張祿芳，李康平，喻登明，桂鵬，黃連煥

(深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院肛腸科，廣東深圳518115)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

腎上腺素配合消痔靈內(nèi)痔區(qū)注射治療內(nèi)痔出血的臨床療效評(píng)價(jià)

張祿芳，李康平，喻登明，桂鵬，黃連煥

(深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院肛腸科，廣東深圳518115)

目的 評(píng)價(jià)腎上腺素配合消痔靈內(nèi)痔區(qū)注射治療內(nèi)痔出血的臨床療效。方法選擇95例內(nèi)痔出血患者作為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(n=48)和對(duì)照組(n=47)，觀察組患者給予消痔靈+腎上腺素以改良消痔靈注射術(shù)治療，對(duì)照組患者采用消痔靈四步注射法；對(duì)比分析兩組患者的臨床效果。結(jié)果觀察組治愈率為97.9%(47/48)，對(duì)照組治愈率為87.5%(42/48)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；隨訪6個(gè)月，觀察組患者未見(jiàn)復(fù)發(fā)和加重病例，對(duì)照組患者1例復(fù)發(fā)，好轉(zhuǎn)病例中2例痔核脫出加重。結(jié)論腎上腺素配合消痔靈內(nèi)痔區(qū)注射療法不僅藥物用量少，術(shù)后并發(fā)癥少，而且操作簡(jiǎn)便，體現(xiàn)了較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

內(nèi)痔出血；腎上腺素；消痔靈；改良消痔靈注射術(shù)；療效評(píng)價(jià)

在肛腸外科臨床中，內(nèi)痔出血是常見(jiàn)病，由于內(nèi)痔出血處理不當(dāng)或者不及時(shí)容易導(dǎo)致內(nèi)痔靜脈團(tuán)破裂，發(fā)生大出血甚至休克。因此，一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔出血量較大且手術(shù)指征明確時(shí)，需要在明確出血部位之后給予積極手術(shù)治療。對(duì)一般內(nèi)痔出血患者，我們通常采用比較安全可靠又微創(chuàng)的方法，即內(nèi)痔硬化劑注射進(jìn)行治療。消痔靈注射液是一種針對(duì)痔病的硬化劑類(lèi)藥物，不同的注射治療方法所取得的療效也不盡相同。筆者分別采用消痔靈+腎上腺素以改良消痔靈注射術(shù)治療和消痔靈四步注射法治療內(nèi)痔出血患者，現(xiàn)將其結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年3～11月我院肛腸外科收治的95例內(nèi)痔出血患者作為研究對(duì)象，所有患者的臨床資料均完整，均為單純內(nèi)痔出血。依照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(n=48)和對(duì)照組(n=47)。觀察組中男性21例，女性27例；年齡22～60歲，平均(32.4±10.2)歲；病程2～18年，平均(10.3±1.6)年；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)組《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)(2000)》中的內(nèi)痔分類(lèi)法，Ⅰ期內(nèi)痔18例，Ⅱ期內(nèi)痔24例，Ⅲ期內(nèi)痔6例。對(duì)照組中男性22例，女性25例；年齡23～61歲，平均(31.8±11.3)歲；病程2～19年，平均(10.8±1.2)年；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)組《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)(2000)》中的內(nèi)痔分類(lèi)法，Ⅰ期內(nèi)痔19例，Ⅱ期內(nèi)痔23例，Ⅲ期內(nèi)痔5例。兩組患者的性別、年齡、病程、病情等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn)為排除其他因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的干擾，存在下列情形之一者不納入本研究范圍：(1)患有其他疾病，用藥復(fù)雜，可能影響本次研究結(jié)果者；(2)伴有嚴(yán)重脫肛者；(3)身體健康狀況較差，不適宜本治療觀察者；(4)伴有肛周局部嚴(yán)重感染或者膿腫者；(5)未能夠遵照醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)復(fù)診導(dǎo)致隨訪資料不完整者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組對(duì)照組患者采用1:1的比例配制消痔靈、利多卡因混合液四步注射法。即，患者灌腸或者口服瀉藥排便之后取左側(cè)臥位，對(duì)肛周進(jìn)行0.5%碘伏消毒液常規(guī)消毒、鋪巾，對(duì)肛管內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒，自肛緣3、6、9點(diǎn)方向進(jìn)行局部麻醉。輕輕按摩麻藥注射點(diǎn)，擴(kuò)肛且待肛門(mén)松弛后納入喇叭形肛門(mén)鏡，找到出血痔核并觀察內(nèi)痔出血情況，采用消痔靈四步注射法注入消痔靈注射液，待被注射痔體飽滿(mǎn)透亮之后邊退針邊繼續(xù)注射，均勻用力按壓被注射痔體使消痔靈注射液均勻擴(kuò)散。被注射痔體會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)萎縮且糜爛出血面止血。若仍有少量滲血，可以根據(jù)實(shí)際情況追加注射適當(dāng)劑量消痔靈注射液。組內(nèi)患者平均注射消痔靈注射液約20 ml。術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素，局部外用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，痔瘡栓納肛內(nèi)。

1.3.2 觀察組觀察組患者給予消痔靈+腎上腺素以改良消痔靈注射術(shù)治療。術(shù)前依照1:1的比例配制消痔靈、利多卡因混合液，同時(shí)加入4滴腎上腺素，均勻混合。注射方法基本上采用消痔靈四步法。術(shù)中使用痔核壓迫注射肛門(mén)鏡，待麻醉起效之后以普通肛門(mén)鏡納肛，采用0.5%碘伏消毒液棉球進(jìn)行常規(guī)消毒。消毒完成之后以痔核壓迫注射肛門(mén)鏡納肛，讓側(cè)壁小孔位于3、7、11點(diǎn)母痔區(qū)，采用0.5%碘伏消毒液對(duì)側(cè)壁小孔進(jìn)行常規(guī)消毒，待鏡筒壁將痔核壓扁、縮小之后依照消痔靈四步法在痔上動(dòng)脈區(qū)、痔黏膜下層、痔黏膜固有層、洞狀靜脈區(qū)進(jìn)行注射。將鏡筒留在原位繼續(xù)壓迫直腸側(cè)壁3～5 min之后將鏡筒推出即可，再均勻用力按壓被注射痔體使消痔靈注射液均勻擴(kuò)散。組內(nèi)患者平均注射消痔靈注射液約10 ml，以黏膜表面轉(zhuǎn)為淡白色為度，可以根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)增加用藥劑量。術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素，局部外用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，痔瘡栓納肛內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)后1～10 d內(nèi)的并發(fā)癥情況，包括肛門(mén)墜脹、肛門(mén)疼痛、肛緣水腫、排便困難、便血、尿潴留等。患者于術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)診，觀察兩組患者的臨床效果。統(tǒng)計(jì)患者隨訪6個(gè)月內(nèi)的后遺癥情況，包括肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁等。

1.5 療效判定療效判定參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(1995)》。治愈：患者臨床癥狀消失，痔核徹底消失或全部萎縮。有效：患者臨床癥狀改善，痔核顯著縮小或萎縮不全。無(wú)效：患者臨床癥狀和體征未見(jiàn)變化甚至惡化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果觀察組治愈率為97.9%，對(duì)照組為87.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床治療效果比較[例(%)]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后1～10 d內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。兩組患者在隨訪6個(gè)月期間均未見(jiàn)肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁等后遺癥情況；觀察組患者未見(jiàn)復(fù)發(fā)和加重病例，對(duì)照組患者1例復(fù)發(fā)，好轉(zhuǎn)病例中2例痔核脫出加重。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

肛周皮下血管叢血流淤滯、肛墊病理性肥大及移位是痔的主要發(fā)病原因。正常肛墊由于有Treitz肌固定懸吊作用，一般不會(huì)脫出肛外，可是，由于便秘、年老體弱等原因，使Treitz肌過(guò)度伸展、斷裂，導(dǎo)致肛墊下移，便后脫出肛外，不能還納，即形成Ⅲ期、Ⅳ期內(nèi)痔。臨床治療痔主要以消除、緩解患者臨床癥狀、糾正病理改變?yōu)橹饕康模皇且愿纬霈F(xiàn)病理改變的肛墊為目標(biāo)。傳統(tǒng)的治療方法主要局限于應(yīng)用肛門(mén)栓劑、外涂軟膏、藥水坐浴、改變飲食結(jié)構(gòu)等。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)手術(shù)、內(nèi)痔注射術(shù)也是臨床上常用的以保護(hù)肛墊為主的治療方法，其中內(nèi)痔注射術(shù)頗有代表性。PPH對(duì)Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期內(nèi)痔的臨床治療有效，但是對(duì)于混合痔、外痔的臨床效果不甚確切，且術(shù)后常出現(xiàn)肛門(mén)疼痛、肛緣水腫、吻合口出血、吻合狹窄等并發(fā)癥。PPH術(shù)后遠(yuǎn)期效果難以評(píng)估，且價(jià)格昂貴，患者難以接受，不宜在基層醫(yī)院推行。對(duì)于單純性的Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期內(nèi)痔采用內(nèi)痔注射術(shù)治療能夠獲得令人滿(mǎn)意的效果。

傳統(tǒng)的消痔靈四步注射法一般均是使用喇叭形肛門(mén)鏡，而在本研究中觀察組患者采用改良消痔靈注射術(shù)治療。喇叭形肛門(mén)鏡存在著下述不足：首先，注射露出痔核需要經(jīng)過(guò)肛門(mén)鏡頂端，因?yàn)橹毯僳杖阽R口，所以不容易找到確切注射部位，尤其是存在多顆痔核者，注射完上顆痔核者，因?yàn)樵撝毯司植砍溆[脹，會(huì)嚴(yán)重影響下一顆痔核的視野。其次，注射需要在松垂的痔核內(nèi)進(jìn)行，往往導(dǎo)致藥物分布不均、擴(kuò)散較差，因此常常需要加大注射劑量，有些患者也會(huì)因此出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肛門(mén)疼痛、墜脹等。此外，痔核壓迫注射肛門(mén)鏡具有良好的手術(shù)視野，藥物分布更加均勻，降低了藥物的使用劑量。在研究中，對(duì)照組患者的平均注射消痔靈注射液約20 ml，觀察組患者平均注射消痔靈注射液約10 ml，表明觀察組的用藥劑量更少，但效果更好。

消痔靈的主要成分是五倍子含鞣酸，鞣酸是由五倍子中得到的一種鞣質(zhì)，屬于一種收斂劑，對(duì)組織具有很強(qiáng)的收斂作用，能夠凝固蛋白、收縮血管，具有很好的止血作用。五倍子對(duì)大腸桿菌等多種細(xì)菌具有良好的抑制作用，同時(shí)，還具有較強(qiáng)的抗?jié)B透功能，能夠降低炎癥的滲出反應(yīng)，可以延緩甚至防止組織壞死。硫酸鋁鉀(明礬)也是消痔靈的重要成分。硫酸鋁鉀水溶液中的鋁離子對(duì)注射后的局部組織有較大的致炎作用，同時(shí)能夠使局部組織纖維化。將消痔靈注射于直腸黏膜下組織，使周?chē)M織蛋白凝固及無(wú)菌致炎作用，致炎后使結(jié)締組織膠原纖維大量增生，致使黏膜下層及周?chē)M織粘連固定，擴(kuò)大粘連范圍，并減少和防止黏膜壞死引起的出血，改善排便困難的情況。

有報(bào)道稱(chēng)，小劑量消痔靈同樣能夠達(dá)到較好的止血效果。利多卡因?qū)儆邗０奉?lèi)局麻藥，藥物起效之后，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有顯著的抑制和興奮的雙相作用。利多卡因的血藥濃度水平較低時(shí)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛和嗜睡、痛閾提高，逐漸增大血藥濃度后其藥效作用也會(huì)相應(yīng)增強(qiáng)，同時(shí)，其毒性作用亦會(huì)對(duì)應(yīng)增加。本組研究中兩組患者均采用利多卡因進(jìn)行局部麻醉。在注射消痔靈時(shí)因?yàn)橛袝r(shí)注射位置靠進(jìn)齒線，非常容易引起患者痛感。注射適當(dāng)劑量的利多卡因能夠緩解甚至消除患者的疼痛感，術(shù)后僅有墜脹感和便意，不會(huì)對(duì)患者的正常生活和工作產(chǎn)生影響。腎上腺素是腎上腺髓質(zhì)的主要激素，其生物合成主要是：首先在髓質(zhì)鉻細(xì)胞中形成去甲腎上腺素，而后經(jīng)苯乙胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶的作用使去甲腎上腺素甲基化形成腎上腺素。腎上腺素可以和局部麻醉藥配合使用，既可以延長(zhǎng)局麻藥物的麻醉時(shí)間，有能夠緩解或減輕局麻藥物的毒性作用。在本研究中，觀察組的肛門(mén)墜脹、肛門(mén)疼痛發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，表明腎上腺素發(fā)揮了較好的作用。

本研究結(jié)果證明，腎上腺素配合消痔靈內(nèi)痔區(qū)注射療法不僅藥物用量少，術(shù)后并發(fā)癥少，而且操作簡(jiǎn)便，體現(xiàn)了較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。需要說(shuō)明的是，消痔靈內(nèi)痔區(qū)注射治療單純性的內(nèi)痔出血具有比較明顯的效果，但對(duì)混合痔外痔的療效不能令人滿(mǎn)意，而且反復(fù)注射有可能導(dǎo)致肛門(mén)狹窄、排便困難。因此，在臨床應(yīng)用時(shí)需要根據(jù)患者實(shí)際病情選擇對(duì)應(yīng)的治療方法。

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B

1003—6350（2014）21—3242—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1272

2014-04-14)

深圳市龍崗區(qū)科技局立項(xiàng)(編號(hào)：YS2013158)

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