李慧，李洪燕，李旭芳

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，新疆烏魯木齊830000)

·論著·

維持性血液透析患者實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)支持的效果及影響因素分析

李慧，李洪燕，李旭芳

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，新疆烏魯木齊830000)

目的 評(píng)價(jià)個(gè)體化營養(yǎng)支持對(duì)維持型血液透析患者營養(yǎng)改善的效果，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，為針對(duì)性營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。方法選擇血液透析患者98例進(jìn)行自身前后對(duì)照，按患者營養(yǎng)支持前的各種指標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)支持，比較個(gè)體化營養(yǎng)支持前后的各項(xiàng)指標(biāo)變化情況。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與其他因素相關(guān)性分析使用Pearson相關(guān)系數(shù)法，多因素分析使用Logistic回歸分析。結(jié)果①個(gè)體化營養(yǎng)支持后患者的血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、蛋白質(zhì)攝入量、肌酐(Cr)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)和上臂肌圍(AMC)等均有不同程度提高，膽固醇(TC)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分下降(P＜0.05)；②患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與體重、民族、并發(fā)癥、透析時(shí)長、血清白蛋白(Alb)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)及蛋白攝入量等因素有相關(guān)性(P＜0.05)；③影響患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的獨(dú)立因素是透析時(shí)長、并發(fā)癥、蛋白攝入量(P＜0.05)。結(jié)論個(gè)性化的營養(yǎng)支持可改善維持性血液透析患者的營養(yǎng)不良狀況，但在對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化營養(yǎng)支持時(shí)，需要關(guān)注有并發(fā)癥、蛋白攝入低及每周透析時(shí)間較短的患者，以減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。

維持性血液透析；風(fēng)險(xiǎn)；個(gè)體化營養(yǎng)支持；并發(fā)癥

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)是指由于腎功能長期受損，需要使用血液透析來維持血液電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)的平衡，以及排除血液內(nèi)有毒物質(zhì)的一種治療手段[1]。研究顯示，營養(yǎng)不良在MHD患者中的發(fā)生率高達(dá)23%～76%[2]，常導(dǎo)致各種并發(fā)癥而影響患者存活率和生存質(zhì)量[3]?？茖W(xué)合理的營養(yǎng)支持對(duì)患者病情的改善及良好的預(yù)后有著重要作用。新疆是多民族地區(qū)，不同民族MHD患者由于其飲食及生活習(xí)慣迥異，對(duì)營養(yǎng)素的需求也存在一定的差異。本研究對(duì)新疆烏魯木齊市98例MDH患者進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)支持，探討其效果及影響因素，為確實(shí)提高M(jìn)DH患者的生存率及生存質(zhì)量提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2013年1月烏魯木齊市三所三甲醫(yī)院血液透析中心維持性血液透析伴營養(yǎng)不良的患者98例，其中男性72例，女性26例；年齡32～69歲，平均(52.22±14.24)歲；漢族46例，少數(shù)民族52例；慢性腎炎38例，糖尿病腎病28例，高血壓腎病18例，其他腎病14例。所有患者均知情同意且采用碳酸氫鹽進(jìn)行透析，采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，采用普通肝素或低分子肝素抗凝，血流量為200～300 ml/min，平均透析時(shí)間6～13 h/周，透析時(shí)長為5～24個(gè)月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①維持性血液透析＞3個(gè)月；②6個(gè)月內(nèi)沒有接受腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)或經(jīng)口服腸內(nèi)干預(yù)者后仍然符合下面四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中任何一項(xiàng)者：血清白蛋白(ALB)＜5 g/L；血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)＜200 mg/dL；標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率(PCR)＜1.1 g/(kg·d)；體重指數(shù)(BMI)＜1。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①透析時(shí)間＜3個(gè)月；②伴有嚴(yán)重合并癥；③需要外科手術(shù)治療的患者；④中途死亡或拒絕配合的患者。

1.4 研究方法使用患者自身前后對(duì)照研究方法，根據(jù)患者營養(yǎng)支持前的血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、蛋白攝入量、膽固醇(TC)、肌酐(Cr)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)以及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutritional risk screening 2002，NRS2002)評(píng)分等結(jié)果制定個(gè)性化營養(yǎng)支持方案，并對(duì)患者給予實(shí)施，補(bǔ)充的主要物質(zhì)有：優(yōu)質(zhì)蛋白、能量、控制水鈉、維生素、鈣、糾正貧血等。實(shí)施后6個(gè)月對(duì)患者的上述指標(biāo)再次進(jìn)行評(píng)定，并比較營養(yǎng)支持前后的變化。NRS2002評(píng)分具體包括主要診斷、營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分、應(yīng)用營養(yǎng)支持情況調(diào)查四個(gè)部分[4]，每個(gè)部分從0～3分計(jì)起，≥3分說明有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，得分越高說明患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的可能性也越大。

1.5 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法①人體學(xué)指標(biāo)：測(cè)量肱TSF、AMC。TSF、AMC由兩研究小組培訓(xùn)合格的專業(yè)人量進(jìn)行測(cè)量，共測(cè)量兩次，取平均值；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：取患者晨起空腹外周靜脈血5 ml，送到經(jīng)中國合格評(píng)定國家認(rèn)可委員會(huì)(China National Accreditation Service for Conformity Assessment，CNAS)認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)Hb、Alb、TC、肌酐Cr檢測(cè)；③NRS2002評(píng)分：由研究小組兩名成員一起進(jìn)行測(cè)評(píng)，如有爭議時(shí)引入第三名小組成員進(jìn)行判定?？傇u(píng)分≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，其組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Peason相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行相關(guān)性分析，多因素分析采用Logistic回歸分析法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者實(shí)施個(gè)性化營養(yǎng)支持前后各項(xiàng)指標(biāo)比較實(shí)施個(gè)性化營養(yǎng)支持后患者的Alb、Cr、蛋白攝入量、TSF及AMC均高于個(gè)性化營養(yǎng)支持前，TC、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)低于個(gè)性營養(yǎng)之前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），見表1。

表1 患者實(shí)施營養(yǎng)支持前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表1 患者實(shí)施營養(yǎng)支持前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

2.2 實(shí)施個(gè)性化營養(yǎng)支持后NRS2002評(píng)分和各指標(biāo)的相關(guān)性分析將實(shí)施個(gè)性化營養(yǎng)支持后NRS2002評(píng)分與患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示NRS2002評(píng)分與體重、民族、并發(fā)癥、透析時(shí)長、Alb、TSF、MANC及蛋白攝入量相關(guān)，相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 NRS2002評(píng)分和各指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 影響患者NRS2002評(píng)分的多因素分析將患者營養(yǎng)支持后的NRS2002評(píng)分作為自變量，將表2中與患者NRS2002評(píng)分有相關(guān)性的8個(gè)指標(biāo)作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，α入=0.05、α出=0.10，采用向后逐步回歸分析法，結(jié)果見表3。

表3 影響患者NRS2002評(píng)分的多因素分析

3 討論

營養(yǎng)不良是伴行維持性血液透析患者非常普遍的現(xiàn)象，會(huì)導(dǎo)致患者的機(jī)體免疫力降低、生理功能紊亂、加大并發(fā)癥的發(fā)生率，從而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和壽命。國內(nèi)外研究結(jié)果表明[4-6]，維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率約為40%，而營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營養(yǎng)支持的僅占8.8%，并存在用營養(yǎng)支持極不規(guī)范的現(xiàn)象[7]。研究表明[8]，規(guī)范的營養(yǎng)支持對(duì)降低并發(fā)癥、改善預(yù)后、提高患者生存質(zhì)量有著重要作用。但對(duì)于營養(yǎng)支持方法學(xué)術(shù)上并未達(dá)成一致，為探討個(gè)性化營養(yǎng)支持對(duì)維持性血液透析患者的影響及效果的影響因素，為臨床推廣應(yīng)用提供前期支持資料。

3.1 合理的營養(yǎng)支持能改善維持性血液透析患者營養(yǎng)不足狀況本調(diào)查結(jié)果顯示，通過對(duì)98例維持性血液透析患者實(shí)施個(gè)性化營養(yǎng)支持，患者的血紅蛋白、血清白蛋白、肌酐、蛋白攝入量，肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等均與治療前比較有所提高，膽固醇含量有所下降，提示個(gè)性化的營養(yǎng)支持確能有效提高患者的營養(yǎng)水平，這和國內(nèi)外研究結(jié)果一致[9-10]。筆者認(rèn)為，此結(jié)果可能與個(gè)性化的營養(yǎng)支持是根據(jù)不同患者本身的生活習(xí)慣、心理狀態(tài)、透析時(shí)間及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)而制定的，可以針對(duì)患者自身情況配給營養(yǎng)支持，所以相對(duì)教條的營養(yǎng)支持而言，個(gè)性化的營養(yǎng)支持更能解決患者營養(yǎng)不良的情況。本研究結(jié)果顯示98例患者實(shí)施個(gè)性化營養(yǎng)支持后營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(P=0.000)，NRS2002評(píng)分系統(tǒng)是目前使用方法簡單、費(fèi)用低、能可靠地預(yù)測(cè)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估系統(tǒng)，詹斯·康卓普等[11]認(rèn)為NRS2002是唯一以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)哪些患者可通過營養(yǎng)支持改善結(jié)局為目標(biāo)的篩查工具。此結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了個(gè)性化營養(yǎng)支持對(duì)持續(xù)性血液透析患者的重要意義。

3.2 影響營養(yǎng)支持后患者NRS2002評(píng)分的因素分析本研究將實(shí)施個(gè)性化營養(yǎng)支持后NRS2002評(píng)分與患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示NRS2002評(píng)分和體重、民族、并發(fā)癥、透析時(shí)長、Alb、TSF、AMC及蛋白攝入量相關(guān)。Logistic回歸結(jié)果顯示透析時(shí)長、并發(fā)癥、蛋白攝入量等是影響維持性血液透析患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素，透析時(shí)間較長、無并發(fā)癥且種類越少、蛋白攝入量越高患者NRS2002評(píng)分就越傾向于＜3分，提示透析時(shí)間短、并發(fā)癥較多及蛋白攝入少的患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良。透析時(shí)長是增加營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)獨(dú)立因素，長時(shí)間透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)低于時(shí)間短的患者。筆者認(rèn)為，此結(jié)果可能由于：(1)持續(xù)透析由于時(shí)間較長，高昂的費(fèi)用會(huì)帶給患者一定的經(jīng)濟(jì)壓力。因此，經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的患者就會(huì)減少透析次數(shù)，降低透析時(shí)間，常常使得透析時(shí)斷時(shí)續(xù)，筆者認(rèn)為縮短每周透析時(shí)間一方面會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定且需要限制液體量，不能達(dá)到所要求的液體平衡，還會(huì)導(dǎo)致水腫加重、各微量元素補(bǔ)充不足、血紅蛋白及白蛋白減少，易導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)不良；(2)感染、出血、貧血等并發(fā)癥可以加快體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的分解和代謝，會(huì)造成營養(yǎng)不良，同時(shí)合并原發(fā)性高血壓、心血管疾病、糖尿病的患者則需要控制飲食，亦會(huì)造成營養(yǎng)不良，反之營養(yǎng)不良又會(huì)加大并發(fā)癥的發(fā)生率，如此反復(fù)導(dǎo)致并發(fā)癥-營養(yǎng)不良-并發(fā)癥的惡性循環(huán)[12]；(3)部分患者需要通過控制體重來減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，減少了蛋白食物的攝入，故在血液透析過程中極易發(fā)生蛋白質(zhì)攝入不足，從而發(fā)生低蛋白血癥而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

本研究結(jié)果還顯示，患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與體重、民族、血清白蛋白、三頭肌皮褶厚度及上臂肌圍等因素有相關(guān)性。體重雖然在一定程度上可以作為評(píng)價(jià)營養(yǎng)不良的指標(biāo)，但慢性腎衰患者常因?yàn)樗[導(dǎo)致體重增加，在一定程度上影響對(duì)營養(yǎng)程度的判斷；由于不同民族有不同的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣，營養(yǎng)素的來源也有差別，造成了漢族和少數(shù)民族營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)不同。血清白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍是判斷人體營養(yǎng)狀況較為敏感的指標(biāo)，且不易受到其他因素干擾，但本研究中這三項(xiàng)指標(biāo)并沒有成為影響營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的獨(dú)立因素，是否合樣本量過少有關(guān)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來研究證實(shí)。

綜上所述，個(gè)性化營養(yǎng)支持可以顯著改善持續(xù)性血液透析患者的營養(yǎng)不良狀況，而影響營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的獨(dú)立因素有并發(fā)癥、透析時(shí)間及蛋白攝入量。故在對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)著重關(guān)注對(duì)有并發(fā)癥、蛋白攝入低及每周透析時(shí)間較短患者的營養(yǎng)支持效果，以便及時(shí)跟進(jìn)，保證營養(yǎng)支持的效果，提高生存質(zhì)量，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。

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Effect and influence factors of individualized nutritional support in maintenance hemodialysis patients

LI Hui, LI Hong-yan,LI Xu-fang.Department of Nutrition,the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830000,Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of individualized nutritional support on maintenance hemodialysis patients,analyze the influencing factors,and provide basis for the targeted nutrition intervention.MethodsNinety-eight hemodialysis patients were enrolled,who

individualized nutritional support according to the indicators before nutrition support.The changes of the indicators before and after nutrition support were compared.Pearson correlation coefficient was used to analyze the correlation between nutritional risk score and other factors.Logistic regression analysis was applied for used multi-factor analysis.Results①After individualized nutritional support,Hb, Alb,Cr,TSF,AMC and protein intake were improved,while TC and nutritional risk score were reduced,P＜0.05.②Nutritional risk was correlated with weight,ethnic,complications,dialysis length,Alb,TSF,AMC and protein intake, P＜0.05.③The independent factors of nutritional risk score were dialysis length,complications,protein intake,P＜0.05.ConclusionIndividualized nutritional support can improve nutritional status.We need to pay attention to the patients of complications,low protein intake and weekly dialysis time during maintenance hemodialysis,in order to reduce the occurrence of malnutrition.

Maintenance hemodialysis;Risk;Individualized nutritional support;Complications

R459.5

A

1003—6350(2014)21—3157—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1239.

2014-03-17)

烏魯木齊市天山區(qū)科技局資助項(xiàng)目(編號(hào)：201023)

李旭芳。E-mail：mwl_0000@126.com