顧云芬 趙惠英 孔凡貞 顧秀華 巢麗紅 沈梅芬

據(jù)統(tǒng)計，2/3的抑郁癥患者曾有自殺意念與行為，15%的抑郁癥患者最終自殺死亡[1]。近年來，隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變及精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，越來越多的患者及家屬選擇開放病區(qū)住院治療，如何保證抑郁癥患者住院期間的安全成為臨床護理工作面臨的一大難題。目前抑郁癥的自殺干預已經(jīng)受到廣泛重視，然而，自殺的有效預防及干預尚存在相當難度。為了探索住院抑郁癥患者防自殺的有效措施，本研究選取蘇州廣濟醫(yī)院三個開放病房有自殺意念的住院抑郁癥患者350例作為研究對象，探討小組工作模式在抑郁癥患者自殺預警管理中的臨床應用。

1 對象與方法

1.1 對象 于2013年4月-2014年3月，選取蘇州廣濟醫(yī)院三個開放病房有自殺意念的住院抑郁癥患者為研究對象，入組標準：符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)抑郁癥診斷標準[2]，年齡19～60歲，具有閱讀能力及應答能力，漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD-17)評分>17分，自殺意念自評量表(self-ratingideaofsuicidescale，SIOSS)評分>12分，排除器質(zhì)性抑郁、精神病性抑郁、精神活性物質(zhì)所致抑郁、心因性抑郁等，所有患者知情同意。符合入組標準共350例，采用隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組各175例，其中干預組男性65例，女性110例；平均年齡(37.6±14.7)歲；受教育程度高中及以上103例，初中50例，初中以下22例；對照組男性71例，女性104例；平均年齡(35.8±16.1)歲；受教育程度高中及以上102例，初中54例，初中以下19例；兩組患者在性別、年齡、病程及受教育程度方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預過程中對照組有6例脫落，男性2例，女性4例；干預組有2例脫落，男、女性各1例，其余患者均完成整個研究過程。

1.2 方法 干預組患者采用小組工作模式實施6周的自殺預警管理，對照組患者接受常規(guī)護理，兩組患者均接受抗抑郁藥物治療。自殺預警管理干預由研究者和開放病房醫(yī)護人員組織實施，入院時和干預6周末，分別用HAMD-17、SIOSS和簡明健康測量量表(The Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey Scale, SF-36)測評抑郁癥狀、自殺意念和生活質(zhì)量。

1.2.1 研究工具 ①一般情況問卷：收集患者的人口學資料，包括姓名、性別、年齡、受教育年限、經(jīng)濟情況、職業(yè)、婚姻狀況、生活自理能力、有無其他疾病和興趣愛好等。②HAMD-17：包括17個條目，按0～4級評分，總分越高，病情越重[3]。③SIOSS：由26個條目組成，包括絕望、樂觀、睡眠、掩飾4個因子，以絕望因子、樂觀因子和睡眠因子三者的總分≥12分作為篩選有自殺意念者的量表劃界點，掩飾因子≥4分為測量不可靠[4]。④SF-36：由美國波士頓健康研究所研制的普適性健康調(diào)查量表，包括36個問題、8個維度(生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和心理健康)，得分越高，生活質(zhì)量越好[5]。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 成立自殺預警管理小組 每個病房由護士長、3名臨床護理骨干和一名主治醫(yī)師組成自殺預警管理小組，對小組成員進行統(tǒng)一培訓，培訓內(nèi)容包括抑郁癥自殺干預、抑郁癥團體溫暖支持活動等項目。

1.2.2.2 實施自殺預警管理 ①抑郁癥自殺干預：由責任護士、護理骨干、護士長對患者實施三級評估。即每日由責任護士將患者病情匯報給護理骨干，由護理骨干進行二級評估，并與陪護家屬進行有效溝通，對家屬進行風險告知和安全教育，要求家屬24小時陪護；護理骨干匯報給護士長，護士長進行三級評估，并確定個性化的護理計劃。各級人員根據(jù)護理計劃具體落實各項護理措施，與陪護家屬一起做好病房安全管理，做好病房危險品管理，重點時段加強觀察巡視、嚴格交接班等。并且在護士站白板、患者一覽表、護理巡視單和交班本上作“防自殺”警示標記，患者使用“黑”色腕帶。由主治醫(yī)師和護士長一起與患者簽署不傷害自己協(xié)議。②抑郁癥團體溫暖支持活動[6]：由1名主治醫(yī)師和2名具有心理咨詢師資格的主管護師實施，每周二次，每次60分鐘。包括破冰活動、學習課堂、認知行為治療、發(fā)現(xiàn)自己的資源，配合自信心訓練、放松訓練、社會技能訓練、問題解決訓練等。以上活動均采用團體內(nèi)介紹、演示，團體成員角色扮演、分享討論、實際練習，日常家庭作業(yè)指導等方式開展。③每天由專職護士組織患者到康復活動室進行各項工娛療活動。

1.3 統(tǒng)計方法 應用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者HAMD、SIOSS、SF-36評分比較 6周末兩組患者HAMD、SIOSS、SF-36評分均較入院時差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，干預組與對照組比較差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者HAMD、SIOSS、SF-36評分比較分)

注：與干預前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01。

2.2 兩組患者自殺行為發(fā)生率比較 干預組發(fā)生自殺未遂5例(2.89%)，對照組19例(11.24%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.01，P<0.01)。干預組自殺死亡1例，對照組自殺死亡5例，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.68，P>0.05)。

3 討 論

近年來開放式管理已經(jīng)成為國內(nèi)精神科病房管理的發(fā)展趨勢，開放式管理對患者社會功能康復，縮短住院日、服藥依從性等方面有著積極作用，但同時也增加了安全隱患。而自殺是抑郁癥最嚴重的后果，因此及時評估和早期識別患者自殺風險是保證護理安全的關鍵環(huán)節(jié)[7-8]。本研究探討了小組工作模式對抑郁癥患者自殺預警管理的效果。結果顯示，6周末兩組患者HAMD、SIOSS評分較入院時低，SF-36評分較入院時高，干預組與對照組比較差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明小組工作模式能改善患者抑郁癥狀和消除自殺意念，提高生活質(zhì)量。干預組發(fā)生自殺行為較對照組少(P<0.01)，說明小組工作模式能有效預防和控制患者的自殺行為。這可能與小組工作模式為患者構建了一個良好的支持系統(tǒng)，使患者增強了治療信心，減輕了無助、無望感，消除了病恥感，獲得了自我控制和支配感，幫助患者提高應對壓力和處理日常事務的能力，從而提升了患者的自尊感，體現(xiàn)了患者的自我價值有關。

本研究僅觀察了抑郁癥患者住院期間而未觀察出院后的情況，遠期效果有待進一步研究。

[1] Fawcett J,Scheftiner W,Clark D,et al.Clinical predictors of suicide in-patients with major affective disorders:A controled prospective study [J].Am J Psychiatr ,1987,144(1):35-40.

[2] 中華醫(yī)學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準 [M].3版.濟南:山東科學技術出版社,2001:48-49.

[3] 汪向東,王希林,馬弘,等.心理衛(wèi)生評定量表手冊[J].中國心理衛(wèi)生雜志,1999,(增刊):123-125．

[4] 夏朝云.行為醫(yī)學量表手冊[M].北京:中華醫(yī)學電子音像出版社,2005:285-287.

[5] 張作記.行為醫(yī)學量表手冊[J].中國行為醫(yī)學科學,2001,(特刊):19-24.

[6] 顧云芬,孫紅娟,黃麗君,等.對精神分裂癥患者實施一年溫暖支持活動的效果分析[J].護士進修雜志,2011,26(12):1112-1114.

[7] 尹敏,李小麟.國內(nèi)外自殺評估的研究進展[J].華西醫(yī)學,2013,28(11):1803-1805．

[8] Wortzel HS,Matarazzo B,Homaifar B. A Model for Therapeutic Risk Management of the Suicidal Patient [J]. J Psychiatr Pract,2013,19(4):323-326.