周鵬，惠慶桃，高雪梅

(德陽市人民醫(yī)院放射科，四川德陽618000)

·論著·

64層螺旋CT在甲狀腺乳頭狀癌診斷中的臨床價值

周鵬，惠慶桃，高雪梅

(德陽市人民醫(yī)院放射科，四川德陽618000)

目的 探討64層螺旋CT對甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值。方法回顧分析32例經(jīng)術(shù)后病理證實的甲狀腺乳頭狀癌的CT檢查影像學資料，并加以總結(jié)。結(jié)果32例甲狀腺乳頭狀癌平掃及增強掃描病灶密度低于周圍肌肉組織及甲狀腺組織。主要CT表現(xiàn)為密度不均32例，邊界不清19例，不規(guī)則鈣化9例，不規(guī)則壞死5例。結(jié)論螺旋CT是診斷甲狀腺乳頭狀癌的有效方法，能清晰地顯示周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤外侵與否，對臨床術(shù)前分期及治療方案的制定都具有重要意義。

甲狀腺乳頭狀癌；計算機體層攝影；診斷；

甲狀腺惡性腫瘤其組織學類型可分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌及髓樣癌，其中以乳頭狀癌最常見，占60%～80%。頸部淋巴結(jié)豐富，甲狀腺乳頭狀癌主要經(jīng)淋巴道擴散轉(zhuǎn)移[1-2]。螺旋CT是診斷甲狀腺乳頭狀癌的有效方法，而且在一定程度上還能顯示與周圍組織的解剖關(guān)系[3-4]。本文回顧性分析我院近年來經(jīng)臨床手術(shù)和病例證實的32例甲狀腺乳頭狀癌的臨床和CT影像學資料，探討64層螺旋CT對甲狀腺乳頭狀癌的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年6月至2013年12月間普外科收治且均經(jīng)臨床手術(shù)和術(shù)后病理證實甲狀腺乳頭狀癌患者32例。男性10例，女性22例；年齡27～78歲，平均46.00歲。32例患者均以頸部腫塊入院。

1.2 檢查儀器采用德國Siemens Somatom Sensation 64層螺旋CT機。仰臥位，掃描范圍自甲狀軟骨上緣至頸根部，根據(jù)病變大小向縱隔延伸掃描。掃描參數(shù)為120 kV，150 mA，F(xiàn)ov 200×200，pitch 0.9。重建層厚5 mm。增強用對比劑為碘海醇(350 mgI/ml)，注射量按照1.2～1.3 ml/kg計算，70～90 ml，注藥后于25 S動脈期、60 S靜脈期掃描。探測器組合64 mm×0.6 mm，準直器寬度0.6 mm。本組32例均行平掃及增強檢查。

1.3 分析方法兩名副主任醫(yī)師以上職稱的放射診斷醫(yī)師對甲狀腺大小、密度及病灶數(shù)目、位置、形態(tài)、邊界是否規(guī)整、增強后強化特征、是否有鈣化及其鈣化特征以及與鄰近結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系和有無頸部淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移情況采用雙盲法進行分析。甲狀腺及病灶大小的測量為CT圖像所見最大層面的大小。鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系判斷以腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)之間的脂肪間隙消失、分界不清為侵犯標準。淋巴結(jié)以最大徑超過1.0 cm為腫大標準、以淋巴結(jié)環(huán)形強化為診斷轉(zhuǎn)移標準。

2 結(jié)果

2.1 病變的一般情況本組32例甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤直徑0.6～9.2 cm。28例為單側(cè)病灶，占87.50%(28/32)，其中右側(cè)15例，占53.57%(15/28)，左側(cè)13例，占46.43%(13/28)；3例為雙側(cè)病灶，占9.38% (3/32)；峽部1例，占3.13%(1/32)。

2.2 病變的影像學表現(xiàn)本組病例CT均表現(xiàn)為甲狀腺患側(cè)甲狀腺不同程度增大，腺體內(nèi)不均勻混雜密度腫塊，增強掃描病灶均呈不均勻強化(圖1)，占100%(32/32)；19例邊界顯示欠清，占59.38%(19/ 32)；11例腫塊內(nèi)有多發(fā)大小不等低密度結(jié)節(jié)(圖2)，結(jié)節(jié)直徑0.5～5.0 cm，占34.38%(9/32)；9例病灶內(nèi)見砂粒樣或不規(guī)則鈣化(圖3)，占28.13%(9/32)；5例不規(guī)則壞死(圖4)，占15.63%(5/32)；氣管受侵或氣管受壓改變者5例，占15.63%(5/32)；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，占25.00%(8/32)。

圖1 甲狀腺左葉顯示增大，邊界欠清晰，呈結(jié)節(jié)狀突起，約2.6 cm× 2.7 cm×2.2 cm。增強掃描顯示不均勻強化

圖2 甲狀腺顯示增大，其內(nèi)顯示多發(fā)低密度影，直徑0.5～2.5 cm，甲狀腺左葉病灶邊界模糊。增強掃描顯示不均勻小片狀中等度強化。雙側(cè)頸動脈三角區(qū)見多發(fā)淋巴結(jié)

圖3 甲狀腺右葉顯示不規(guī)則低密度病灶，邊界欠清晰，約1.7 cm× 1.2 cm×2.6 cm，其內(nèi)顯示多枚簇狀分布顆粒狀鈣化影

圖4 甲狀腺右葉顯示增大，其內(nèi)顯示2個稍低密度影，邊界較清晰，增強掃描顯示輕度強化。頸動脈鞘周圍可見腫大淋巴結(jié)

3 討論

甲狀腺位于喉部與氣管周圍，是極其重要的內(nèi)分泌器官，分為左右兩葉，外形類似蝴蝶或者盾甲的形狀。甲狀腺組織含碘量較周邊其他組織要高，而這些碘在人體正常的內(nèi)分泌代謝中占有絕對重要地位，一旦發(fā)生碘的代謝紊亂，以及各種激素水平出現(xiàn)不同類型的異常，極有可能轉(zhuǎn)變成甲狀腺癌[5]。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的、惡性程度最低的腫瘤，占甲狀腺癌的60%～80%。多見于兒童和青年女性，患者多以頸部無痛性的腫塊前來就診，因腫瘤生長緩慢，就診一般較晚，從發(fā)病到就診可達10～30年之久，其特點是無包膜，與正常組織分界不清，易發(fā)生囊變和鈣化，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果癌腫局限于腺體內(nèi)，且無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預后較好，經(jīng)過手術(shù)治療后5年治愈率可達90.00%。甲狀腺乳頭狀癌可以發(fā)生在甲狀腺的任何部位，左葉、右葉和峽部或者甲狀腺的左右葉、左右葉和峽部同時發(fā)生，但主要是以單葉發(fā)病為主[6-8]。

甲狀腺因血運豐富，含碘量高，與周圍鄰近組織和結(jié)構(gòu)具有良好的天然對比，當發(fā)生病變時，甲狀腺組織由于攝碘功能遭到不同程度破壞，組織密度減低，CT掃描易于發(fā)現(xiàn)，因而病變檢出率較高[9]。CT是診斷甲狀腺癌的最有價值的一種檢查手段，能夠清晰地顯示出甲狀腺的解剖形態(tài)，判斷與周圍組織器官的關(guān)系[10]。甲狀腺乳頭狀癌CT影像上主要表現(xiàn)為病變側(cè)腺體腫大，病灶呈邊界清楚或不清楚的圓形或不規(guī)則低密度，病灶與周圍正常甲狀腺組織分界不清，并與頸部周圍軟組織分界不清，其內(nèi)可有散在的鈣化及更低密度壞死區(qū)，增強掃描后病灶雖有增強，但其密度仍低于正常甲狀腺組織，本組32例CT均表現(xiàn)為甲狀腺患側(cè)甲狀腺不同程度增大，腺體內(nèi)不均勻混雜密度腫塊，增強掃描病灶均呈不均勻強化，占100%。甲狀腺乳頭狀癌導致甲狀腺組織由于攝碘功能遭到不同程度破壞，組織密度減低，導致甲狀腺組織內(nèi)的含量變化，進而使甲狀腺局部或整體的含碘度降低，增強后，病灶雖會有一定的增強，但往往低于正常的甲狀腺組織，兩者密度差異更為顯著。文獻報道，評價腫瘤的強化應(yīng)該以甲狀腺乳頭狀癌平掃時的CT值為基準，在平掃CT值基礎(chǔ)上增加大于20 Hu小于40 Hu為中等度強化，超過40 Hu以上為明顯強化。甲狀腺乳頭狀癌囊變伴乳頭狀壁結(jié)節(jié)，被認為是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)之一，甲狀腺乳頭狀癌容易部分囊變，CT平掃表現(xiàn)為不規(guī)則低密度區(qū)，囊內(nèi)液體密度，增強掃描見可表現(xiàn)為瘤周殘缺“強化殘圈”征及“囊內(nèi)網(wǎng)格強化征”，另外CT影像學表現(xiàn)上還可見如囊狀、實性、鈣化和壞死等結(jié)構(gòu)的紊亂情況。細顆粒狀鈣化被認為是甲狀腺乳頭狀癌的另外一個特征表現(xiàn)，本組9例病灶內(nèi)見砂粒樣或不規(guī)則鈣化，占28.13%。在病理上出現(xiàn)砂粒體，是乳頭狀癌特征性標志，有時僅見砂粒體未見乳頭結(jié)構(gòu)，經(jīng)多取材多切片時可找到乳頭結(jié)構(gòu)，但應(yīng)與鈣化的膠質(zhì)鑒別，砂粒體位于間質(zhì)中，而鈣化膠質(zhì)位于腺腔內(nèi)。甲狀腺乳頭狀癌可以發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單側(cè)和雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均多見，好發(fā)于頸靜脈周圍、氣管食管溝及上縱隔。甲狀腺兩葉發(fā)病者和病變累及峽部者易發(fā)生雙頸轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率是39%～90%，本組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，占25.00%。頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈圓形或類圓形，邊緣規(guī)則，增強結(jié)節(jié)樣強化，混雜低密度影，且強化密度與正常血管、甲狀腺強化密度接近，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部密度改變也有一定特點，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)細顆粒狀鈣化及同時伴有病灶鈣化、囊性變伴強化壁結(jié)節(jié)是甲狀腺乳頭狀癌的一個特征表現(xiàn)[2-11]。

甲狀腺乳頭狀癌與其他病理類型的甲狀腺癌比較具有以下特點：(1)CT增強前后掃描檢查如病灶始終無完整的包膜顯示，這種情況多見于乳頭狀癌，因為甲狀腺乳頭狀癌是一種低度惡性的腫瘤，腫瘤呈浸潤性生長所致；(2)如腫塊顯示組織結(jié)構(gòu)紊亂伴囊、實性和液化混雜等影像學改變，多為濾泡型甲狀腺癌；(3)甲狀腺癌囊變以甲狀腺乳頭狀癌囊變率較高，所以發(fā)現(xiàn)腫瘤囊變，可高度提示甲狀腺乳頭狀癌；(4)謝榜昆等認為濾泡狀癌、未分化癌和鱗癌100%侵犯周圍組織器官，而乳頭狀癌僅38%，因此如果CT掃描檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌伴腺外結(jié)構(gòu)明顯受侵者，首先考慮未分化癌，其次考慮濾泡狀癌和鱗癌，乳頭狀癌侵犯周圍比例最小[12]。甲狀腺乳頭狀癌的影像學表現(xiàn)雖然有一定的特征性，但仍需與無鈣化的結(jié)節(jié)性甲狀腺增生、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫等鑒別。結(jié)節(jié)性甲狀腺增生多表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性增大，平掃和增強掃描都見多個大小不等的、結(jié)節(jié)狀低密度區(qū)，邊緣多較清楚，增生的結(jié)節(jié)在增強時呈等密度樣改變；甲狀腺腺瘤在CT平掃時可見甲狀腺組織內(nèi)的低密度占位病灶，邊緣清晰光滑，密度較為均勻一致，有完整的包膜，無頸部淋巴結(jié)腫大，CT增強掃描時病灶輕度強化，腺瘤較小可呈均勻增強，較大時增強可顯示不均勻，囊性腺瘤表現(xiàn)為周邊部分實質(zhì)強化明顯，中央含黏液的區(qū)域無增強；甲狀腺囊腫在CT平掃顯示甲狀腺實質(zhì)內(nèi)密度均勻的液性占位，邊緣光滑銳利，增強后甲狀腺密度明顯增高，而囊腫無增強表現(xiàn)，邊界清楚，無壁結(jié)節(jié)。

綜上所述，螺旋CT是診斷甲狀腺乳頭狀癌的有效方法，能清晰的顯示周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，還可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤外侵與否，能夠輔助臨床醫(yī)生對甲狀腺腫瘤的診斷和鑒別診斷，幫助臨床術(shù)前分期，為臨床選擇治療方案提供有效依據(jù)，具有重要的臨床意義。

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Clinical value of 64-slice spiral CT in the diagnosis of papillary thyroid carcinoma.

ZHOU Peng,HUI Qing-tao, GAO Xue-mei.Deparment of Radiology,Peoples Hospital of Deyang City,Deyang 618000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical value of 64-slice spiral CT in the diagnosis with papillary thyroid carcinoma(PTC).MethodsCT findings with papillary thyroid carcinom in 32 cases were analyzed and summarized.All the cases had been confirmed by pathology after operation.ResultsThe malignant lesion showed lower density than that of peripheral muscular and thyroid gland tissue on plain CT scan and enhancement scanning in 32 cases.CT finding showed uneven density in 32 cases,unclear border in 19 cases,irregular calcifications in 9 cases and irregular necrosis in 5 cases.ConclusionSpiral CT scan is an effective method for the diagnosis of papillary thyroid carcinoma.It can clearly show their relation with adjacent structures,help to find whether thyroid neoplasm invades the surrounding tissue,and thus is of great clinical significance for the clinical classification preoperatively and the formulation of treatment strategies.

Papillary thyroid carcinom;Computed tomography;Diagnosis

R736.1

A

1003—6350（2014）21—3172—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1244

2014-01-20)

周鵬。E-mail：zhoupeng_dy@163.com