曹玉華 孔靜

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠4例

曹玉華 孔靜

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是孕囊著床于前次剖宮產瘢痕處的異位妊娠, 發(fā)生率雖然很低, 情況卻很危急, 常因誤診為宮內早孕行人工流產術時引發(fā)致命性大出血而行子宮切除。本院自2012年1月～12月收治了4例CSP患者, 均采用保守治療成功, 現報告如下。

1 臨床資料

例132歲, 孕3產1, 剖宮產術后6年。人工流產術后半年。因停經43 d, 來本院行人工流產術。彩超：子宮下段前壁探及1.2×0.9×0.7 cm大小妊娠囊回聲, 考慮瘢痕處妊娠, 建議住院治療, 患者拒絕。將病情告知后, 給予米非司酮50 mg q.d. 口服, 共3 d, 第4天給予米索前列醇600 ug 頓服,服藥后24 h內無腹痛, 僅少量陰道流血, 未見絨毛排出。次日來院要求行無痛人工流產術, 手術順利, 術后子宮出血較多, 從超導可視屏上見子宮下段瘢痕處出血, 液性暗區(qū)迅速增大, 肌內注射縮宮素同時, 立即子宮腔下段放置一次性雙腔氣囊無菌導尿管, 球囊內注入無菌生理鹽水25 ml, 壓迫出血點止血。從可視屏幕上觀察無繼續(xù)出血跡象, 保留尿管將患者送病房觀察。24 h后無異常, 取出雙腔尿管, 患者出院。電話隨訪無異常。

例241歲, 孕5產1, 剖宮產術后7年。因停經41 d, 陰道流血7 d就診。彩超：宮腔下段探及妊娠囊回聲, 約1.5×1.1 cm, 其內探及胚芽長約0.3 cm, 似有原始心管搏動, 提示：早孕符合6周大小, 考慮子宮瘢痕處妊娠。血β-HCG3842.00 mIU/ml, 于2012年2月24日入院。入院當日給予米非司酮配伍米索前列醇流產, 同時肌注甲氨蝶呤50 mg,2月28日復查血β-HCG5871.00 mIU/ml, 復查彩超：宮腔下段探及妊娠囊回聲約2.6×1.9×1.6 cm, 其內未探及明顯胚芽及原始心管搏動, 孕囊凸向前方切口區(qū), 其前方宮壁厚約0.4 cm。服用完流產藥后無組織排出, 陰道流血不多?？紤]胚胎已停止發(fā)育, 遂行無痛人工流產術, 手術順利, 術中及術后子宮出血不多。1個月后月經來潮。

例339歲, 孕7產2, 分別于15年前及7個月前2次行剖宮產術。因停經53 d, 陰道流血14 d于2012年11月16日入院。彩超示：子宮腔下段接近切口區(qū)探及妊娠囊約1.8×0.9 cm, 其內探及胚芽長約0.4 cm, 隱約可見原始心管搏動。提示：瘢痕處妊娠。血β-HCG41112.00 mIU/ml, 入院當日給予米非司酮配伍米索前列醇流產, 同時肌注甲氨蝶呤50 mg,11月20日復查血β-HCG67513.00 mIU/ml, 復查彩超示：宮腔下段近切口處探及妊娠囊約2.3×1.9 cm, 其內探及胚芽長約0.4 cm, 未探及原始心管搏動。提示：胚胎停育。因無胚胎組織排出, 行無痛人工流產術, 手術順利, 術中及術后子宮出血不多。4周后月經來潮。

例438歲, 孕4產2, 再次剖宮產術后7年。因停經40 d, 自行口服藥物流產。服用米非司酮加米索前列醇后未見組織物排出, 陰道流血不多, 在當地醫(yī)院行B超示：早孕符合6+ 周大小, 來本院要求行無痛流產術, 手術順利, 術后子宮出血較多, 血液呈水柱狀從宮頸口間歇性溢出。從流產超導可視屏幕上見子宮下段瘢痕處出血, 液性暗區(qū)迅速增大, 立即子宮腔下段放置一次性雙腔氣囊無菌導尿管, 球囊內注入無菌生理鹽水25 ml, 壓迫出血點止血。從可視屏幕上觀察無繼續(xù)出血跡象, 保留尿管將患者送病房觀察。24 h后無異常,取出雙腔尿管, 患者出院。電話隨訪無異常。

2 討論

2.1 臨床特點 本組4例患者年齡為32～41歲, 平均37歲,4例患者均有剖宮產史, 其中2例有2次剖宮產史。剖宮產距發(fā)病間隔時間最短7個月, 最長7年。4例患者均有停經史,2例有不規(guī)則陰道流血,2例無不規(guī)則陰道流血, 其中3例彩超診斷為瘢痕處妊娠,1例在當地醫(yī)院做B超未診斷瘢痕處妊娠。2例術前應用了米非司酮加米索前列醇和甲氨蝶呤,術中術后子宮出血不多, 另外2例術前未用甲氨蝶呤, 術后出血較多, 均放置雙腔氣囊無菌導尿管, 球囊內注入無菌生理鹽水25 ml, 壓迫子宮下段才成功止血。

2.2 診斷 CSP早期診斷較為困難, 彩超檢查為本病的主要檢查方法。Godin等［1］提出如下診斷標準：①無宮腔妊娠證據；②無宮頸管妊娠證據；③妊娠囊生長在子宮下段前壁；④妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。本組有3例患者早期得到超聲診斷, 其中2例見胚芽及心管搏動。

2.3 治療 本組4例患者均保守治療成功。過去本病常在人工流產或藥物流產不完全刮宮時發(fā)生難以控制的子宮出血, 不得不做子宮次全切除術。近年來對本病發(fā)生機制的認識增加, 能較早診斷本病, 保守治療成功率極高。子宮動脈栓塞術能迅速有效的控制血管損傷所致的大量陰道出血, 對病情危重的出血患者是值得選用的應急止血手段［2］。如果流產手術中發(fā)現子宮下段瘢痕處出血, 應迅速吸凈胚胎, 立即宮腔下段放置雙腔氣囊無菌導尿管, 球囊內注入無菌生理鹽水25 ml, 壓迫止血, 止血效果立竿見影, 術后24 h取出導尿管。如果人工流產術前即已確診者, 可讓患者住院, 應用殺胚藥物治療。術前先測血β-HCG濃度, 口服米非司酮配伍米索前列醇, 肝功能無異常者, 同時應用甲氨蝶呤, 第4 d復查彩超及血β-HCG, 確診胚胎停育后, 在超導可視屏下行人工流產術, 一般出血不多。

米非司酮為抗孕激素藥物, 拮抗孕酮活性使絨毛組織發(fā)生蛻變, 發(fā)生萎縮性壞死, 導致胚胎死亡。與甲氨蝶呤合用有協同作用。本組2例患者人工流產術前應用米非司酮配伍米索前列醇和甲氨蝶呤后, 均取得較好療效, 術中術后子宮出血不多。2例患者只單純口服米非司酮配伍米索前列醇,沒有同時肌注甲氨蝶呤, 術中均出血較多, 放置雙腔氣囊無菌導尿管, 球囊內注入無菌生理鹽水25 ml, 壓迫才止血。

因此, 對有剖宮產史婦女應采取有效的避孕措施, 若再次妊娠, 宜常規(guī)行彩超檢查, 是CSP最直觀、準確、簡便的手段。一旦早期確診瘢痕處妊娠, 不宜立即行人工流產術,應先給予藥物治療, 米非司酮配伍米索前列醇和肌注甲氨蝶呤, 然后在超導可視屏引導下做流產術, 這不失為一種較為安全、可靠而行之有效的治療方法。

［1］ Godin PA, Bassil S, Donnez J. An ectop ic pregnancy developing in a prevjious cesarean scar. Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

［2］ 劉欣燕,范光升,金征宇,等.子宮下段妊娠人工流產術中大出血臨床分析.中華婦產科雜志,2003,38(3):162-164.

250200 山東省章丘市婦幼保健院(曹玉華)；曲阜市婦幼保健院(孔靜)