王詠蓮，徐培麗

(蘭考縣中心醫(yī)院護理部，河南 蘭考475300)

ICU是一個接納患有各種危重疾病的特殊科室，具有危重病人多、對醫(yī)生及護士的醫(yī)療技術(shù)要求高、工作強度大等特點，因此對護理人員的要求就更為嚴(yán)格。護理工作的正規(guī)有序開展依賴于規(guī)范、科學(xué)的護理管理體系，但是傳統(tǒng)的護理管理模式是以功能制護理為基礎(chǔ)的，針對ICU護理工作和護士的培養(yǎng)計劃缺乏有效的管理方案，進(jìn)而致使護士的培養(yǎng)效率較低，與高速發(fā)展的ICU護理需要無法適應(yīng)，因此新的護理管理模式應(yīng)運而生［1］。自2012年9月起，蘭考縣中心醫(yī)院將層級管理的理念運用于ICU的護理管理中，并受到了良好的效果，現(xiàn)報道如下

1 對象和方法

1.1 研究對象 將蘭考縣中心醫(yī)院ICU所有護士的培養(yǎng)納入本研究，并在2012年9月～2013年3月采用層級護理管理模式，工作期間由考核人員對護士的工作質(zhì)量和工作能力進(jìn)行考評，并記錄相關(guān)指標(biāo)。同時收集2012年2月～2012年8月ICU采用傳統(tǒng)功能制護理管理模式下的護士的相關(guān)考評指標(biāo)。研究中采用兩種護理管理模式時參與臨床護理工作的護士均為61名。采用兩個護理模式期間，盡量保證工作負(fù)荷和人力資源等方面無明顯差異性。

1.2 研究方法

1.2.1 層級設(shè)置 根據(jù)臨床能力、晉級和職責(zé)要求等方面進(jìn)行層級設(shè)置，并兼顧能力、學(xué)歷、資歷等多方面，設(shè)置5個層級護理崗位，包括助理護士、初級護士、中級護士、高級護士、責(zé)任護士(護理組長)，并根據(jù)臨床、教學(xué)、科研、管理四方面制定各崗位職責(zé)的基本要求。

1.2.2 分組和排班 將所有護士根據(jù)職稱分為護士長1名、責(zé)任護士3名。護士長把各級護士分為3個責(zé)任小組，3名責(zé)任護士擔(dān)任組長，各小組在教學(xué)管理、溝通合作能力和專業(yè)能力、各級人數(shù)等方面無明顯差異性，各組分別選1名高級護士擔(dān)任副組長，以協(xié)助組長進(jìn)行工作。采用8 h工作制，結(jié)合層級分組進(jìn)行排班，每班保持基本固定，由組長和組員進(jìn)行搭配，確保責(zé)任的延續(xù)、無縫隙。

1.2.3 制定工作標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)護理要求，制定ICU的工作規(guī)范以及工作流程，同時對工作制度進(jìn)行修訂完善，并制定ICU急救、搶救、臨床監(jiān)護標(biāo)準(zhǔn)，各種搶救儀器的使用和保養(yǎng)技能操作標(biāo)準(zhǔn)，制訂突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，以確保ICU護理管理標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化。

1.2.4 實施分組層級培訓(xùn) 助理護士主要從安全技能知識和基礎(chǔ)護理兩個方面進(jìn)行培訓(xùn)，初級護士是以?？谱o理和監(jiān)護技能為主要培訓(xùn)內(nèi)容，中級護士在臨床分析和搶救技能兩個方向進(jìn)行培訓(xùn)，高級護士則主要是負(fù)責(zé)以教學(xué)能力和臨床合作，責(zé)任護士是從綜合能力、管理、教學(xué)科研等方面進(jìn)行統(tǒng)籌管理;培訓(xùn)模式采取的是一幫一的模式，按照分級、分組的方法進(jìn)行，上級護士均應(yīng)對下級護士進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)，包括定期組織?？茖I(yè)講課、護理查房，模擬搶救過程，進(jìn)行基本操作示范，同時更應(yīng)在工作過程中進(jìn)行帶教，護士長對培訓(xùn)效果進(jìn)行定期評估，參照評估結(jié)果修改培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)分4個階段進(jìn)行，并在各階段培訓(xùn)結(jié)束時進(jìn)行考核，考核合格者方可繼續(xù)下一階段的培訓(xùn)。考核項目主要有理論知識、綜合分析、操作技能、應(yīng)對能力(實際解決問題能力，案例分析和預(yù)演)，晉級應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)考核進(jìn)行。

1.2.5 護理質(zhì)控 質(zhì)控采用分組質(zhì)控和分班質(zhì)控兩種方式。分組質(zhì)控:護士長作為總監(jiān)控者，將基礎(chǔ)護理質(zhì)量、危重病人監(jiān)護質(zhì)量、安全管理、急救操作、消毒隔離、藥品管理、儀器使用與管理等分配到3個責(zé)任組，由組長分配給各組員執(zhí)行，每周各組長對存在的問題進(jìn)行評估分析，并制定相關(guān)的改進(jìn)措施和下一步工作計劃，經(jīng)全體護理人員討論其可行性并確定措施和目標(biāo)后執(zhí)行。分班質(zhì)控:各班的責(zé)任組長要參加醫(yī)院三級醫(yī)師查房，根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑指導(dǎo)當(dāng)班護士定時檢查患者的病情變化，及時報告值班醫(yī)師，同時對護理工作中存在的問題及時發(fā)現(xiàn)并迅速解決;針對危重病人制定相應(yīng)的護理措施并督促指導(dǎo)下級護士執(zhí)行，保證護理質(zhì)量。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 護士工作能力 收集兩種管理模式期間護士的各項考評成績，護士的護理工作能力主要是從科研能力、教學(xué)能力、臨床能力3個方面進(jìn)行考核評價，總共100分。其中科研能力主要是論文發(fā)表數(shù)量、課題申請情況，各占15分;教學(xué)能力以講課質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)，占30分，由所有參加人員進(jìn)行評分;臨床能力以各項儀器的使用方法、急救操作、藥品管理、臨床基礎(chǔ)護理4個方面進(jìn)行評價，共占40分。

1.3.2 工作質(zhì)量評價 評價方案自行設(shè)計，評價內(nèi)容主要從消毒隔離質(zhì)量、特級護理質(zhì)量、急救護理質(zhì)量、護理文書質(zhì)量、護理管理質(zhì)量等幾個方面進(jìn)行評價，在總分100分的原則下，每項定為20分，各個護士的分?jǐn)?shù)考核由護理部組織相關(guān)人員進(jìn)行;同時匯總研究期間出現(xiàn)的護理質(zhì)量問題。

1.4 統(tǒng)計分析 將本研究所得數(shù)據(jù)采用SAPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，均數(shù)間比較采用t檢驗，兩個率間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 護士工作能力比較 采用層級護理管理模式期間，護士的各項考核能力均明顯高于傳統(tǒng)護理管理模式下的考核指標(biāo)，另外，中高級護士參與教學(xué)和科研的次數(shù)明顯增加，醫(yī)院各項臨床能力考評中初級護士的成績明顯提高，各項指標(biāo)比較差異顯著(P ＜0.05)，結(jié)果見表1。

表1 2種護理管理模式的護士工作能力比較(n=61，±s)

表1 2種護理管理模式的護士工作能力比較(n=61，±s)

注:與傳統(tǒng)護理管理模式比較，1)P＜0.05。

組別 科研能力 教學(xué)能力 臨床能力 總分層級護理管理模式 27.5 ±3.51) 28.4 ±2.91) 36.6 ±3.71) 94.5 ±4.11)16.5 ±4.2 19.5 ±3.4 25.7 ±2.6 65.6 ±3.2傳統(tǒng)護理管理模式

2.2 工作質(zhì)量比較 研究期間，護理部專家組共檢查47次，包括24次層級管理模式時期檢查和23次傳統(tǒng)管理模式時期檢查;實施層級護理管理模式后護理質(zhì)量的總評分明顯高于傳統(tǒng)護理管理模式，同時管理期間發(fā)現(xiàn)的護理問題明顯低于傳統(tǒng)護理管理模式，統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)具有差異顯著性(P＜0.05)，結(jié)果見表2。

表2 2種護理管理模式的護士工作質(zhì)量比較(n=61，±s)

表2 2種護理管理模式的護士工作質(zhì)量比較(n=61，±s)

注:與傳統(tǒng)護理管理模式比較，1)P＜0.05。

組別 消毒隔離 特級護理 急救護理 護理文書 護理管理 總分層級護理管理模式 18.5 ±3.5 17.4 ±2.9 16.6 ±3.7 19.3 ±4.1 18.6 ±3.2 92.1 ±3.31)傳統(tǒng)護理管理模式 15.5 ±4.2 14.5 ±3.4 13.7 ±2.6 14.6 ±3.2 12.9 ±2.8 80.3 ±2.3

3 討論

由于ICU護理梯隊尚不健全，人力短缺、教育培訓(xùn)制度不完整等因素對ICU的發(fā)展有著重要影響［2］。明確崗位層級、權(quán)益和職責(zé)，有助于掌握主要的工作目標(biāo)和相關(guān)工作要求，有助于挖掘護理人員的潛能，調(diào)動護理人員的工作積極性，更好地促進(jìn)護理人員的成長，為提高護理質(zhì)量提供良好的條件。

層級護理具有其獨特的優(yōu)勢:①提高護理質(zhì)量:通過對護理人員進(jìn)行分層管理，不僅能制定更加規(guī)范的工作要求、標(biāo)準(zhǔn)的護理管理制度以及工作流程，還能使崗位職責(zé)細(xì)化，有效的層級績效考核評價體系，使層級管理模式更加完善，從而有助于對護理人員進(jìn)行分層次、分組進(jìn)行管理和使用。分級、分組排班，有助于人力資源的合理搭配和使用，制定各班組長，通過發(fā)揮骨干作用，有助于各層次護士之間相互學(xué)習(xí)和發(fā)現(xiàn)、解決問題，從而有效降低差錯的發(fā)生，使救護更為安全有效，有助于護理質(zhì)量的提高［3］。②提高管理、工作效率:建立質(zhì)控網(wǎng)，通過合作，所有護理人員均參與到質(zhì)量管理工作中，有助于盡快完成護理質(zhì)控的目標(biāo)，更快實施護理管理計劃，加強了同事之間的相互合作。建立一個完善的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，有助于增加各科室、各護士之間的溝通渠道，能及時反饋信息，從而提高管理、工作效率，最終提高護理質(zhì)量。③提高護士的綜合素質(zhì):分層級、分階段培訓(xùn)的循序漸進(jìn)的培訓(xùn)模式，可逐步增加護士的經(jīng)驗、知識、責(zé)任意識;培訓(xùn)中，各級護士同時兼有教與學(xué)的角色，激發(fā)其積極學(xué)習(xí)以及教學(xué)的潛能;教學(xué)要求的制定、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和教學(xué)查房的落實、專人帶教等各項措施，保證護士可以有系統(tǒng)、有計劃、有目的的學(xué)習(xí)達(dá)到教學(xué)相長的目的，從而更好地提高護理人員的綜合素質(zhì)［4］。④提高護士臨床護理能力:實施層級管理模式，可以更好地讓組長和管床護士在查房中，熟悉并掌握了監(jiān)護重點和治療方案，增加了醫(yī)護之間的交流;使生活護理和基礎(chǔ)護理得到有機結(jié)合，也可以消除家屬對住院期間患者無家屬陪護的擔(dān)憂;患者轉(zhuǎn)入以及轉(zhuǎn)出時，各班在護理質(zhì)量上進(jìn)行層層把關(guān)，組長對存在的問題及時進(jìn)行溝通協(xié)調(diào);另一方面也提高了患者及家屬的滿意度［5］。

在ICU的層級管理制度下不斷發(fā)現(xiàn)問題并得以及時解決，完善層級管理制度，進(jìn)一步深化了層級管理模式，分層分組管理護理人員，激發(fā)并調(diào)動其主觀能動性，增強了護士之間的競爭意識，從而提高了科室人員的整體工作素質(zhì)，有助于對護理人員進(jìn)行良性的培養(yǎng)和管理，并且提升了護理質(zhì)量。

［1］管玉梅.護理人員階梯式培養(yǎng)與層級使用體系的建立與實施效果［J］.護理管理雜志，2007，12(12):34-36.

［2］區(qū)淑儀，袁鳳英.科室層級護理質(zhì)量控制網(wǎng)的實施與探討［J］.中國護理管理，2006，6(2):36-37.

［3］戴琴，馮正直，謝剛敏.重癥監(jiān)護病房護士工作壓力源與心理健康水平的相關(guān)性研究［J］.中華護理雜志，2002，37(7):488-490.

［4］席修明.醫(yī)院 ICU 的管理［J］.中國醫(yī)院，2006，10(7):11-13.

［5］鐘愛民.ICU護士分層培訓(xùn)的方法及效果［J］.護理實踐與研究，2008，5(7):20-22.