with relationship)、親密性不適(Discomfort with closeness)、贊揚(yáng)的需要(Need for approval)以及關(guān)系次要化(Relationship as secondary)。關(guān)系性多慮和贊揚(yáng)需要相當(dāng)于焦慮/矛盾型依戀(Insecure-ambivalent)，親密性不適和關(guān)系次要化相當(dāng)于回避型依戀(Insecure-avoidant)，自信相當(dāng)于安全型依戀(Attachment -secure)。每個條目從1分“極不同意”～6分“極同意”計分，不安全依戀分量表的分值表示越高不安全依戀程度越重。分量表α系數(shù)在0.78～0.83之間，總量表α系數(shù)為0.73。本研究取焦慮/矛盾型依戀因子、回避型依戀因子評測產(chǎn)婦不安全依戀程度。

1.2.3 多倫多述情障礙量表(Toronto Alexithymia Scale，TAS-20)[14]評定產(chǎn)婦述情障礙程度。共20個條目，每個條目從1“很不同意”～5“很同意”計分，分?jǐn)?shù)越高則述情障礙程度越重。包括情感識別障礙(DIF)；情感描述障礙(DDF)；外向性思維(EOT) 3個分量表。分量表α系數(shù)為在0.78～0.84，總量表α系數(shù)為0.72。

1.3 測量程序 采用問卷調(diào)查方法，由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)調(diào)查人員進(jìn)行測試。測試前向測試對象說明測試目的和量表填寫方法，并征得測試對象知情同意。測試完畢，測試人員審核無缺漏項收回問卷。施測分為兩個階段。孕后期為第一階段，讓孕婦填寫TAS-20、ASQ、EPDS問卷。第二階段施測在分娩后一周，要求被試再次分別填寫TAS-20、ASQ、EPDS問卷。

1.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用率進(jìn)行描述；組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)分析；采用Pearson相關(guān)分析、多元逐步回歸分析探討不安全依戀、述情障礙與產(chǎn)后抑郁之間的關(guān)系。取雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 分娩前、后產(chǎn)婦EPDS、不安全依戀、TAS-20得分比較 分娩后產(chǎn)婦焦慮型依戀分值低于分娩前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 分娩前、后產(chǎn)婦EPDS、不安全依戀、TAS-20得分比較分)

2.2 產(chǎn)后EPDS、不安全依戀、TAS-20得分的相關(guān)分析 產(chǎn)后EPDS得分與TAS-20得分、焦慮型依戀得分、回避型依戀得分呈正相關(guān)(r=0.39、0.37、0.31)；TAS-20得分與焦慮型依戀得分、回避型依戀得分呈正相關(guān)(r=0.49、0.42，P均<0.01)。

2.3 多元回歸分析 考慮不安全依戀、述情障礙可能共同影響產(chǎn)后抑郁的理論假設(shè)建立回歸方程[7]。以產(chǎn)婦EPDS得分為因變量，TAS-20得分、焦慮型依戀得分、回避型依戀得分為自變量，進(jìn)行逐步多元回歸分析。結(jié)果：焦慮型依戀得分、TAS-20得分進(jìn)入回歸方程，對EPDS得分預(yù)測變異量為19.3%(F=62.38，P<0.01)?？紤]不安全依戀、述情障礙可能交互作用影響產(chǎn)后抑郁的理論假設(shè)，即不安全依戀、述情障礙互相作用，并且，因交互作用影響產(chǎn)后抑郁，利用回歸方程分析二者的交互效應(yīng)與產(chǎn)后抑郁的關(guān)系[15]：(1)生成不安全依戀得分×述情障礙得分的交互項(焦慮型依戀得分×TAS-20得分、回避型依戀得分×TAS-20得分)；(2)以產(chǎn)后EPDS得分為因變量，不安全依戀得分×TAS-20得分的交互項為自變量，進(jìn)行逐步多元回歸分析。結(jié)果：焦慮型依戀得分×TAS-20得分、回避型依戀得分×TAS-20得分進(jìn)入了回歸方程,對EPDS得分預(yù)測的變異量為19.9%(F=64.88，P<0.001)，交互效應(yīng)成立。見表2。

表2 產(chǎn)后EPDS、TAS-20、述情障礙的逐步多元回歸分析結(jié)果

3 討 論

本組研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后焦慮型依戀癥狀較分娩前減輕。該結(jié)果考慮與本次研究采樣時間有關(guān)。本組研究采樣在分娩前后，關(guān)于不安全依戀與應(yīng)激的已有研究顯示：不安全依戀與應(yīng)激水平、應(yīng)激源性質(zhì)關(guān)系密切[9]。第一，在應(yīng)激程度方面：分娩前后女性均處于較高水平應(yīng)激狀態(tài)[11]。第二，在應(yīng)激源種類方面：孕后期，孕婦因缺乏分娩知識、經(jīng)驗(yàn)可能使不安全依戀系統(tǒng)激活[16]，孕婦因恐懼、焦慮等情感體驗(yàn)，對親友的依戀呈病理性增高，表現(xiàn)出自我否定的消極認(rèn)知、交往模式。這種交往方式首先會增強(qiáng)個體對應(yīng)激的反應(yīng)，由于對孕婦自我否定的消極認(rèn)知，易增加其對應(yīng)激的警覺性，從而易把正常的生理、心理變化認(rèn)為是潛在的威脅；其次，自我否定的消極認(rèn)知會影響到產(chǎn)婦對于社會支持的利用，此時孕婦怕遭受拒絕會較少尋求社會支持[10]。產(chǎn)后，分娩所引起焦慮情緒的應(yīng)激源消失，產(chǎn)婦焦慮型依戀癥狀可能會暫時減輕。由于追蹤時間較短，分娩應(yīng)激是否與焦慮型依戀水平變化有關(guān)，并影響應(yīng)激反應(yīng)，仍需進(jìn)縱向追蹤、研究證實(shí)。

關(guān)于不安全依戀與抑郁的關(guān)系，本研究與已有研究結(jié)果相似[17]，相關(guān)分析、回歸分析顯示：焦慮型依戀與產(chǎn)后抑郁呈正相關(guān)關(guān)系，焦慮性依戀水平越高，產(chǎn)后抑郁情緒越嚴(yán)重?？紤]：第一，產(chǎn)婦均有希望被照顧的正常依戀心理傾向，不安全依戀型的產(chǎn)婦在產(chǎn)后可能由于不能有效調(diào)節(jié)照顧嬰兒與被他人照顧之間角色轉(zhuǎn)換的矛盾心理，從而產(chǎn)生情感沖突；產(chǎn)婦照顧嬰兒過程中被激起潛意識的依戀傾向，如不能容忍正常依戀情感反應(yīng)，有誘發(fā)產(chǎn)后抑郁的危險；第二，常態(tài)下，不安全依戀型的產(chǎn)婦潛意識回避他人對自己的照顧，從而表現(xiàn)出反依戀認(rèn)知、交往模式；分娩后，身心應(yīng)激超出其承受和應(yīng)對能力，產(chǎn)婦反依戀心理系統(tǒng)崩潰，焦慮型依戀傾向可能因此較常態(tài)下更顯著[18]。總之，焦慮型依戀的消極自我認(rèn)知、交往模式，可能增加產(chǎn)后抑郁的易感性。

關(guān)于不安全依戀與述情障礙、抑郁之間關(guān)系，已有研究結(jié)果顯示述情障礙在抑郁與不安全依戀之間呈中介效應(yīng)，不安全依戀會直接加重抑郁，或通過加重述情障礙間接加重抑郁[8]，本組回歸分析顯示：不安全依戀與述情障礙產(chǎn)生交互作用，從而影響產(chǎn)后抑郁。不安全依戀與述情障礙的關(guān)系，本研究與已有研究結(jié)果一致[19]，相關(guān)分析顯示：產(chǎn)婦不安全依戀與述情障礙呈正相關(guān)。首先，從焦慮型依戀與述情障礙交互作用影響產(chǎn)后抑郁的原因考慮：述情障礙形成與童年不安全依戀方式關(guān)系密切，分娩后，不安全依戀被激活，焦慮型依戀類型的產(chǎn)婦由于不自信、對他人不信任等體驗(yàn)而陷入矛盾，導(dǎo)致焦慮，增加產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)程度[9-10]，加重產(chǎn)婦情緒識別、加工障礙。其次，本組回歸分析結(jié)果顯示，回避型依戀與述情障礙交互作用對于產(chǎn)后抑郁影響有意義，原因考慮：產(chǎn)婦在幼年不良依戀關(guān)系中，由于缺乏情感學(xué)習(xí)和表達(dá)環(huán)境，成年后在人際交往過程中傾向于防御性回避態(tài)度[20]；分娩后，回避型依戀認(rèn)知、交往模式激活，產(chǎn)婦采取防御的態(tài)度回避與家人朋友溝通，這種情況可能也會加重述情障礙癥狀。最后，述情障礙也可加重產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)水平，間接影響不安全依戀[21]?？傊?，產(chǎn)后不安全依戀認(rèn)知、行為模式，直接或是與述情障礙相互作用間接加重產(chǎn)后抑郁。但是，回避型依戀究竟是通過加重述情障礙而間接影響產(chǎn)后抑郁，還是二者是交互作用影響產(chǎn)后抑郁，以及是否與分娩應(yīng)激有關(guān)系，仍需對產(chǎn)婦縱向追蹤研究，這也是我們今后的研究方向。

本研究對象采樣時間局限于分娩前、產(chǎn)后一周，第一，分娩前孕婦身、心已處于應(yīng)激狀態(tài)；第二，產(chǎn)后一周以心緒不良為主要表現(xiàn)，與產(chǎn)后抑郁癥臨床表現(xiàn)相較缺乏典型性。因此，本組研究分娩前后抑郁、述情障礙等癥狀變化不顯著，這與相關(guān)研究結(jié)果不一致[22]。分娩前后抑郁、述情障礙是否有顯著性變化，不安全依戀的變化是否與分娩應(yīng)激有關(guān)，仍需要縱向追蹤、證實(shí)。本研究對產(chǎn)后抑郁與不安全依戀、述情障礙之間關(guān)系進(jìn)行初步探討，三者之間的關(guān)系，是否因分娩而區(qū)別于常態(tài)，仍需縱向追蹤。

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