付繼軍

（鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000）

右美托咪定對老年髖關節(jié)置換術患者早期認知功能及IL-1、IL-6、TNF-α的影響

付繼軍

（鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000）

目的觀察右美托咪定對老年髖關節(jié)手術患者術后認知功能障礙（POCD）及IL-1、IL-6、TNF-α的影響，為臨床用藥提供依據(jù)。方法選取擇期髖關節(jié)置換手術患者60例，隨機分為右美托咪定組（DEX組）和對照組（CTR組）各30例。應用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）測定術前第1日及術后第1、7日患者認知功能；測定不同時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分、血清白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平。結(jié)果與CTR組比較，DEX組術后第1、7日的MMSE評分顯著提高（P＜0.05）；與CTR組比較，DEX組術后第1日POCD發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）；與CTR組比較，DEX組T1～T5時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；與CTR組比較，DEX組T2～T4時點血清IL-1、IL-6和TNF-α水平顯著下降（P＜0.05）。結(jié)論右美托咪定可改善老年全髖置換手術患者術后的認知功能、降低POCD的發(fā)生率，降低術中、術后炎性因子的水平。

右美托咪啶；全髖置換術；術后認知功能障礙；IL-1、IL-6、TNF-α

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者手術后的常見并發(fā)癥[1]，髖關節(jié)置換術后POCD的發(fā)生率可達16%～60%[2]。臨床表現(xiàn)為精神錯亂、人格改變、記憶受損、躁狂等精神癥狀，常會導致生活質(zhì)量下降、康復延遲、醫(yī)療費用增加、病死率增高，甚至可能發(fā)展為永久性的認知功能障礙[3]。鹽酸右美托咪定是一種新型α2腎上腺素能受體激動劑，具有高效、高選擇性等優(yōu)點[4]，具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)抑制作用，同時其在防治術后POCD方面的作用也正被逐漸認識。本臨床試驗觀察右美托咪定對老年髖關節(jié)置換術患者認知功能、術中鎮(zhèn)靜及IL-1、IL-6、TNF-α等炎性因子水平影響，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月至2013年12月鄭州市骨科醫(yī)院行擇期髖關節(jié)置換手術患者60例，隨機分為右美托咪定組（DEX組）和對照組（CTR組）各30例，年齡60～75歲，性別不限，研究醫(yī)師以書面文字形式向其患者或其監(jiān)護人完整、全面地介紹本研究的目的、程序和可能的風險，入選前患者需簽署知情同意書。

1.2 排除標準

所有患者術前檢查無神經(jīng)、精神及心理疾病；嚴重肝腎功能不全；嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和心血管、呼吸系統(tǒng)疾病；藥物或酒精依賴史；嚴重的聽力或視力障礙；癲癇病史及帕金森?。粣翰≠|(zhì)患者；術前心電圖顯示心動過緩；文盲以及在語言上無法與醫(yī)師交流者；拒絕術后隨訪患者。

1.3 麻醉方法

兩組患者入室后建立右上肢靜脈通路，靜脈輸注復方林格液，均給予面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測心電圖和脈搏血氧飽和度，連接Narcotrend監(jiān)測儀，用于監(jiān)測麻醉深度，麻醉深度維持BIS45-55，血壓和心率控制在（基礎值的±20%）內(nèi)。行L2～3節(jié)段腰-硬聯(lián)合阻滯，使用腦脊液稀釋0.25%羅哌卡因1.5 mL（5 mg/mL）注入蛛網(wǎng)膜下腔，DEX組微量泵泵入右美托咪定注射液（批號：20110625江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），用生理鹽水48 mL制成4 μg/mL的濃度，以0.4 μg/（kg·h）恒速持續(xù)靜脈輸注10 min，然后調(diào)整速率為0.2 μg/（kg·h）。CTR組同法給予相同的麻藥后恒速輸注等容量生理鹽水。兩組均采用硬膜外給予羅哌卡因維持麻醉，手術結(jié)束前硬膜外腔單次注射1.5 mg嗎啡鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標

①POCD評分標準：分別于術前1日及術后第1日、第7日應用簡易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）對患者認知功能進行評價。MMSE包括定向、注意力、記憶力、計算、物體命名、語言理解、語言復述等評價內(nèi)容。正常與異常的分界：文盲＜17分，小學文化程度（教育年限≤6年）≤20分，教育年限6年＜24分時，即可判定為認知功能缺損，測試由同一名人員完成。當評分低于術前基礎值2分為有認知功能下降[5]。②Ramsay鎮(zhèn)靜評分測定[6]：研究小組成員需進行Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準的培訓，嚴格按照Ramsay評分表內(nèi)容逐項進行評分。記錄給藥前（T0）、給藥后10 min（T1）、切皮時（T2）、縫皮時（T3）、術后1 h（T4）、術后24 h（T5）的Ramsay鎮(zhèn)靜評分情況（1分，不安靜，煩躁；2分，安靜，合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)但能喚醒；5分，呼之反應遲鈍；6分，嗜睡狀態(tài)，呼之不醒）。③炎性因子測定：a.標本采集時間及方式：分別于給藥前（T0）、給藥后10 min（T1）、切皮時（T2）、縫皮時（T3）、術后1 h （T4）、術后24 h（T5）取頸內(nèi)靜脈血2 mL，分離血清置-20 ℃冰箱保存。b.標本測定方法：血清IL-1、IL-6、TNF-α水平均采用ELISA測定。c.標本測定儀器：日立7600-020型全自動生化分析儀。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計處理，所有計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者年齡、性別、ASA分級、體質(zhì)量、身高、受教育程度、手術時間、出血量等指標DEX組和CTR組之間比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

2.2 MMSE評分：與CTR組比較，術后第1日及第7日DEX組神經(jīng)精神評分升高（P＜0.05），見表2。

2.3 術后第1日發(fā)生POCD情況:與CTR組比較，DEX組術后POCD發(fā)生率明顯降低差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者一般情況比較

表1 兩組患者一般情況比較

注：與CTR組相比，P＞0.05

表2 兩組患者MMSE評分比較

表2 兩組患者MMSE評分比較

注：與 CTR 組相比，△P＜0.05

表3 兩組患者術后第1日發(fā)生 POCD 情況

表3 兩組患者術后第1日發(fā)生 POCD 情況

注：與CTR組相比，△P＜0.05

表4 兩組患者不同時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分的變化

表4 兩組患者不同時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分的變化

注：與CTR組相比，△P＜0.05

表5 兩組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α的水平比較

2.4 與CTR組比較，DEX組術中T1～T5時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯增高，顯著差異統(tǒng)計學有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 血清IL-1β、IL-6、TNF-α的水平比較。組內(nèi)比較：與術前（T0）比較，兩組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平在T2、T3、T4時點明顯增高差異有明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較：與CTR組比較，T2、T3、T4時點血清IL-1β、IL-6、TNF-α的水平明顯下降差異有明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

3 討 論

POCD是由手術和麻醉誘發(fā)，多種因素聯(lián)合作用導致的一種可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征[7]，主要表現(xiàn)定向力、抽象思維、記憶力、注意力、自知力等認知能力下降，持續(xù)數(shù)天至數(shù)年，導致病死率增加、住院天數(shù)延長，重度則導致嚴重記憶損害的癡呆，甚至發(fā)生人格改變[8]。手術方式己經(jīng)作為一個獨立的危險因素得到了廣泛認可，心臟手術和骨科大手術相對的POCD發(fā)生率較高[9]，行全髖置換術的老年人患者在麻醉中經(jīng)常會應用控制性降壓技術，以達到減少出血量并使術野清晰等目的，但此方法易導致術中血流動力學易波動和低氧血癥等發(fā)展為POCD。因此，該類手術臨床麻醉的關鍵環(huán)節(jié)為選用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、呼吸抑制輕、血流動力學穩(wěn)定等的藥物。右美托咪定可激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍斑核的α2受體使中樞去甲腎上腺素水平降低，導致中樞和外周交感神經(jīng)活性受到抑制，降低麻醉手術中的應激反應，從而減輕認知功能和意識的損害，減少POCD的發(fā)生[10]。

手術可激活機體免疫系統(tǒng)導致強烈的外周炎性反應，在炎性反應過程中，外周炎性因子可通過直接或間接途徑引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性反應，，導致突觸傳遞功能障礙、神經(jīng)毒性及神經(jīng)退行性變，從而造成認知功能受損。在CNS炎性反應中，IL-1、IL-6、 TNF-α被認為是典型的促炎細胞因子，常被作為評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應程度的一個重要指標。手術創(chuàng)傷致使海馬區(qū)IL-6含量明顯增加，這說明有炎性反應的發(fā)生，手術后海馬組織產(chǎn)生IL-6，細胞因子IL-6釋放可能因為手術創(chuàng)傷激活了神經(jīng)膠質(zhì)細胞，從而導致其釋放增加[11]。TNF-α、IL-1β可刺激大腦內(nèi)除神經(jīng)元以外的其他細胞的肌動蛋白，造成肌動蛋白再生，此種變化在神經(jīng)退行性變過程中起重要作用[12]。

本研究結(jié)果表明：右美托咪定可使老年髖關節(jié)置換術患者術后第1日及第7日神經(jīng)精神評分升高，術后第1日發(fā)生POCD發(fā)生率下降；能夠提高術中、術后Ramsay鎮(zhèn)靜評分，提示該藥為一個較理想的腰硬阻滯麻醉藥物聯(lián)合用藥；能夠明顯降低T2、T3、T4時點血清IL-1、IL-6、TNF-α的水平，提示POCD發(fā)生率降低可能與術中、術后炎性因子減少有關。

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1671-8194（2014）27-0153-03