劉順發(fā) 韋少俊 李 杰 黃善民 黃海燕

抑郁障礙是最常見的心境障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床表現(xiàn)，主要分為輕性抑郁癥、不伴精神病性癥狀的抑郁癥、伴精神病性癥狀的抑郁癥和復(fù)發(fā)性抑郁癥四種類型。臨床上將抑郁癥是否伴有幻覺、妄想、陽性思維形式障礙或木僵等精神病性癥狀分為不伴精神病性癥狀的抑郁癥或伴精神病性癥狀的抑郁癥。由于伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者精神障礙程度嚴(yán)重，在使用抗抑郁藥物治療的同時，可合并使用抗精神病藥物治療，近年來文獻(xiàn)報道使用非典型抗精神病藥物喹硫平、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑帕羅西汀治療抑郁癥取得了較好的效果[1]，另外，喹硫平聯(lián)合帕羅西汀治療難治性抑郁癥也取得了較好的效果[2]，但由抗抑郁藥物引發(fā)的躁狂發(fā)作在臨床上比較常見[3-4]。故本研究通過觀察非典型抗精神病藥物喹硫平合并心境穩(wěn)定劑碳酸鋰治療伴有精神病性癥狀的抑郁癥的療效和安全性以及是否有轉(zhuǎn)躁現(xiàn)象，并與喹硫平合并帕羅西汀治療伴有精神病性癥狀的抑郁癥進(jìn)行對照。

1 對象與方法

1.1 對象 為2010年-2011年廣西腦科醫(yī)院住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)[5]中伴精神病性癥狀抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③漢密爾頓抑郁量表17項版(Hamilton Depression Scale，HAMD-17)評分>18分；④治療前血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂及心電圖均正常；⑤1年內(nèi)無酒精或藥物依賴者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重自殺傾向者、有較嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病者；②哺乳期、妊娠期婦女；③入組前2周內(nèi)使用過單胺氧化酶抑制劑者、電抽搐治療者；④服用過喹硫平、碳酸鋰、帕羅西汀者。符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)共120例，患者及監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。按入院順序隨機分為研究組(喹硫平合并碳酸鋰組)和對照組(喹硫平合并帕羅西汀組)各60例。兩組均無脫落病例。研究組男性30例，女性30例，平均年齡(28.44±8.43)歲，平均受教育年限(8.47±6.74)年，平均發(fā)病年齡(23.41±5.77)歲，平均病程(3.77±4.63)年。對照組男性31例,女性29例，平均年齡(27.98±8.45)歲，平均受教育年限(8.74±6.47)年，平均發(fā)病年齡(23.24±5.53)歲，平均病程(3.98±4.26)年。兩組患者性別構(gòu)成、平均年齡、受教育年限、發(fā)病年齡、病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 正在接受抗精神病藥物治療的患者入組前停藥清洗1周，以排除藥物對療效的干擾。療程均為8周，均口服給藥。喹硫平起始劑量100mg/d，逐漸加至治療劑量600～750 mg/d，分兩次服用；碳酸鋰起始劑量500 mg/d，逐漸加至治療劑量1000～1500 mg/d，分兩次服用；帕羅西汀起始劑量20mg/d，逐漸加至治療劑量40～60mg/d，早上頓服。禁用其他抗精神病藥物，失眠者給予地西泮片睡前口服，心動過速者給予普萘洛爾片口服。兩組分別于治療前和治療第1、2、4、8周采用HAMD、陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale ,PANSS)評定療效，采用副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale,TESS)評定藥物不良反應(yīng)，于治療前及治療第2、4、8周分別檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂及心電圖，合用碳酸鋰者于治療后每2周檢查1次血清碳酸鋰濃度。療效評定由病房主治醫(yī)師以上人員評定，參加人員先進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)一致性檢驗，相關(guān)系數(shù)均>0.85。以HAMD減分率≥80%為痊愈，60%～79%為顯著進(jìn)步，30%～59%為進(jìn)步，<30%為無效。減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。

1.3 統(tǒng)計方法 使用SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 研究組痊愈18例(30%)，顯著進(jìn)步25例(41.7%)，進(jìn)步14例(23.3%)，無效3例(5%)，顯效率(痊愈+顯著進(jìn)步)為71.7%；對照組痊愈21例(35%)，顯著進(jìn)步26例(43.3%)，進(jìn)步11例(18.4%)，無效2例(3.3%)，顯效率(痊愈+顯著進(jìn)步)為78.3%。兩組顯效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.711，P>0.05)

2.2 HAMD評分比較 兩組在治療前、治療第1、2、4、8周評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。兩組HAMD評分自治療第1周開始，均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見表1。

表1 兩組HAMD評分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01。

2.3 PANSS評分比較 兩組在治療前、治療第1、2、4、8周PANSS總評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。研究組PANSS總評分自治療第1周開始較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)，對照組PANSS總分評分自治療第1周開始較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組PANSS評分比較分)

注：與治療前比較，cP<0.05，dP<0.01。

2.4 不良反應(yīng)比較 研究組惡心和胃不適5例，嗜睡5例，頭暈4例，口干3例，便秘2例，心電圖改變2例，肝功能損害1例，體重增加1例；對照組惡心和胃不適4例，嗜睡4例，頭暈3例，口干3例，便秘1例，心電圖改變3例，肝功能損害2例，心動過速2例，心動過緩1例。程度都較輕，均能耐受。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組病例8周末均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁病例。

3 討 論

喹硫平屬二苯西平類化合物，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中通過對5-HT2A受體的親和來影響5-HT能神經(jīng)傳遞，5-HT2A受體下調(diào)是抑郁癥狀減輕的關(guān)鍵，喹硫平對前額葉皮質(zhì)5-HT1A受體產(chǎn)生部分激動作用，通過拮抗5-HT2A異質(zhì)受體，前額葉皮質(zhì)多巴胺釋放增加，發(fā)揮抗抑郁作用。本研究初步探討喹硫平合并碳酸鋰治療伴精神病性癥狀抑郁癥的療效，前瞻性對照研究8周顯示其與喹硫平合并帕羅西汀的療效相當(dāng)，顯效率分別為71.7%和78.3%(P均>0.05)，與鞠紅珍等[6]使用利培酮并帕羅西汀治療伴有精神病性癥狀抑郁癥的顯效率82%基本相似。兩組病例經(jīng)過8周的觀察，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁病例，兩組HAMD和PANSS在治療第1、2、4、8周評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。兩組HAMD和PANSS減分均從第1周開始，說明兩組均從第1周開始顯效。治療第2、4、8周評分，與治療前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；提示碳酸鋰對喹硫平治療伴精神病性癥狀抑郁癥在本研究中有增效作用?？赡苁且驗樘妓徜囉绊?-HT攝取、合成、代謝和釋放，短期和長期治療可增高突觸體和腦組織色氨酸攝取和含量，因而對大腦5-HT功能有明顯加強作用。

喹硫平合并碳酸鋰組不良反應(yīng)以惡心和胃不適、頭暈、口干、便秘的發(fā)生率較多，頭暈、口干與藥物拮抗組胺H1等受體有關(guān)，多見于治療開始或增加劑量時，將每日劑量的大部分在睡前服用，可以避免或減輕白天出現(xiàn)的頭暈、口干等副作用；便秘與藥物抑制腸蠕動有關(guān)，一般多吃蔬菜、水果有助通便。兩組的不良反應(yīng)都較輕，均能耐受。提示喹硫平合并碳酸鋰安全性好。

有學(xué)者認(rèn)為，伴精神病性癥狀的抑郁癥治療效果較差，預(yù)后欠佳，部分患者轉(zhuǎn)歸為雙相障礙[4]，在抑郁發(fā)作的治療過程中，由抗抑郁藥誘發(fā)躁狂發(fā)作很常見，如何預(yù)防轉(zhuǎn)躁，是臨床醫(yī)生面臨的一個重大問題。本研究未發(fā)現(xiàn)患者有轉(zhuǎn)躁現(xiàn)象，可能是因為喹硫平和碳酸鋰均為心境穩(wěn)定劑，可以預(yù)防轉(zhuǎn)躁，值得臨床推廣。但因本研究樣本太小，觀察時間較短，有待進(jìn)一步觀察。

[1] 劉順發(fā),秦霞.喹硫平與帕羅西汀治療抑郁發(fā)作的對照研究[J].四川精神衛(wèi)生,2010,23(1):11-13.

[2] 王玲,高紅,殷志宏,等.帕羅西汀聯(lián)合喹硫平治療難治療性抑郁癥對照研究[J].臨床心身疾病雜志,2013,19(1):33-39.

[3] 金衛(wèi)東,陳炯,邢保平,等.抗抑郁藥物引發(fā)轉(zhuǎn)相的臨床流行病學(xué)調(diào)查(1)：轉(zhuǎn)相率及其在不同類型抑郁癥中的差異[J].藥物流行病學(xué)雜志,2005,14(4):217-219.

[4] 金衛(wèi)東,陳炯,王鶴秋,等.抗抑郁藥物引起雙相抑郁患者轉(zhuǎn)相的單因素研究及回歸分析[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2007,16(5):416-417.

[5] 范肖冬,汪向東,于欣,等譯.ICD-10精神與行為障礙分類[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:103.

[6] 鞠紅珍,遲翠玲,梁紅蕾.利培酮并帕羅西汀治療有精神病性癥狀抑郁癥的隨機對照研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2009,22(3):214-215.