梁宗錦，徐子海，周燕華

中國人民解放軍第三〇三醫(yī)院放療科， 廣西 南寧 530021

肺癌腦轉移瘤三維適形放療和立體定向放療療效的比較分析

梁宗錦，徐子海，周燕華

中國人民解放軍第三〇三醫(yī)院放療科， 廣西 南寧 530021

目的 分析和總結三維適形放療與立體定向放療在治療腦轉移瘤中的療效。方法 回顧性分析2009年11月～2011年11月于我院行全腦放療后行三維適形放療或立體定向放療的60例肺癌腦轉移患者的放療資料、隨訪資料及影像學資料，比較兩種放療方式的療效。結果 本組含1～2個腦轉移灶的患者共21例，12例行三維適形放療，9例行立體定向放療，兩組患者的中位生存期、有效率和1年生存率分別為12月、83.3%、58.3%和14月、88.9%、66.7%。腦轉移灶數(shù)≥3的患者共39例，17例行三維適形放療，22例行立體定向放療，兩組的中位生存期、有效率和1年生存率分別為7月、58.8%、41.2%和13月、81.8%、68.2%。在腦轉移灶數(shù)≥3的患者中，立體定向放療組的中位生存期、有效率和1年生存率都明顯優(yōu)于三維適形放療組（P＜0.05）。結論 對于多發(fā)性腦轉移瘤患者，立體定向放療較三維適形放療更有效。

腦轉移瘤；全腦放射治療；立體定向放療；三維適形放療

肺癌是我國目前最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢。肺癌患者預后不良的主要原因是局部復發(fā)或遠處轉移，其中腦轉移（Brain Metastases，BM）發(fā)生率達30%～50%[1]。全腦放射治療（Whole Brain Radiotherapy，WBRT）是腦轉移瘤的標準治療方法[2]，出于對腦組織損傷的擔心，在照射劑量方面有所保留。近年來，隨著放射治療技術的發(fā)展，立體定向放療技術（Stereotactic Radiotherapy，SRT）以其準確的定位，使得射線劑量區(qū)和靶區(qū)的立體形狀一致，提高了腫瘤的治療劑量，使腦轉移患者的局部控制率、生存率和生活質(zhì)量得到不斷提高。特別是對于腦轉移灶數(shù)≥3的患者，SRT取得了比三維適形放療（Three Dimensional Conformal Radiotherapy，3D-CRT）更好的療效。本文對60例患者行WBRT后行SRT或3D-CRT的臨床療效進行分析研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年11月～2011年11月于我院行WBRT后行SRT或3D-CRT的肺癌腦轉移瘤患者60例。其中男性44例，女性16例，年齡38～67歲，平均55歲；KPS均>60分。所有患者均經(jīng)病理診斷為腦轉移瘤，腦轉移灶數(shù)目為1～2的患者共21例，腦轉移灶數(shù)目≥3的患者共39例。病理診斷結果：肺鱗癌10例，肺腺癌11例，小細胞肺癌35例，大細胞肺癌4例。原發(fā)病灶情況（包括其他顱外病灶）：完全或部分緩解16例，穩(wěn)定27例，進展17例。51例患者有腦轉移癥狀，其中頭痛28例，肢體無力19例，頭暈13例，癲癇7例，視力改變6例，肢體麻木感3例。

1.2 分組

本研究具體分組為：① 將21例有1～2個腦轉移灶的患者分為2組，12例行三維適形放療，9例行立體定向放療，比較兩組間的放療療效；② 將39例腦轉移灶數(shù)目≥3的患者分為2組，17例行三維適形放療，22例行立體定向放療，比較兩組間的放療療效。

1.3 設備

行WBRT及3D-CRT的放療設備分別為西門子ONCOR直線加速器和Onentra Masten Plan3.3 Service計劃系統(tǒng)，行SRT的放療設備為深圳海博公司生產(chǎn)的SGS-1型超級伽瑪?shù)都捌渑涮椎腢nicorn 3D計劃系統(tǒng)。

1.4 治療方法

制作頭部固定面模后，行CT增強定位掃描，層厚3 mm，將掃描資料傳送至工作站行三維重建。參考腦增強MRI圖像或MRI/CT融合圖像，在定位增強CT圖像上勾畫大體腫瘤體積（Gross Tumor Volume，GTV）。計劃靶體積（Planning Target Volume，PTV）在GTV基礎上三維外放3 mm。規(guī)劃SRT放療計劃時，采用拉弧聚焦式非共面照射，依據(jù)轉移病灶的大小及數(shù)目，布置1～5個靶點，保證50%等劑量曲線包繞PTV。規(guī)劃3D-CRT放療計劃時，采用共面照射，依據(jù)轉移病灶的大小及數(shù)目，布置2～5個照射野，保證95%等劑量曲線包繞PTV。處方劑量根據(jù)患者的一般狀況、腫瘤部位、腫瘤最大徑和既往治療個體化給出，采用分次治療方式。所有患者先行WBRT兩野對穿照射，常規(guī)分割模式為2 Gy/次，5次/周，總劑量為30～40 Gy。WBRT加SRT組分割模式為2～5 Gy/次，每日或隔日照射，總劑量為15～25 Gy。WBRT加3D-CRT組分割模式為2 Gy/次，5次/周，總劑量為15～25 Gy，對含1～2個腦轉移灶的患者縮野加量；對腦轉移灶數(shù)≥3的患者，只對最大的腦轉移灶縮野加量。計劃設計示例圖，見圖1。所有病例放療期間視病情給予適當甘露醇脫水、靜脈滴入氫化潑尼松或地塞米松和營養(yǎng)支持治療。

圖1 兩種不同放療方式計劃規(guī)劃示例圖

1.5 評價標準

根據(jù)WHO標準，將治療效果分為完全緩解（Complete Remission，CR）、部分緩解（Partial Remission，PR）、病灶穩(wěn)定（Stabilization of Disease，SD）和疾病進展（Progression of Disease，PD）。CR指所有已知病灶消失，PR指腫瘤雙徑(最長直徑與最大垂直徑)的乘積之和減少50%及以上，PD為雙徑乘積之和增加25%及以上或出現(xiàn)新病灶，所有其他病灶變化歸為SD。本研究所涉及的有效率是指腦轉移病灶完全緩解及部分緩解（CR+PR）。

1.6 隨訪情況

首次復診時間為治療結束后2～3個月，以后每隔3個月復查1次直至1年，再后如病情穩(wěn)定可每半年復查1次。每次隨訪均行MRI增強掃描、胸部CT掃描、腹部B超檢查、體格檢查、血常規(guī)及生化常規(guī)檢查，有臨床癥狀者根據(jù)具體情況決定相關檢查。

1.7 統(tǒng)計方法

利用SPSS 17.0軟件，采用Kaplan-Meier法計算生存率和局部控制率，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

截至2013年6月31日，隨訪率100%，全組患者中位隨訪時間為13個月，所有病例均順利完成治療。其中，含1～2個腦轉移灶的患者共21例，12例行三維適形放療，9例行立體定向放療，有效病例數(shù)分別為10例、8例；1年后存活的病例數(shù)分別為7例、6例；兩組患者的中位生存期、有效率（CR＋PR）和1年生存率分別為12月、83.3%、58.3%和14月、88.9%、66.7%；兩種放療方式的療效不存在明顯差異。腦轉移灶數(shù)≥3的患者共39例，17例行三維適形放療，22例行立體定向放療，有效病例數(shù)分別10例、18例；1年后存活的病例數(shù)分別為7例、15例；兩組患者的中位生存期、有效率（CR＋PR）和1年生存率分別為7月、58.8%、41.2%和13月、81.8%、68.2%；兩種放療方式相比，立體定向放療的療效明顯優(yōu)于三維適形放療，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 3D-CRT與SRT的療效比較

3 討論

腦轉移瘤生長速度快，病情進展迅速，已成為惡性腫瘤患者死亡的主要原因之一，未經(jīng)治療者中位生存期僅為1～3個月。WBRT作為治療腦轉移瘤的方法，可使大多數(shù)患者癥狀改善，生存質(zhì)量有一定程度的提高，平均生存期可提高至3～6個月[2-3]。但腦組織對射線敏感，WBRT治療時一般只能給30～40 Gy，故WBRT后如何進一步縮野補量、提高局部轉移灶的控制率越來越受到重視。傳統(tǒng)的放射治療主要采用全腦放射治療后，對1～3個轉移灶的縮野加量，可改善部分患者癥狀，適當提高生存期，其治療有效率＞60%[4]。但當轉移灶較多或者位于重要的腦功能區(qū)域附近時，限制了3D-CRT劑量的提高，從而影響療效。SRT在腦轉移瘤治療中的應用已有30多年的歷史，不可否認SRT已成為腦轉移治療的主要組成部分。SRT為非共面、多角度、聚焦式照射，具有精確定位、精確計劃、精確治療等特點[5]，不僅可以對多處腫瘤同時進行集中放療、保護重要組織器官、減輕癥狀、提高局部腫瘤控制率，還可以縮短治療總療程，有利于活動不便的患者。腫瘤局部劑量的提高不僅減少了局部復發(fā)的機會，還延長了局部腫瘤控制時間。SGS-1型超級伽瑪?shù)吨委熛到y(tǒng)采用18顆伽瑪射線源扇形排列聚焦，弧形回旋式聚焦照射，使放射劑量精確地匯聚在同一焦點上，從而使焦點上的腫瘤組織的放射劑量大大高于周圍正常組織而被殺滅，周圍的正常組織因劑量相對較低而受到保護。本報道顯示W(wǎng)BRT后行SRT的局部控制率均＞80%，中位生存期≥13個月，結果與Motta等[6]的研究結果相近。

有研究顯示，SRT技術與3D-CRT技術相比，可更好地保護正常組織，提高腫瘤區(qū)域劑量[7]，尤其是對于多發(fā)腦轉移，SRT更能顯示其精確定位、精確計劃、精確治療的特點。本研究顯示，當腦轉移灶為1～2個時，SRT與3D-CRT療效相近，但當病灶數(shù)目≥3時，SRT的優(yōu)勢明顯大于3D-CRT。筆者認為原因可能是：SRT為弧形回旋式聚焦照射，18顆放射源相當于18個照射野，使劑量高度聚焦，焦點內(nèi)劑量大大提高，焦點外劑量跌落，能很好地保護正常組織。

總之，SRT用于全腦放療后肺癌腦轉移的患者，可以提高患者生存質(zhì)量，延長患者生存期，安全性較好[8]。本研究顯示，SRT可能是多發(fā)腦轉移瘤患者的一種較三維適形放療更有效的治療手段，對腦轉移灶數(shù)目≥3的患者建議行SRT治療。

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Comparative Analysis of Curative Effect Between Three Dimensional Conformal Radiation Therapy and Stereotactic Radiation Therapy in the Treatment of Brain Metastasis from Lung Cancer

LIANG Zong-jin, XU Zi-hai, ZHOU Yan-hua
Department of Radiotherapy, The 303thHospital of PLA, Nanning Guangxi 530021, China

Objective To analyze and conclude the efficacy of three dimensional conformal radiation therapy (3D-CRT) and stereotactic radiation therapy (SRT) in the treatment of brain metastasis. Methods Data of 60 patients who suffered from lung cancer with brain metastasis were retrospectively analyzed. From November 2009 to November 2011, these patients were all treated in our hospital either by SRT or 3D-CRT after whole brain radiotherapy. The radiotherapy data, followup data and imaging data of the patients were analyzed to compare the eff i cacy of the two therapies. Results Among 21 patients with one or two brain metastases, 12 patients went through 3D-CRT and 9 went through SRT. The median survival time, effective rate and one year survival rate of these two groups are 12 months, 83.3%, 58.3% and 14 months, 88.9%, 66.7%, respectively. Among 39 patients with more than three brain metastases, 17 patients went through 3D-CRT and 22 went through SRT. The median survival time, effective rate and one year survival rate of the two groups are 7 months,58.8%,41.2% and 13 months,81.8%,68.2%, respectively. So to patients with more than three brain metastases, median survival time, effective rate and one year survival rate of SRT group were signif i cantly better than those of 3D-CRT group (P＜0.05). Conclusion For patients with multiple brain metastases, SRT was more effective than 3D-CRT.

brain metastasis; whole brain radiotherapy; stereotactic radiotherapy; three dimensional conformal radiation therapy

R739.9；R815

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.10.057

1674-1633(2014)10-0153-03

2014-03-27

2014-06-16

廣西科學研究與技術開發(fā)計劃課題（2011D39）。

作者郵箱：425647874@qq.com