張冬梅

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的臨床分析

張冬梅

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期發(fā)生產(chǎn)后出血的時(shí)間、病因以及相應(yīng)的治療措施。方法2010年6月～2011年3月本院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者24例, 對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 子宮切口感染、子宮復(fù)舊不良、宮內(nèi)殘留胎盤(pán)蛻膜、子宮內(nèi)膜炎以及產(chǎn)婦的精神因素等是引起剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的主要原因, 多數(shù)病例在剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3周發(fā)生產(chǎn)后出血, 有的超過(guò)4周；16例經(jīng)保守治療后痊愈,8例經(jīng)手術(shù)治療后痊愈。結(jié)論 臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征, 提高手術(shù)的操作水平, 積極預(yù)防子宮感染及其它并發(fā)癥, 術(shù)后合理預(yù)防性用藥, 才能降低剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

剖宮產(chǎn)術(shù)后；晚期產(chǎn)后出血；臨床分析

近些年來(lái), 隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的不斷上升, 使得各種并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加, 晚期產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 主要是指在產(chǎn)后的24 h以后, 產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血, 與一般的產(chǎn)后出血相比, 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血有著其特殊之處, 雖然發(fā)病率不高, 但是產(chǎn)婦失血過(guò)多可導(dǎo)致中度貧血, 甚至發(fā)生失血性休克, 一旦搶救不及時(shí)可危及患者的生命, 由于其出血的嚴(yán)重性, 已經(jīng)受到了臨床醫(yī)學(xué)的高度重視。本院對(duì)24例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年6月～2011年3月本院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者24例, 所有病例均在產(chǎn)后24 h以后發(fā)生陰道反復(fù)出血, 有些患者一次性出血量達(dá)500 ml。年齡22～38歲, 平均年齡27.6歲；初產(chǎn)婦18例, 經(jīng)產(chǎn)婦6例；孕周38～43周；24例產(chǎn)婦均為單胎妊娠。本組病例中擇期剖宮產(chǎn)8例, 急診剖宮產(chǎn)16例：其中胎膜早破4例, 已臨產(chǎn)12例。剖宮產(chǎn)的指征：頭盆不稱(chēng)5例, 胎兒宮內(nèi)窘迫6例,瘢痕子宮2例, 前置胎盤(pán)3例, 重度子癇前期5例, 巨大兒1例, 社會(huì)因素2例。

1 .2 出血情況 剖宮產(chǎn)術(shù)后1～2周發(fā)生出血3例,2～3周發(fā)生出血15例,3周以上發(fā)生出血6例。24例患者均表現(xiàn)為反復(fù)的陰道出血, 單次出血量可達(dá)到500 ml, 最大量為3000 ml；24例患者中有4例發(fā)生失血性休克,3例患者的體溫超過(guò)38℃并且持續(xù)3 d以上。

1.3 出血原因 本組病例經(jīng)B超檢查、臨床觀察、清宮術(shù)刮出物的病理分析等顯示發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的原因依次為：子宮切口感染、愈合欠佳11例(占45.83%)、子宮復(fù)舊不良6例(占25.00%)、子宮內(nèi)殘留蛻膜、胎膜以及子宮內(nèi)膜炎5例(占20.84%), 產(chǎn)婦的精神因素2例(占8.33%)。

1.4 治療方法 所有病例均給予廣譜抗生素、宮縮劑、止血?jiǎng)┮约把a(bǔ)充血容量等保守治療,5例患者B超檢查提示宮腔內(nèi)有殘留物, 在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù), 子宮刮出物經(jīng)病理分析檢查結(jié)果為子宮內(nèi)膜炎壞死組織3例, 胎盤(pán)胎膜組織殘留2例, 術(shù)后5例患者均給予抗感染治療以及加強(qiáng)子宮收縮,術(shù)后恢復(fù)良好。其他19例患者多為子宮切口愈合不良或者是發(fā)生感染等, 其中3例經(jīng)保守治療無(wú)效后行子宮切除術(shù),其余患者出血情況明顯減輕, 逐漸止血。

2 結(jié)果

24例患者中5例行清宮術(shù),3例行子宮切除術(shù),21例患者得以保全子宮, 術(shù)后全部康復(fù)出院, 無(wú)一例死亡。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的原因分析 產(chǎn)婦在妊娠期各種并發(fā)癥和合并癥是引發(fā)晚期產(chǎn)后出血的原因之一, 各種并發(fā)癥均會(huì)降低產(chǎn)婦分娩后的免疫抵抗力, 手術(shù)切口發(fā)生感染的概率增大, 嚴(yán)重影響手術(shù)切口的正常愈合, 因此, 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極預(yù)防手術(shù)切口感染, 保證切口能夠良好愈合, 可以降低剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率。本組臨床資料顯示,子宮切口愈合不良、發(fā)生感染是引起晚期產(chǎn)后出血的首位原因, 占45.83%, 有較多的臨床報(bào)道顯示, 產(chǎn)婦在分娩前胎膜早破、反復(fù)的陰道檢查、人工破膜等經(jīng)陰道操作者［1］, 產(chǎn)婦在妊娠期有嚴(yán)重貧血、妊娠高血壓綜合征等合并癥時(shí), 若分娩后不注意保持陰道衛(wèi)生, 極易引發(fā)陰道及宮頸炎癥致上行感染, 導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。縫合子宮切口時(shí)未按照嚴(yán)格規(guī)定進(jìn)行操作, 以致止血不徹底, 或者是縫合時(shí)縫線過(guò)緊、過(guò)密, 影響血液供應(yīng), 造成切口下段組織壞死, 愈合不良, 都是引起剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的誘發(fā)因素。子宮復(fù)舊不良主要是指胎盤(pán)附著面發(fā)生感染、復(fù)舊不全時(shí)可引起血栓脫落,導(dǎo)致血竇重新開(kāi)放, 引發(fā)晚期產(chǎn)后大出血；子宮內(nèi)殘留蛻膜、胎盤(pán)組織會(huì)發(fā)生變性、壞死, 當(dāng)其脫落時(shí)會(huì)使得基底部的血管暴露, 引起產(chǎn)后出血。此外, 一些產(chǎn)婦由于過(guò)度緊張、焦慮以及其他社會(huì)原因等, 在剖宮產(chǎn)術(shù)后不能很好的放松心情,以致引起子宮收縮乏力, 繼而發(fā)生晚期產(chǎn)后出血。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的治療 產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期發(fā)生大量出血時(shí), 一般是給予縮宮素、抗生素、止血?jiǎng)?、擴(kuò)充血容量等基礎(chǔ)治療, 產(chǎn)婦經(jīng)B超檢查, 如果提示宮腔內(nèi)有殘留物或者是積血塊時(shí), 一定要在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)；若B超提示宮內(nèi)無(wú)殘留時(shí), 應(yīng)想到子宮切口愈合不良, 對(duì)于此類(lèi)患者經(jīng)保守治療后無(wú)好轉(zhuǎn), 應(yīng)剖腹探查, 子宮下段切口裂開(kāi)較小, 周?chē)M織血供較好的患者可行清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)；而對(duì)于子宮下段切口裂開(kāi)較大或全部裂開(kāi), 周?chē)M織壞死的患者,行子宮切除術(shù)。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的預(yù)防 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征, 根據(jù)患者的妊娠狀況及身體條件等選擇適宜的分娩方式, 適合順產(chǎn)的患者應(yīng)耐心規(guī)勸患者采取自然分娩, 避免剖宮產(chǎn)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展,盡量在宮口擴(kuò)張的活躍晚期做出頭盆關(guān)系的正確判斷［2］, 避免發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)影響子宮切口愈合；手術(shù)操作者應(yīng)以高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待手術(shù), 嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行, 選擇子宮切口要合理, 縫合時(shí)要止血徹底, 準(zhǔn)確無(wú)誤縫合傷口；要注意檢查胎盤(pán)的完整性, 防止胎盤(pán)殘留子宮；術(shù)后預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染, 積極預(yù)防并發(fā)癥, 降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

［1］ 肖小燕.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血24例臨床分析.淮海醫(yī)藥,2012,30(3):241-242.

［2］ 徐鳳華,張麗華.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012(12):5-6.

476000 河南省商丘市婦幼保健院