甘亞倩 肖向鋒

（湖北省武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430300）

全麻復合硬膜外阻滯在全髖置換手術(shù)中對患者循環(huán)影響的臨床觀察

甘亞倩 肖向鋒

（湖北省武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430300）

目的觀察急性高容量血液稀釋（AHHD）對全麻復合硬膜外阻滯下行全髖置換手術(shù)患者血流動力學的影響。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級，擇期全髖置換術(shù)患者80例，隨機分成全麻組（G組）和全麻符合硬膜外阻滯麻醉組（G/E組），每組40例，兩組患者均在全麻誘導完成后實施AHHD，經(jīng)中心靜脈將羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液500 mL以40 mL/min輸注完畢，術(shù)中采用NICO無創(chuàng)心功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心排血量（CD）、心臟指數(shù)（CI）和外周血管阻力（SVR），同時監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）和心率（HR）。分別在AHHD前、AHHD完畢即刻、術(shù)畢和拔管時記錄上述數(shù)據(jù)。結(jié)果麻醉后患者的MAP均降低，而在拔氣管導管時MAP均升高；在AHHD前、AHHD完畢即刻、術(shù)畢和拔管時G/E組的MAP較G組低。兩組患者的HR在拔管時均較快，而且在拔管時G組較G/E組快（P＜0.05）。兩組患者的CI和CVP在AHHD完畢即刻、術(shù)畢和拔管時明顯較AHHD前高（P＜0.05）。SVR在AHHD完畢即刻明顯較AHHD前降低，術(shù)畢又基本恢復；G/E組患者的SVR較G組低（P＜0.05）。結(jié)論全麻復合硬膜外阻滯麻醉下行AHHD，應用于全髖置換術(shù)中可提高安全性。

全身麻醉；硬膜外麻醉；血液稀釋；全髖置換術(shù)；血流動力學

急性高容量血液稀釋（AHHD）是有效的血液保護措施之一，操作簡單，花費少，已經(jīng)廣泛應用于臨床。但是AHHD可以導致前負荷增加而影響血流動力學，對老年患者實施時有所顧慮。本文旨在觀察老年全髖置換術(shù)患者在全麻復合硬膜外阻滯麻醉下行AHHD時血流動力學的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究方案獲得黃陂區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會的批準，選擇ASAⅠ～Ⅱ級擬行擇期全髖置換術(shù)患者80例，年齡70～85周歲，其中男37例，女43例，術(shù)前均獲得患者知情同意。術(shù)前血紅蛋白（Hb）＞110 g/L，紅細胞壓積＞35%，已知對羥乙基淀粉過敏、有嚴重心肺疾患、肝腎功能異常、凝血功能障礙、水電解質(zhì)失衡者，均排除在外。隨機分為全麻組（G組）和全麻復合硬膜外阻滯組（G/E組），兩組一般資料無顯著差異。

表1 兩組患者一般情況）

表1 兩組患者一般情況）

表2 兩組患者不同時點血流動力學指標的變化

表2 兩組患者不同時點血流動力學指標的變化

注：與術(shù)前比較aP＜0.05，aaP＜0.01；與拔管時比較bP＜0.05，bbP＜0.01；與G組相應項比較cP＜0.05，ccP＜0.01

1.2 方法

兩組患者入室開放外周靜脈，G/E組經(jīng)L2～L3行硬膜外穿刺，控制阻滯平面的上限T8。在獲得所需手術(shù)的麻醉平面后，所有患者給予芬太尼3 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，快速誘導氣管插管接麻醉機機械通氣，維持PETCO235～45 mm Hg，術(shù)種靜脈持續(xù)輸注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2 mg/（kg·min），間斷靜脈注射維庫溴銨0.03 mg/kg維持麻醉，G/E組每間隔45 min經(jīng)硬膜外導管追加3%魯普魯卡因4 mL。在完成插管后立即經(jīng)右鎖骨下靜脈置入雙腔導管，同時行右側(cè)橈動脈穿刺，監(jiān)測血壓和中心靜脈壓（CVP）。插管完成后，兩組患者經(jīng)中心靜脈以20 mL/kg、40 mL/min的速率輸注羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液，完成血液稀釋后常規(guī)速度補乳酸林格液。

1.3 觀察指標

術(shù)中檢測到CVP＞18 cm H2O時，嚴格控制輸液速率，紅細胞壓積＜25%且Hb＜75 g/L時輸注紅細胞1～2 U。采用NICO無創(chuàng)心功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測CO、心臟指數(shù)（CI）、外周血管阻力（SVR）、平均動脈壓（MAP）、CVP、ECG的變化；記錄麻醉平穩(wěn)后5 min（AHHD前）、AHHD輸注完畢即刻、術(shù)畢和拔管時的上述數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計分析

采用ASA軟件，所得計量資料采用均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，組內(nèi)同一項不同時點兩兩比較采用配對t檢驗。組間比較采用團體t檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

兩組老年全髖置換手術(shù)的患者年齡、身高、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學意義見表1，兩組病例選擇人口學情況相似，兩組患者不同時點血流動力學指標的變化情況見表2。

3 討 論

單一全麻或單一的椎管內(nèi)麻醉應用于老年全髖置換術(shù)各有優(yōu)缺點。麻醉較淺時手術(shù)部位的傷害險刺激會引起強烈的應激反應，甚至導致嚴重的并發(fā)癥[1]。麻醉過深時心血管抑制重要臟器灌注不足。全麻復合硬膜外阻滯可較好地阻滯手術(shù)區(qū)域的傷害性傳導，使腦垂體和腎上腺髓質(zhì)分泌的兒茶酚胺減少，有效降低全麻誘導后與術(shù)中的應激反應[2，3]，但全麻復合硬膜外阻滯最大的顧慮是對循環(huán)的影響[4]。本研究采用NICO無創(chuàng)新功能監(jiān)護儀對血流動力學進行連續(xù)監(jiān)測，通過監(jiān)測正常呼吸與重吸入之間CO2的改變量無創(chuàng)監(jiān)測CO。其與溫度稀釋法測定CO比較，二者相關(guān)性良好[5]。顯示麻醉后患者的MAP均降低，血壓的降低是全身麻醉藥對心肌的直接抑制與擴張，在拔出氣管導管時MAP均升高，由于拔管時強烈的應激反應導致血壓升高。全麻復合硬膜外阻滯的雙重血管擴張作用導致G/E組的MAP較G組更低，拔管時，HR G組較G/E組快，與麻醉復蘇時應激傳入有關(guān)。CI和CVP在AHHD完畢即刻、術(shù)畢和拔管時較AHHD前明顯升高以及SVR在兩組間的差別是由于此種麻醉能降低心臟的后負荷，減慢心率，但是硬膜外阻滯使靜脈回心血量減少，全麻進一步影響回心血量，易導致低血壓而這正好為快速輸注羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液行AHHD提供了有利條件。董慶龍等[6]研究認為手術(shù)期間在血容量下降的情況下，以20 mL/（kg·h）速率輸注羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液是安全的，本研究兩組患者的CVP在AHHD后明顯升高，而G/E組的CVP則維持在正常范圍。

綜上所述，在全麻復合硬膜外阻滯下行老年患者全髖置換手術(shù)時實施AHHD，對無明顯心肺疾病的患者是安全可靠的。

[1] Groeben G,Schafer B,Pavlakovic G,et al.Lung function under high segmental thoracic epidural anesthesia with ropivacaine or bupivacaine in patients with severe obstructive pulmonary disease undering breast surgery[J].Anesthesiology,2002,96(3):536-538.

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Clinical Observation of General Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia in Total Hip Replacement Surgery in Circulation Impact on Patients

GAN Ya-qian, XIAO Xiang-feng
(Huangpi District People′s Hospital, Wuhan 430300, China)

ObjectiveTo investigate the effect of acute hypervolemic hemodilution(AHHD)on hemodynamics in patients who

total hip replacement with combined general and epidyral anesthesia.Methods80 ASAⅠ-Ⅱ patients undergoing elective total hip replacement, were randomly divided into two groups, 40 each, general anesthesia group(group G)and combined general and epidural anesthesia group(group G/E). After induction of anesthesia, AHHD were performed by central vein administering 500 mL hydroxyethyl starch 200/0.5 sodium chloride injection by 40 mL/min. The following parameters were recorded before and after AHHD: mean arterial pressure(MAP), central venous pressure(CVP), heart rate (HR), as well as cardiac output(CD), cardiac index(CI)and peripheral vascular resistance(SVR)from NICO noninvasive heart function monitor.ResultsMAP of patients were decreased after induction of anesthesia and increased during extubation. Compared with group G, the MAP is lower just before, after AHHD, finishing of surgery and extubation(P＜0.05). HR were increased in both groups, whereas groups G is faster than group G/E in extubation(P＜0.05). CI and CVP were increased just after AHHD, finishing of surgery and extubation(P＜ 0.05). SVR after AHHD is lower than before and it was recovered after surgery, SVP in group G/E is lower than group G.ConclusionAHHD is able to improve outcome during total hip replacement with combined general and epidural anesthesia.

General anesthesia; Epidural anesthesia; Hemodilution; Total hip replacement; Hemodanynics

R614

B

1671-8194（2014）27-0009-02