賈 斌，田志明，陳文龍，聶海昌

（江蘇省南京市大廠醫(yī)院影像介入科，江蘇 南京 210044）

盤內(nèi)及側(cè)隱窩聯(lián)合注射臭氧治療包含型腰椎間盤突出癥

賈 斌，田志明*，陳文龍，聶海昌

（江蘇省南京市大廠醫(yī)院影像介入科，江蘇 南京 210044）

目的 探討盤內(nèi)及側(cè)隱窩聯(lián)合注射臭氧治療包含型腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 以盤內(nèi)及側(cè)隱窩聯(lián)合注射臭氧治療的92例包含型腰椎間盤突出癥患者為研究組，以單一盤內(nèi)注射臭氧治療的 77例包含型腰椎間盤突出癥患者為對(duì)照組，并進(jìn)行比較。結(jié)果 2組疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；研究組術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月有效率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；全部患者未見明顯的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)論 盤內(nèi)及側(cè)隱窩聯(lián)合注射臭氧治療包含型椎間盤突出癥，其臨床療效較單一椎間盤內(nèi)臭氧注射治療更明顯、持久。

椎間盤移位；臭氧；治療結(jié)果

隨著生活和工作方式的改變，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率越來越高，且趨于年輕化，是引起腰腿痛的主要因素。目前其治療手段主要有非手術(shù)治療、骨科開放手術(shù)及微創(chuàng)治療。微創(chuàng)治療安全、簡便、有效，特別是臭氧注射治療，對(duì)緩解椎間盤突出癥狀有突出的療效。本研究對(duì)包含型腰椎間盤突出癥采用盤內(nèi)及側(cè)隱窩聯(lián)合注射的方法，并觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年3月—2013年3月來我院治療的資料完整的包含型腰椎間盤突出患者169例，均患有腰腿痛，并排除嚴(yán)重椎管狹窄、炎性及腫瘤性病變者。隨機(jī)分為研究組 92例，男性 61例，女性31例，年齡22～77歲，平均（60.2±7.7）歲，病程4個(gè)月～33年；其中 L4～5椎間盤突出 46例，L5～S1椎間盤突出 27例，L3～4椎間盤突出 11例，L4～5和L5～S1椎間盤同時(shí)突出 8例。對(duì)照組 77例，男性 55例，女性 22例，年齡 25～78歲，平均（61.1±8.9）歲，病程 3.5個(gè)月～31年；其中 L4～5椎間盤突出 31例，L5～S1椎間盤突出 19例，L3～4椎間盤突出12例，L4～5和L5～S1椎間盤同時(shí)突出 15例。2組性別、年齡、病情差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：所有接受治療的患者都取俯臥位，并在CT引導(dǎo)下定位，確定側(cè)隱窩進(jìn)針點(diǎn)后，消毒、鋪巾。研究組選擇2點(diǎn)，一為側(cè)隱窩注射點(diǎn)即后入路徑經(jīng)椎管穿刺進(jìn)針法［1］（圖 1），二為盤內(nèi)注射點(diǎn)即側(cè)后路徑經(jīng)“安全三角”穿刺進(jìn)針法［2－3］（圖 2），然后將22G針經(jīng)皮置于病變側(cè)隱窩處及 20G針經(jīng)皮置于盤內(nèi)；CT掃描確認(rèn)后，用一次性注射器被動(dòng)抽取濃度為45.0～47.5mg／L臭氧5.0～8.0mL緩慢注入側(cè)隱窩內(nèi)，接著取濃度為 52.0～54.0mg／L臭氧4.0～6.0mL緩慢注入盤內(nèi)。對(duì)照組為單盤內(nèi)注射臭氧，將 20G針經(jīng)皮置于盤內(nèi)，取濃度為 52.0～ 54.0mg／L臭氧4.0～6.0mL緩慢注入到盤內(nèi)。注射臭氧前，必須用一次性注射器負(fù)壓回抽，以避免臭氧注入血管、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。注射臭氧后立即 CT掃描觀察臭氧在盤內(nèi)及側(cè)隱窩區(qū)的彌散情況。

圖1 穿刺針經(jīng)棘突旁1.0cm穿刺至側(cè)隱窩區(qū)

圖2 穿刺針經(jīng)旁路穿刺至椎間盤內(nèi)

圖3 臭氧在椎間孔、硬脊膜外腔不規(guī)則彌散

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究組92例及對(duì)照組77例患者治療后進(jìn)行1、3、6、12個(gè)月門診隨訪，采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）和改良Macnab腰腿痛療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［4］。VAS 0分為無痛；1～3分為輕微的疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，效果不佳為患者治療前后癥狀無改善或加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后VAS比較：所有患者均由CT精確定位、穿刺，臭氧分別注入于病變間盤內(nèi)及病變側(cè)隱窩中。穿刺中無 1例神經(jīng)根、脊髓及周圍臟器的損傷。臭氧在病變盤內(nèi)呈多樣性，如裂隙狀、積聚狀、彌散狀及溢出盤外，在側(cè)隱窩區(qū)、硬脊膜外腔彌散呈不規(guī)則狀（圖3，4）。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。門診隨訪 12個(gè)月，隨訪率 100%。2組VAS組間、時(shí)點(diǎn)間、組間與時(shí)點(diǎn)間交互作者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 2組臨床療效比較：2組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

圖4 臭氧在椎間盤內(nèi)積聚，呈彌散狀分布

表1 2組治療前后VAS比較 （±s，分）

表1 2組治療前后VAS比較 （±s，分）

VAS：visual analogue scale

組別 例數(shù)VAS術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月研究組 92 7.902±0.878 2.152±1.342 2.294±1.387 2.696±1.495 3.109±1.647對(duì)照組 77 7.896±0.852 3.194±1.856 3.610±1.741 3.961±1.867 4.182±1.848組間 F＝19.021 P＝0.000時(shí)點(diǎn)間F＝1 673.873 P＝0.000組間·時(shí)點(diǎn)間 F＝26.367 P＝0.000

表2 2組術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月療效比較 （例數(shù)，%）

2.3 復(fù)發(fā)：隨訪 12個(gè)月，研究組 18例復(fù)發(fā)（19.6%），對(duì)照組24例復(fù)發(fā)（33.8%）。

3 討 論

3.1 腰椎間盤突出癥的分型：可分為膨出、突出、脫出和游離4型，又可劃分為包含型突出和非包含型突出2型。髓核突出但椎間盤纖維環(huán)和后縱韌帶完整的為包含型突出，即膨出和突出；髓核突出且纖維環(huán)和后縱韌帶發(fā)生破裂的為非包含型突出，即脫出和游離。

3.2 單一椎間盤內(nèi)注射臭氧治療的缺陷：目前大部分治療機(jī)構(gòu)多采取單一椎間盤內(nèi)注射臭氧治療，利用其氧化作用，達(dá)到機(jī)械性減壓的目的。神經(jīng)及神經(jīng)根周圍的非感染性炎性反應(yīng)和組織液中的磷脂酶A、前列腺素、一氧化氮、白細(xì)胞介素 6、P物質(zhì)、血管活性腸肽等介質(zhì)是疼痛的主要因素；而神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，僅是導(dǎo)致疼痛的次要因素［5－6］。國內(nèi)張秀雙等［7］提出，疼痛與機(jī)械壓迫和椎管內(nèi)的非感染性炎性反應(yīng)相關(guān)。突出椎間盤壓迫神經(jīng)根的同時(shí)，還將釋放大量炎性介質(zhì)，單純機(jī)械壓迫學(xué)說已經(jīng)被壓迫與炎癥并存學(xué)說取代。單一椎間盤內(nèi)注射臭氧治療僅單純靠解除神經(jīng)根壓迫來緩解癥狀，而神經(jīng)根水腫、粘連及椎管內(nèi)炎癥問題未能及時(shí)解決，是單一椎間盤內(nèi)注射臭氧治療的弊端。

3.3 盤內(nèi)及側(cè)隱窩聯(lián)合注射臭氧治療的作用機(jī)制和優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)：目前國內(nèi)外學(xué)者［8－9］均認(rèn)為臭氧依賴其氧化作用、免疫抑制作用及消炎鎮(zhèn)痛作用能有效治療腰椎間盤突出癥。本研究采用盤內(nèi)及側(cè)隱窩聯(lián)合注射臭氧是充分利用臭氧的特性進(jìn)行治療，在將臭氧注入到病變椎間盤內(nèi)后，利用其氧化作用，達(dá)到機(jī)械性減壓的目的；而當(dāng)將臭氧注入到病變側(cè)側(cè)隱窩內(nèi)后，利用臭氧的良好彌散性彌散于神經(jīng)根及硬

膜囊周圍，與水腫、粘連的神本經(jīng)根及椎管內(nèi)炎癥區(qū)充分接觸后，發(fā)揮其抗炎、鎮(zhèn)痛及免疫抑制作用，從而緩解疼痛和達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。盤內(nèi)及側(cè)隱窩聯(lián)合注射臭氧治療，既解決了神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，又解決了神經(jīng)根的炎性水腫，這是盤內(nèi)及側(cè)隱窩聯(lián)合注射臭氧治療的優(yōu)勢(shì)所在。這與國外［10－11］學(xué)者報(bào)道的臭氧在發(fā)揮強(qiáng)氧化作用減低盤內(nèi)壓力的同時(shí)，又可發(fā)揮抗炎作用減輕神經(jīng)根水腫學(xué)說不謀而合。

3.4 單一椎間盤內(nèi)注射與盤內(nèi)及側(cè)隱窩聯(lián)合注射臭氧治療的療效比較：本研究結(jié)果顯示，研究組盤內(nèi)及側(cè)隱窩聯(lián)合注射治療腰椎間盤突出癥，隨訪6個(gè)月其臨床療效達(dá) 85.9%，明顯高于對(duì)照組的72.7%。與國內(nèi)報(bào)道的84.02%、83.87%有效率近似［12－13］，并略優(yōu)于 Muto等［3］報(bào)道的 80%有效率。隨訪12個(gè)月研究組臨床療效達(dá)80.4%，仍高于對(duì)照組的66.2%；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月研究組與對(duì)照組療效有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證實(shí)了盤內(nèi)及側(cè)隱窩聯(lián)合注射治療包含型椎間盤突出癥的臨床療效較單一椎間盤內(nèi)臭氧注射治療更明顯、持久。盤內(nèi)注射臭氧沒有對(duì)腰椎間盤結(jié)構(gòu)形成破壞，最大程度的保持了腰椎間盤的生理功能及組織結(jié)構(gòu)的完整性，使得大部分患者在隨訪期間取得了良好的治療效果；但是在隨訪過程中每個(gè)隨訪階段均有不同數(shù)量的患者復(fù)發(fā)，且隨著隨訪時(shí)間的延長復(fù)發(fā)病例數(shù)逐漸增多。

3.5 盤內(nèi)及側(cè)隱窩聯(lián)合注射臭氧治療效果的隨訪：研究組以隨訪1、6、12個(gè)月時(shí)間為參考點(diǎn)進(jìn)行療效對(duì)比，其療效由94.6%降至85.9%，再降至80.4%；隨訪1～6個(gè)月期間（第一階段）有13例復(fù)發(fā)，隨訪6～12個(gè)月期間（第二階段）有5例患者復(fù)發(fā)，分析原因考慮可能為患者治療后不注意康復(fù)鍛煉，過早的負(fù)重或不注意保護(hù)腰部等因素有關(guān)，導(dǎo)致了腰椎間盤突出或神經(jīng)根炎癥、水腫再次加重。人的腰部承載了人體近2／3的質(zhì)量及其他附加質(zhì)量，所以部分患者活動(dòng)后，腰椎間盤再次引起化學(xué)性、機(jī)械性損傷，從而使得腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)。隨訪過程中研究組有效率逐漸降低，患者癥狀復(fù)發(fā)，這是由于腰椎間盤突癥病因的特殊性所致，目前國內(nèi)針對(duì)椎間盤源性疼痛的神經(jīng)微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)，其治療本質(zhì)就是減癥治療。張秀雙等［7］研究結(jié)果顯示，患者出院時(shí)的疼痛緩解程度優(yōu)良率為87.3%、有效率為97.3%，而隨訪疼痛緩解程度優(yōu)良率為 65.9%、有效率為83.0%，亦證明了這一點(diǎn)。

本研究所有接受治療的患者術(shù)后未出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，主要基于以下兩點(diǎn)：一是雖然臭氧具有強(qiáng)氧化性、抗炎作用，但是穿刺治療時(shí)仍需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，術(shù)前手術(shù)室嚴(yán)格紫外線消毒滅菌處理，手術(shù)穿刺點(diǎn)區(qū)域嚴(yán)格消毒，術(shù)中穿刺時(shí)盡量減少穿刺次數(shù)，減少感染機(jī)會(huì)；二是側(cè)隱窩穿刺是在CT精確引導(dǎo)下進(jìn)行的，穿刺前CT測(cè)量表皮與側(cè)隱窩的距離，確定穿刺針進(jìn)針深度，穿刺針進(jìn)入側(cè)隱窩時(shí)緩慢進(jìn)針，如患者患側(cè)出現(xiàn)酸麻感、觸電感，立即停止進(jìn)針，調(diào)整進(jìn)針方向，從而盡可能減少神經(jīng)的損傷。

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（本文編輯：劉斯靜）

R681.53

B

1007-3205（2014）10-1197-04

2014－04－25；

2014－07－25

賈斌（1960－），男，河南滎陽人，江蘇省南京市大廠醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事放射診斷與放射介入治療研究。

*通訊作者

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.029