吳志福，方秀春，王家松

氣管表面麻醉后插管及喉罩通氣預(yù)防撥管反應(yīng)的效果比較

吳志福，方秀春，王家松

目的 觀察氣管插管、喉麻管氣管表面麻醉后氣管插管及喉罩通氣三種情況下?lián)艹龤夤軐?dǎo)管/喉罩對血流動力學(xué)及嗆咳的影響。方法 選擇擇期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)75例，隨機分為3組。Ⅰ組:靜脈誘導(dǎo)后氣管插管;Ⅱ組:靜脈誘導(dǎo)喉麻管氣管表面麻醉后氣管插管;Ⅲ組:靜脈誘導(dǎo)后置入喉罩通氣。結(jié)果 撥除氣管導(dǎo)管時收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、嗆咳的發(fā)生率，Ⅰ組明顯增高于/快于Ⅱ組、Ⅲ組(P＜0.05);Ⅱ明顯增高于/快于Ⅲ組(P＜0.05)。結(jié)論 喉麻管氣管表面麻醉后，氣管插管及喉罩通氣均能有效預(yù)防撥除氣管導(dǎo)管/喉罩時血流動力學(xué)波動及嗆咳反應(yīng)，且喉罩通氣預(yù)防撥管反應(yīng)效果更好。

氣管插管;氣管表面麻醉;喉罩;血流動力學(xué);撥管反應(yīng)

全身麻醉蘇醒期，由于麻醉減淺，氣管導(dǎo)管對氣管粘膜、會厭的刺激或吸痰操作等因素，可反射性引起患者嗆咳、血壓升高、心動過速、躁動等。本文對全麻氣管插管、喉麻管氣管表面麻醉后氣管插管及喉罩通氣效果進(jìn)行比較，旨在觀察患者對撥管/喉罩血流動力學(xué)變化及嗆咳反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇我院2013年8月－2014年3月行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)患者75例，男33例，女42例，年齡(44± 13)歲。ASAⅠ或Ⅱ級。Mallampati分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有心血管疾病、高血壓、肝腎疾病、肺氣腫病史、支氣管哮喘病史、手術(shù)時間超過120min。隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3組。各組間患者年齡、身高、體重、手術(shù)時間、麻醉藥用量及術(shù)前健康狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0.5 mg?；颊呷胧液笕∑脚P位，開放靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉10 ml/kg。麻醉誘導(dǎo)前Ⅱ組準(zhǔn)備5 ml注射器，抽入0.75%布比卡因3.5 ml及2%利多卡因1.5 ml，與喉麻管接緊待用。Ⅲ組喉罩用生理鹽水沖洗。麻醉誘導(dǎo):靜注咪達(dá)唑倫0.03～0.05 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、維庫溴銨0.08 ～0.12 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg(Ⅲ組患者丙泊酚用量酌減)。4 min后:Ⅰ組患者行經(jīng)口腔明視氣管插管;Ⅱ組患者將喉麻管插入聲門下3～4 cm，將局麻藥均勻噴到會厭喉面及氣管表面后氣管插管;Ⅲ組患者置入喉罩。所有患者插管/置入喉罩過程順利。以舒芬太尼、丙泊酚維持麻醉，必要時追加維庫溴銨。機械通氣參數(shù):VT:6～10 ml/kg、RR:12次/min、I﹕E:1﹕2，維持PEtCO2:35～45 mm Hg。手術(shù)結(jié)束前15 min左右停丙泊酚。

1.3 撥管/喉罩指征 (1)患者自主呼吸恢復(fù)，RR10～20次/分、VT＞6ml/kg、PETCO2＜45mmHg;(2)保護(hù)性反射恢復(fù); (3)意識恢復(fù)，呼之能應(yīng);(4)血流動力學(xué)穩(wěn)定。

1.4 觀察項目 記錄手術(shù)結(jié)束時(T1)、撥管前3 min(T2)、撥管時(T3)、撥管后3 min(T4)、撥管后5 min(T5)的收縮壓(SBP)/舒張壓(DBP)、心率(HR)。觀察3組患者嗆咳發(fā)生率情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)資料錄入，用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。數(shù)值變量資料以±s表示，多組之間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用SNK 法(q檢驗)。分類資料以百分?jǐn)?shù)表示，兩組或多組率(或構(gòu)成比)的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以α=0.05作為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05作為判定有統(tǒng)計學(xué)意義的依據(jù)。

2 結(jié)果

各組間比較:T3、T4:A組SBP/DBP明顯高于Ⅱ組(P＜0.05)、B組明顯高于C組(P＜0.05)，Ⅰ組HR明顯快于Ⅱ組(P＜0.05)、Ⅱ組明顯快于Ⅲ組(P＜0.05)。各組內(nèi)比較:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組內(nèi)，T3時SBP/DBP、HR明顯高于、快于T1及T2(P＜0.05)。嗆咳發(fā)生率Ⅰ組大于B組(P＜0.05)、Ⅱ組大于Ⅲ組(P＜0.05)。見表1～表3。

表1 各組不同時段收縮壓(mmHg)比較(±s)

表1 各組不同時段收縮壓(mmHg)比較(±s)

組別 手術(shù)結(jié)束時 拔管前3min 拔管時 拔管后3min 拔管后5min F值 P值Ⅰ組 120.12±9.39 122.04±6.19 140.4±7.56 131.7±7.91 126.80±8.91 25.763 0.000Ⅱ組 117.44±10.64 119.48±7.38 132.3±7.73 124.7±7.29 122.36±7.61 12.301 0.000Ⅲ組 115.04±10.22 115.76±8.34 123.0±8.53 117.9±8.32 116.84±7.32 3.432 0.011 F值0.212 0.013 0.000 0.000 0.000 1.584 4.610 29.972 19.196 9.783 P值

表2 各組心率(次/min)情況比較(±s)

表2 各組心率(次/min)情況比較(±s)

組別 手術(shù)結(jié)束時 拔管前3min 拔管時 拔管后3min 拔管后5min F值 P值

3 討論

全麻蘇醒期麻醉減淺，由于氣管導(dǎo)管及呼吸道分泌物對舌根、會厭及氣管黏膜的刺激引起交感－腎上腺系統(tǒng)的反應(yīng)［1］，從而在氣管插管和拔管時出現(xiàn)一過性血壓升高和心率增快，患者出現(xiàn)嗆咳、躁動，對伴有心血管疾病的患者可能產(chǎn)生損害［2］。顯著的血流動力學(xué)波動可能引起嚴(yán)重甚至是致命的心血管事件。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，撥管后的血流動力學(xué)改變可持續(xù)至撥管后5 min，因而如何減輕撥管反應(yīng)一直是麻醉醫(yī)師探討的課題。

近年來有關(guān)預(yù)防撥管時患者血流動力學(xué)波動及嗆咳的報道不少，最常用的辦法是應(yīng)用血管活性藥物，雖然在一定程度上能控制血流動力學(xué)波動，但不能消除氣管導(dǎo)管對氣管粘膜及會厭的刺激，因而不能減輕患者的嗆咳與不適。靜脈使用利多卡因有減輕嗆咳和血流動力學(xué)波動的作用，但有研究認(rèn)為其時效遠(yuǎn)低于氣管內(nèi)給藥［3］。喉麻醉管長20 cm，前端5 cm管道四周均勻分布著密集的小孔，麻醉時將喉麻管對準(zhǔn)會厭、聲門及插入聲門下3～4 cm推注局麻藥，局麻藥經(jīng)喉管前端小孔均勻地噴灑到咽喉部、會厭及氣管表面，通過穩(wěn)定細(xì)胞膜而產(chǎn)生局部麻醉作用，使產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的神經(jīng)沖動被阻滯，增加患者對氣管導(dǎo)管的耐受性。為配制方便，本研究局麻醉藥配制為0.75%布比卡因3.5和2%利多卡因混合液，混合液布比卡因濃度為0.525%，利多卡因濃度為0.6%，可減少高濃度(0.75%)布比卡因可能引起的毒性反應(yīng)，作用時間可達(dá)2～3 h，可適合中長時間手術(shù)需要［4］。喉麻管氣管表面麻醉操作簡單，氣管表面麻醉藥物價格便宜，配制方便。各級醫(yī)院均可采用此方法。

喉罩(LMA)于1983年由英國麻醉醫(yī)師Archie Brain博士研制的一種人工氣道，1988年正式生產(chǎn)，并應(yīng)用于臨床。最初是為了一般患者麻醉中保持自主呼吸時的氣道處理，后來發(fā)展到困難氣道處理［5］。隨著三代喉罩的臨床應(yīng)用，其有效性和安全性有了很大提高。它是一種特殊型的通氣管，在其通氣導(dǎo)管的前端銜接一個用硅橡膠制成的扁長凹形套囊，根據(jù)體重不同選擇合適大小型號的喉罩，其套囊恰好能蓋住喉頭。作為喉上型通氣道，喉罩對氣管的刺激小［5］，本研究用生理鹽水沖洗，而不用石蠟油涂抹喉罩，避免石蠟油對咽喉部刺激。如置入位置準(zhǔn)確，喉罩不刺激會厭喉面，因而能很好地耐受全麻蘇醒期的淺麻醉狀態(tài)，對血壓、心率影響較小。但要注意:喉罩應(yīng)用有它的禁忌證，最常見的禁忌證是:飽食患者、高腹內(nèi)壓患者、有嘔吐、返流、誤吸高度危險的患者，臨床麻醉中要引起足夠重視。另外，喉罩價格比較昂貴，因而臨床應(yīng)用特別是在基層醫(yī)院應(yīng)用受到一定限制。

表3 各組嗆咳發(fā)生率(%)比較(±s)

表3 各組嗆咳發(fā)生率(%)比較(±s)

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綜上所述，喉麻管氣管表面麻醉或喉罩通氣都能有效地預(yù)防撥管/喉罩時的心血管反應(yīng)和嗆咳反應(yīng)，其中喉罩通氣預(yù)防此類反應(yīng)效果更佳。建議中短時間的全麻手術(shù)患者氣管插管前行喉麻管氣管表面麻醉以減輕術(shù)畢撥管反應(yīng)，對于合并心血管疾病的手術(shù)患者，在排除禁忌證的前提下建議優(yōu)先考慮選擇喉罩通氣。

［1］ 姚家祥，張 毅.LMA喉罩應(yīng)用于全身麻醉的應(yīng)激反應(yīng)臨床觀察［J］.云南醫(yī)藥，2002，23(5):384-385.

［2］ 曹 靜，顧恩華.喉罩的置入方法［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26 (1):48-50.

［3］ 傅國強，王 蘭，李連紅.利多卡因不同給藥方法對全麻蘇醒撥管時血流動力學(xué)變化的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23 (1):72-73.

［4］ 孔曉東，付 強，呂 凱，等.喉麻管氣管表面麻醉預(yù)防雙腔氣管導(dǎo)管拔管反應(yīng)的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(2): 191-192.

［5］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:36.

R614

A

1008-7044(2014)06-0559-02

2014-04-20)

安徽省阜南縣人民醫(yī)院麻醉科，236300

吳志福(1976－)，男，安徽阜南縣人，主治醫(yī)師，大學(xué)。