耿玉六，張保友，李安，王騰飛

(皖北煤電集團總醫(yī)院心胸外科，安徽宿州234000)

·論著·

成人體外循環(huán)下心臟手術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的相關(guān)因素分析

耿玉六，張保友，李安，王騰飛

(皖北煤電集團總醫(yī)院心胸外科，安徽宿州234000)

目的 探討成人患者體外循環(huán)下心臟手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素。方法收集120例成人患者行體外循環(huán)下心臟手術(shù)的臨床資料，采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析與圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)影響因素。結(jié)果(1)患者手術(shù)死亡率為1.7%(2/120)，并發(fā)癥發(fā)生率為31.7%(38/120)；(2)發(fā)生與未發(fā)生并發(fā)癥兩組患者在術(shù)前吸煙、伴發(fā)高血糖、體外循環(huán)時間≥2 h、主動脈阻斷時間≥90 min、輸血量≥2 000 ml共5項指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；(3)多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)前吸煙、伴發(fā)高血糖、體外循環(huán)時間≥2 h、輸血量≥2 000 ml是圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的危險因素(OR＞1，P＜0.05)。結(jié)論患者術(shù)前吸煙、伴發(fā)高血糖、術(shù)中體外循環(huán)時間≥2 h以及輸血量≥2 000 ml是成人行體外循環(huán)下心臟手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。

體外循環(huán)；心臟手術(shù)；圍術(shù)期并發(fā)癥；相關(guān)因素

隨著心血管外科研究領(lǐng)域的不斷發(fā)展，體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass，CPB)技術(shù)、手術(shù)水平、麻醉與圍術(shù)期的管理亦不斷提高并逐漸完善，使得心臟手術(shù)后死亡率與并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降[1-2]，并逐漸與其他外科手術(shù)聯(lián)合治療胸心外科疾病[3]。但是，圍術(shù)期機體受到多種因素影響，如疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等，會引發(fā)機體炎癥、低氧等病理生理反應(yīng)，嚴重影響患者的手術(shù)效果與預后[4]，尤其是伴有血糖高的患者圍術(shù)期易發(fā)感染[5]。有研究[6-8]發(fā)現(xiàn)，盡管體外循環(huán)下行心臟手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥呈整體下降趨勢，但術(shù)后肺部感染、炎癥、出血等發(fā)生的比例較高。體外循環(huán)下心臟手術(shù)會對機體的血糖、胰島素有明顯的影響，導致機體產(chǎn)生嚴重的病理反應(yīng)[9]。目前，許多學者對降低體外循環(huán)下心臟手術(shù)的風險，以及提高預后的研究關(guān)注越來越多。本研究旨在對成人患者行體外循環(huán)下心臟手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素進行分析，探討影響圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年6月至2013年6月我院收治的體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的成年(年齡≥18歲)患者120例，男性64例，女性56例，年齡18～58歲，平均(38.2±14.8)歲。所有患者術(shù)前行血常規(guī)、生化、胸部X片、肺功能、超聲心動圖、心電圖等檢查，且年齡≥50歲的患者術(shù)前行冠脈造影檢查，采用美國紐約心臟病學會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級標準對其進行分級(Ⅰ～Ⅳ)?；颊咝g(shù)前一般情況，見表1。

表1 患者術(shù)前的一般資料(n=120)

1.2 治療方法所有患者均為擇期手術(shù)。術(shù)前常規(guī)核對患者化驗結(jié)果、手術(shù)方式、術(shù)前禁食水以及測量患者當日體重，用以指導術(shù)中的用藥情況。血糖高的患者術(shù)前1周監(jiān)測血糖，將隨機血糖控制在10 mmol/L以下，同時防止發(fā)生低血糖。伴發(fā)高血壓患者術(shù)前一直服用降壓藥物，以免血壓波動大，以此減少術(shù)中、圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前呼吸道常規(guī)準備，包括吸氧與深呼吸訓練，咳嗽與排痰訓練，必要時服用祛痰解痙藥物、霧化吸入、戒煙等，盡可能通過強心、利尿、營養(yǎng)心肌、吸氧等措施改善心功能，同時改善肝腎及肺功能。術(shù)前30 min所有患者肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉(0.1 g)與東莨菪堿(0.3 mg)，持續(xù)監(jiān)測患者的血流動力學指標，靜脈通路建立后進行常規(guī)麻醉。采用傳統(tǒng)胸骨正中切口開胸，切口長度9～12 cm，建立常溫體外循環(huán)，采用國產(chǎn)膜式氧合器。為減輕體循環(huán)對機體的損傷，在保障手術(shù)效果的前提下盡量縮短體外循環(huán)轉(zhuǎn)機的時間，以及升主動脈阻斷時間。同時提高灌注壓與平均動脈壓，并且密切監(jiān)測患者的血糖、血氣、血紅蛋白等。術(shù)后無菌化吸痰操作，氣管插管早期拔除，積極給予營養(yǎng)支持治療，平均動脈壓維持在70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，定期監(jiān)測患者的血氧飽和度、血糖、動脈收縮壓、動脈舒張壓、心率、血常規(guī)、肝腎功能、中心靜脈壓等指標。及時處理患者的并發(fā)癥。

1.3 觀察指標采集患者年齡、性別、吸煙史、既往史(高血糖、高血壓)等一般資料，以及術(shù)前診斷、心功能等級、手術(shù)方式、左心室收縮功能、主動脈阻斷與體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間、輸血量，感染、炎癥反應(yīng)[根據(jù)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)測定值確定炎癥程度，無炎癥：hs-CRP＜2 mg/L；輕度炎癥：2 mg/L≤hs-CRP＜4 mg/L；重度炎癥：hs-CRP≥4 mg/L]等術(shù)后并發(fā)癥。記錄患者手術(shù)死亡人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料以百分比(%)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗、Logistic回歸分析體外循環(huán)下心臟手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的危險因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期患者的一般情況所有患者手術(shù)死亡2例，手術(shù)死亡率1.7%；38例發(fā)生并發(fā)癥，其發(fā)生率為31.7%，見表2。

表2 患者圍術(shù)期的一般情況(n=120)

2.2 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的影響因素

2.2.1 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析發(fā)生并發(fā)癥和未發(fā)生并發(fā)癥患者的術(shù)前吸煙、伴發(fā)高血糖、體外循環(huán)時間≥2 h、主動脈阻斷時間≥90 min、輸血量≥2 000 ml共5項指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析(n=120)

2.2.2 Logistic回歸分析圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的預測因素根據(jù)單因素分析的結(jié)果，與圍術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)的因素術(shù)前吸煙、伴發(fā)高血糖、體外循環(huán)時間≥2 h、主動脈阻斷時間≥90 min、輸血量≥2 000 ml 5項作為自變量，是否發(fā)生并發(fā)癥為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前吸煙、伴發(fā)高血糖、體外循環(huán)時間≥2 h、輸血量≥2 000 ml是圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的危險因素(OR＞1，P＜0.05)，見表4。

表4 圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥影響因素的Logistic回歸分析(n=120)

3 討論

已有研究[10-13]發(fā)現(xiàn)，行體外循環(huán)下心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生死亡的原因主要有肺部感染、惡性室性心律失常、低心排出量綜合征、心內(nèi)膜炎、腎衰、腦部并發(fā)癥、肝功能衰竭、急性心肌梗塞、凝血功能障礙等。其中，肺部感染、多臟器功能衰竭、炎癥反應(yīng)、低心排出量綜合征也是體外循環(huán)下心臟手術(shù)圍術(shù)期常見的并發(fā)癥[14-15]，心臟手術(shù)會給機體帶來較大的手術(shù)創(chuàng)傷，以及低溫、非搏動性灌注等體外循環(huán)不良因素，使得機體暴露在嚴重的應(yīng)激狀態(tài)，會過度激活炎性細胞，引發(fā)炎癥反應(yīng)，從而對肝腎等重要臟器造成不同程度的損害。體外循環(huán)下心臟手術(shù)成功率的高低與手術(shù)水平、麻醉水平、體外循環(huán)技術(shù)水平的改進、圍術(shù)期的管理以及危險因素的正確識別與及時處理密切相關(guān)，醫(yī)療人員對成人患者體外循環(huán)下心臟手術(shù)的危險因素正確識別，能夠提高手術(shù)效果。本組行體外循環(huán)下心臟手術(shù)的120例成人患者術(shù)后有30例發(fā)生感染，8例炎癥反應(yīng)，2例腎衰竭，2例肝功能衰竭，手術(shù)死亡率為1.7%(2/120)，這與已往研究的結(jié)果一致[14-15]。

患者高齡、吸煙、既往有肺部疾病、心臟病與高血糖病史、術(shù)中體外循環(huán)時間超過120 min，這些因素可使得行體外循環(huán)下心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生術(shù)后出血、肺部感染的概率增大[16]。本研究中，經(jīng)多因素Logistic回歸分析圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的預測因素，發(fā)現(xiàn)術(shù)前吸煙、伴發(fā)高血糖、體外循環(huán)時間≥2 h、輸血量≥2 000 ml是圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。由于術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷大，監(jiān)測與引流管道多，易發(fā)生并發(fā)癥。因此，術(shù)前需要做好各種常規(guī)準備，尤其是常規(guī)呼吸道準備，對于有吸煙史的患者，要嚴格戒煙，并做深呼吸訓練、咳嗽與排痰訓練，必要時服用祛痰解痙藥物。對于高血糖患者，血糖高可能會增加其圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，這是由于高血糖患者免疫功能低，會對肝腎臟器功能產(chǎn)生影響，圍術(shù)期血糖偏高時會使得機體應(yīng)激加重，使機體組織的修復力降低，減弱了抗感染能力，加重炎癥反應(yīng)，機體的抵抗力減弱，對血管內(nèi)皮傷害加重，同樣也會造成切口不容易愈合，提高了繼發(fā)全身的感染發(fā)生率，加重患者病情，顯著提高患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。因此，不僅在術(shù)前要嚴格控制患者血糖水平，而且在圍術(shù)期更要加強患者血糖水平的控制。

此外，長時間心肺轉(zhuǎn)流會對血液成分造成損害、炎癥因子的過度釋放等對機體產(chǎn)生不利影響，因此體外循環(huán)時間過長會增加患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，體外循環(huán)時間的延長不僅說明手術(shù)操作時間久，也可能會出現(xiàn)心臟功能失代償引起體外循環(huán)脫離困難，從而增加了低心排出量發(fā)生率。這就提示醫(yī)療工作者在行體外循環(huán)心臟手術(shù)時應(yīng)在保障機體安全的前提下盡量縮短患者的體外循環(huán)時間與主動脈阻斷時間，同時術(shù)中要加強心肌的保護，維持較高的術(shù)中灌注壓與較高的術(shù)后平均動脈壓，盡最大可能降低體外循環(huán)對機體的損傷，最終達到減小圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，積極尋找引起術(shù)中出血的因素，充分止血，術(shù)后盡量補充凝血因子，以減少患者的輸血量。

綜上所述，在體外循環(huán)下心臟手術(shù)治療中，對患者圍術(shù)期并發(fā)癥的預防重點是戒煙，控制血糖水平，術(shù)中在保障機體安全前提下盡量縮短體外循環(huán)時間、減少輸血量等。

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Related factors for complications during the perioperative period in adult patients after cardiac surgery with extracorporeal circulation.

GENG Yu-liu,ZHANG Bao-you,LI An,WANG Teng-fei.Department of Cardiothoracic Surgery,General Hospital of Wanbei Coal Group,Suzhou 234000,Anhui,CHINA

ObjectiveTo explore the related factors for complications during the perioperative period in adult patients after cardiac surgery with extracorporeal circulation.MethodsThe clinical data of 120 adult patients undergoing cardiac surgery with extracorporeal circulation were collected.The related factors of complications during the perioperative period were analyzed by univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis.Results(1)The operative mortality rate was 1.7%(2/120),and the postoperative complication rate was 31.7%(38/120);(2)There were significant differences between the group with complications and the group without complications in smoking, hyperglycemia,time of cardiopulmonary bypass≥2 h,time of aortic cross clamping≥90 min,and blood transfusion volume≥2 000 ml(P＜0.05);(3)Multivariate Logistic regression analysis revealed that the risk factors for complications in adult patients after cardiac surgery with extracorporeal circulation were smoking,hyperglycemia,time of cardiopulmonary bypass≥2 h,and blood transfusion volume≥2 000 ml during the perioperative period(OR＞1,P＜0.05).ConclusionThe smoking and hyperglycemia before operation,time of cardiopulmonary bypass≥2 h and blood transfusion volume≥2 000 ml during operation are significant risk factors for complications in adult patients after cardiac surgery with extracorporeal circulation during the perioperative period.

Extracorporeal circulation;Cardiac surgery;Perioperative complications;Related factors

R654.1

A

1003—6350（2014）21—3153—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1238

2014-04-04)

耿玉六。E-mail：jfoiwfjkewqrf@163.com