潘能榮 李 哲 黃自勇

難治性抑郁癥是指經(jīng)過兩種或兩種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁劑足量足療程治療無效或療效甚微的抑郁癥[1]，約占抑郁癥患者20%～30%[2]。因為抗抑郁藥物治療效果不佳，臨床上往往演變成長期多種藥物聯(lián)用，但效果往往也不甚理想。近年來大量研究發(fā)現(xiàn)MECT對難治性抑郁癥有較好的療效，但國內(nèi)外的相關(guān)研究大多是MECT同時合并藥物治療。本研究則是在停藥清洗一周期間給以MECT，一周后繼續(xù)使用原主要抗抑郁藥物治療，探討停藥清洗期單純MECT對難治性抑郁癥的療效及后續(xù)藥物治療反應(yīng)[3-4]。

1 對象和方法

1.1 對象 為蘇州廣濟(jì)醫(yī)院2013年3-11月的住院患者，均符合《中國精神障礙分類與診斷手冊(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third edition，CCMD-3)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～60歲；漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD-17)總評分≥18分、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)總評分≥14分；均經(jīng)過兩種或兩種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)抗抑郁藥足量足療程治療無效或療效甚微，近一年來多種藥物(≥2種)治療療效欠佳，均無嚴(yán)重軀體疾病，腦器質(zhì)性疾病，無酒精或其他物質(zhì)濫用，排除雙相障礙、精神分裂癥、妊娠及哺乳期婦女及嚴(yán)重軀體疾病者。共40例，其中男性18例，女性22例；平均年齡(39.35±14.21)歲；平均HAMD-17評分為(31.16±6.43)分、HAMA評分為(19.31±5.61)分。

1.2 方法

1.2.2 評定工具和方法 在治療前及治療 第1、2、4、6周末由2名副主任醫(yī)師用HAMD-17、 HAMA及副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)分別評定療效及不良反應(yīng)。以治療前后HAMD-17及HAMA減分評定療效，為了分別評定清洗期合并MECT的療效及后續(xù)的治療反應(yīng)，采用MECT治療第1周末與治療前及第2、4、6周末與第1周末進(jìn)行比較。HAMD≤7分為痊愈，HAMD-17減分率≥50%為顯效，25%～50%為進(jìn)步，<25%為無效，痊愈加顯效為有效。判斷HAMA減分率的標(biāo)準(zhǔn)同上。

1.2.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，治療前后HAMD-17、HAMA評分比較采用配對t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 6周末療效 痊愈14例，顯效17例，進(jìn)步7例，無效2例。有效率77.5%。

2.2 治療前后HAMD-17、HAMA評分比較 治療第1周末(清洗期合并MECT后)HAMD-17、HAMA評分較治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。治療第4周末(即重新開始續(xù)用原抗抑郁藥后第3周)和第6周末HAMD-17、HAMA評分與第1周末比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見表1。

表1 治療前后HAMD-17、HAMA評分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.01；與第1周末比較，bP<0.05，cP<0.01。

2.3 不良反應(yīng) 多在MECT后出現(xiàn)，其中記憶障礙19例，肌肉酸痛6例，頭痛3例，嗜睡2例，譫妄1例，惡心2例，出汗3例，便秘2例。譫妄患者經(jīng)對癥處理即迅速緩解，記憶障礙持續(xù)時間相對較長，2～3周內(nèi)緩解，其他不良反應(yīng)均較輕，多在1周內(nèi)即緩解。

3 討 論

難治性抑郁癥的治療是精神科臨床治療工作中的一大難題，因其藥物治療療效不佳，臨床上往往演變成長期多種藥物聯(lián)用，但效果也不是很理想。對于嚴(yán)重抑郁癥以及難治性抑郁癥MECT仍是最佳選擇之一[5]。國內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)MECT對于難治性抑郁癥有較好的療效[3-4]，但MECT的療效往往是短暫的，因此MECT后仍需使用抗抑郁藥物方能維持療效。

本研究治療方案結(jié)果顯示：對難治性抑郁癥患者，停藥清洗1周并同期合并MECT，1周后續(xù)用先前抗抑郁藥的治療方案能夠取得滿意的療效。在停藥清洗期合并MECT能夠取得較快、較好的療效，且在此后繼續(xù)重新使用原用的抗抑郁藥能起到超過原來使用的效果，也就是說MECT后原有藥物的療效得到了提高。究其原因，可能與以下幾個方面有關(guān)：①MECT可提高5-HT遞質(zhì)功能和對5-HT激動劑的敏感性，使大腦皮質(zhì)5-HT2受體結(jié)合增加[6]。而長期多種藥物聯(lián)合使用對5-HT受體敏感性可能有影響，通過MECT治療在取得療效的同時因提高了5-HT遞質(zhì)的功能和5-HT激動劑的敏感性，從而使原來效果欠佳的抗抑郁藥物的療效得以提高。②有研究表明，只有縮短5-HT1A和5-HT1B自身受體的脫敏過程，間接或直接阻斷5-HT1A和5-HT1B自身受體或加快脫敏以阻斷突觸前膜5-HT再攝取，才能使抗抑郁藥物起效更快；而MECT可引起腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的改變，可使突觸前5-HT1A和5-HT1B受體敏感性下降，使之再攝取減少，從而增加突觸后5-HT的濃度，改善抑郁癥狀[7]。③也有學(xué)者提出抑郁癥可能與下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能亢進(jìn)有關(guān)，MECT可能引起視下丘腦下部的應(yīng)激反應(yīng)， 有效的降低有應(yīng)激引起的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，從而獲得療效。

本研究發(fā)現(xiàn)MECT過程中不良反應(yīng)較輕微，大部分經(jīng)對癥處理后緩解，記憶障礙較多，但多在2～3周內(nèi)恢復(fù)。國內(nèi)有研究提示MECT對記憶有影響，但是是暫時的，可逆的，多在2周內(nèi)恢復(fù)[8]。

[1] Little A. Treatment-resistant depression [J].Am Fam physician, 2009,80(2):167-172.

[2] 朱海兵,陳永明.抑郁癥的用藥選擇[J].國外醫(yī)學(xué):精神病學(xué)分冊,2002,29(4): 206.

[3] Watler W,Ariejan L,Paul GH,et al.Effect of antidepressant medication resistance on short-term response to electroconvulsive therapy[J].J clin Psychopharmacology,2004,24(4):400-403.

[4] 楊忠,祝敬溪,宋靜波.無抽搐電休克治療難治性抑郁癥的對照研究[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2010,10(5):486-487.

[5] 沈漁邨.精神病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:581.

[6] 江開達(dá).精神藥理學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:930.

[7] Wahlund B,von Rosen D.ECT of major depressed patients in relation to biological variables:a brie fovervie [J].Neuropsychopharmacology,2003,28(1):21.

[8] 宋志文,蔡理榮,李耀東,等.無抽搐電休克對抑郁癥的療效及記憶影響的研究[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2005,5(6):424-426.