孫 浩，趙建生，佟波濤，王 品

等容血液稀釋性自體血回輸在肝癌手術(shù)中的應(yīng)用

孫 浩，趙建生，佟波濤，王 品

目的 研究等容血液稀釋自體輸血(ANH)對(duì)肝癌手術(shù)患者圍術(shù)期機(jī)體內(nèi)環(huán)境和凝血功能的影響，探討ANH的節(jié)血效果和安全性。方法 選擇肝癌手術(shù)患者40例，隨機(jī)分為2組。等容血液稀釋性自體輸血組(I組):于麻醉后手術(shù)切皮前經(jīng)橈動(dòng)脈放血400～600 ml，同時(shí)經(jīng)靜脈輸入相當(dāng)容量的萬(wàn)汶血漿替代品，手術(shù)后半階段將自體血回輸。未做血液稀釋組(II組):分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、ANH后30 min及術(shù)始(T2)、輸血后(T3)、術(shù)畢(T4)和術(shù)后24 h(T5)測(cè)定pH值、HCO3－、K+、Na+、PT、APTT、PLT和血漿蛋白。結(jié)果 II組有8例輸異體血而I組只有2例，2組在輸異體血后pH值和HCO3－下降較未輸異體血者明顯(P＜0.05)。PT、APTT在各測(cè)定點(diǎn)2組變化一致，2組間均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，I組PLT在T3后回升明顯而II組繼續(xù)下降。I和II 2組血漿蛋白在T2都下降明顯(P＜0.05)，但I(xiàn)組在T3后回升。結(jié)論 等容血液稀釋自體輸血(ANH)對(duì)肝癌手術(shù)患者的圍術(shù)期機(jī)體內(nèi)環(huán)境和凝血功能影響較小，節(jié)血效果明顯，安全有效，更具優(yōu)越性。

肝腫瘤;外科手術(shù);等容稀釋;自體輸血;異體輸血

輸血在圍術(shù)期是一項(xiàng)重要的醫(yī)療措施，目前還是主要依賴異體輸血，但異體輸血可引起(肝炎、艾滋病等)疾病的傳播和相關(guān)不良反應(yīng)［1］，因此血液保護(hù)越來(lái)越受重視［2］。為了減少和消除術(shù)中異體輸血帶來(lái)的各類(lèi)問(wèn)題，急性等容血液稀釋(ANH)的臨床應(yīng)用備受關(guān)注。本研究通過(guò)觀察肝癌手術(shù)患者圍術(shù)期ANH對(duì)患者的機(jī)體內(nèi)環(huán)境和凝血功能的影響，以探討ANH的節(jié)血效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇本院2011年3月－10月入院的ASAI～I(xiàn)I級(jí)、無(wú)明顯心肺功能、肝腎功能及凝血功能障礙的原發(fā)性肝癌患者40例。將患者隨機(jī)分為2組，每組20例。I組:男11例，女9例，年齡(45.0±9.4)歲，體重(71±8.7)kg;II組:男12例，女8例，年齡(43.5±7.8)歲，體重(70.5±7.3)kg);2組患者一般情況比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法 常規(guī)全麻誘導(dǎo)插管，術(shù)中以靜吸復(fù)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松藥物維持。I組在麻醉誘導(dǎo)插管平穩(wěn)麻醉以后，開(kāi)始行等容量血液稀釋?zhuān)?jīng)橈動(dòng)脈放血，放血速度20～30 ml/min，計(jì)算公式［3］:

放血量=EBV×2×(HCT實(shí)際－HCT預(yù)計(jì))/(HCT實(shí)際+HCT預(yù)計(jì))

EBV為預(yù)計(jì)體內(nèi)血容量，HCT實(shí)際為稀釋前紅細(xì)胞壓積，HCT理論為稀釋后預(yù)計(jì)紅細(xì)胞壓積。將采集的血液儲(chǔ)存于室溫下的ACD儲(chǔ)血袋中，同時(shí)經(jīng)外周輸入等量膠體液，本研究的HCT理論值設(shè)定為30%。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 持續(xù)監(jiān)測(cè)記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)，于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、ANH后30 min及術(shù)始(T2)、輸血后(T4)、術(shù)畢(T4)、術(shù)后24 h(T5)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，動(dòng)脈血?dú)饧把獫{蛋白。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，各指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)。組間均數(shù)比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期血清電解質(zhì)和血色素水平的變化 I組Hb、Hct、K+、Na+在T2明顯下降在T3后開(kāi)始回升，II組持續(xù)下降。2組pH值和HCO3－變化一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組圍術(shù)期Hb、Hct、K+、Na+、pH、HCO3變化(n=20，±s)

表1 2組圍術(shù)期Hb、Hct、K+、Na+、pH、HCO3變化(n=20，±s)

組別 K+Na+.3 II組 4.3±0.5 4.1±0.6 4.2±0.6 4.1±0.7 4.0±0.4 142.8±5.4 142.4±4.7 142.1±3.9 141.2±5.2 140.7±3.8組別 HCO3－T1 T2 T3 T4 T5 I組 4.1±0.6 3.7±0.5 3.8±0.4 3.8±0.4 3.9±0.3 143.5±4.3 139.8±3.9 139.6±4.6 140.4±4.1 141.7±4 T1 T2 T3 T4 T5 pH .36±0.07 7.37±0.06 7.38±0.12 II組 25.86±2.2824.79±2.71 23.18±2.03 21.45±2.1620.79±2.56 7.43±0.11 7.38±0.06 7.37±0.09 7.37±0.13 7.40±0.07組別 Hb T1 T2 T3 T4 T5 I組 26.35±2.1825.64±1.87 23.48±2.26*22.43±2.0721.91±1.96 7.42±0.14 7.39±0.08 7 T1 T2 T3 T4 T5 Hct 1.9±3.3 T1 T2 T3 T4 T5 .7±3.6 II組 134.5±9.6 130.8±9.1 98.6±8.5 95.7±12.7 105.1±12.8 39.4±3.6 38.7±3.9 32.2±3.6 30.4±3.8 3 T1 T2 T3 T4 T5 I組 138.4±10.8 89.7±9.3 85.5±12.4 98.4±8.9 118.6±7.5 40.7±3.7 28.9±3.2 27.4±3.7 31.7±3.5 35

2.2 圍手術(shù)期凝血功能的變化 PT、APTT在各測(cè)定點(diǎn)2組變化一致，2組間均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，I組PLT在T3后回升明顯而II組繼續(xù)下降。見(jiàn)表2。

表2 2組圍術(shù)期凝血功能變化(n=20，±s)

表2 2組圍術(shù)期凝血功能變化(n=20，±s)

注:與T1比較，△P＜0.05。

組別 PT APTT PLT 165±58 172±56 II組 12.8±3.5 13.9±3.6 15.6±3.8 16.9±4.7 149±4.8 36±4 36.5±3 43±6 46±5 39±3 182±61 178±50 164±62△153±54△T1 T2 T3 T4 T5 I組 13.2±3.1 13.7±3.4 15.7±4.1 16.1±4.3 14.7±4.1 35±5 36±4 44±5 43±6 38±4 187±51 183±47 174±43 T1 T2 T3 T4 T5T1 T2 T3 T4 T5 168±47

2.3 2組出血和異體輸血情況的觀察 I組術(shù)前平均采血量610±107ml，術(shù)中平均出血量580±89ml;II組平均出血量614 ±78ml，2組出血量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。I組有2例輸異體血，II組有8例輸異體血(平均2.5單位)，2組比較差異有非常顯著性(P＜0.01)。

2.4 2組血漿蛋白的變化 2組的總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)在T1后顯著下降(P＜0.01)，而I組在T3后回升。見(jiàn)表3。

表3 2組圍術(shù)期血漿蛋白變化(n=20，±s)

表3 2組圍術(shù)期血漿蛋白變化(n=20，±s)

注:與T1比較，*P＜0.05;與II組比較，△△P＜0.01。

組別 TP ALB 38.1±3.1 II組 69.2±6.1 67.4±5.4 58.3±5.7*56.8±4.2*61.1±5.4 41.0±3.5 40.4±2.9 35.5±3.6*33.7±3.1*T1 T2 T3 T4 T5 I組 67.5±5.8 54.6±3.8 63.2±5.1＊△△61.5±3.7＊△△64.7±4.2 40.8±2.3 35.1±3.4 38.6±3.1＊△△37.5±2.8＊△△T1 T2 T3 T4 T5 36.9±3.5

3 討論

輸血在圍術(shù)期是一項(xiàng)重要的醫(yī)療措施，近年來(lái)由于血源緊張和輸血的不良反應(yīng)，等容血液稀釋自體輸血(ANH)作為一種節(jié)血效果好，可有效減少手術(shù)患者血液有效成分丟失的重要措施越來(lái)越受到重視。本研究選用肝癌手術(shù)患者因其血供豐富解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜更易出血而作為研究對(duì)象，觀察ANH對(duì)其機(jī)體內(nèi)環(huán)境和凝血功能的影響。

本研究顯示，(1)等容血液稀釋自體輸血(ANH)組與未血液稀釋組輸異體血比較有顯著差異性(P＜0.01)，表明ANH可顯著減少肝癌手術(shù)患者異體輸血需要量，節(jié)血效果明顯。(2)PT、APTT在各測(cè)定點(diǎn)2組變化一致，2組間均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，I組PLT在T3后回升明顯而II組繼續(xù)下降。一般而言，血液稀釋后PLT和凝血因子濃度都會(huì)下降，但PLT ＞60×109/L體內(nèi)凝血因子維持在正常范圍的30%，就能維持正常的凝血功能［4］。所以中度的血液稀釋不會(huì)對(duì)凝血功能產(chǎn)生影響，并且由于ANH的血液離體時(shí)間短，血液中的有效成分、PLT和凝血因子被很好的保護(hù)［5］，因此在回輸后可明顯改善凝血功能，減少術(shù)中出血。而庫(kù)血中PLT和凝血因子被破壞，且?guī)煅械蚿H高K+均會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響，所以ANH較輸異體血更具優(yōu)勢(shì)。(3)2組血清中pH值、HCO3－、K+、Na+較同組麻醉前(T1)都有所下降，I組在回輸后輕度回升。2組對(duì)電解質(zhì)改變影響相似，無(wú)顯著差異性(P＞0.05)。表明ANH不會(huì)引起酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。(4)I組中血紅蛋白水平(Hb和Hct)和血漿蛋白水平(TP和ALB)在T2后顯著下降，在T3、T4、T5后逐漸恢復(fù)。II組則持續(xù)下降，差異有非常顯著性(P＜0.01)，說(shuō)明ANH在血液保護(hù)中有明顯效果。

通過(guò)本組資料結(jié)果可以看出，適度的ANH可明顯減少手術(shù)患者術(shù)中異體血的需要量，保護(hù)血液中的有效成分。對(duì)機(jī)體酸堿平衡電解質(zhì)和凝血功能均無(wú)明顯不良影響。同時(shí)適度的血液稀釋降低血液黏稠度，增加心室舒張末容積，改善血液流動(dòng)性，增加器官組織的血流量和氧供［6］。因此ANH用于肝癌手術(shù)患者，能減少或避免異體輸血，安全、經(jīng)濟(jì)、有效，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生積極的臨床效果。

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Normovolemic hemodilution autologous blood transfusion in cancer operation

SUN Hao，ZHAO Jian-sheng，TONG Botao，et al.(The No.81 Hospital of the PLA，Nanjing，Jiangsu 210002，China)

Objective To study the effect of acute normovolemic hemodilution(ANH)autologous blood transfusion on liver cancer patients＇organismic internal environment and coagulation function during peri-operative care，and explore blood conservation effect and safety of ANH autologous blood transfusion.Methods 40 liver cancer patients were selected and divided into 2 groups randomly.Group I:Operations with ANH autologous blood transfusion.Transradial blood-letting 400～600ml was conducted after anesthesia and before skin incision.The same volume of hydroxyethyl starch was infused through vena，followed by transfusing the autologous blood back to the patients during the second half of the surgical operation;Group II:Operations without ANH.pH value，HCO3－，K+，Na+，PT，APTT，PLT and plasma protein were tested respectively before induction of anesthesia(T1)，30 minutes after ANH and at the beginning of surgery(T2)，after autologous blood transfusion(T3)，at the end of surgery(T4)and 24 hours after the surgery(T5).Results 8 cases in Group II underwent allogenic blood transfuson while only 2 cases in Group I.the pH values and HCO3－of the patients with allogenic transfusion dropped more obviously(P＜0.05)than the ones without allogenic transfusion in the two groups.PT and APTT changes were the same at each observation point for both of the groups with no significant differences(P＞0.05).PLT of Group I rebounded obviously after T3 while the PLT of Group II continued to decline.Plasma protein of the two groups both declined significantly after T2(P＜0.05)，but the samples＇values of Group I were back up after T3 while Group II were not.Conclusion ANH autologous blood transfusion makes little difference to on liver cancer patients＇organismic internal environment and coagulation function during peri-opertaive care.It has more advantages in blood conservation，safety and effectiveness over allogenic transfusion.

Liver neoplasms;Surgical procedures，operative;Normovolemic hemodilution;Autologous blood transfusion; Allogenic transfusion

R735.7

A

1008-7044(2014)06-0541-03

2014-03-17)

解放軍第81醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210002

孫 浩(1982－)，男，安徽全椒縣人，醫(yī)師，大學(xué)。