吉宏穎

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 100081）

英國醫(yī)療保障的政府與市場定位

吉宏穎

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 100081）

英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系與商業(yè)健康保險(xiǎn)都具有生命力。這與清晰定位政府與市場的關(guān)系相關(guān)聯(lián)。政府通過政策制定界定保障范圍、保障程度，并推行服務(wù)外包；保險(xiǎn)公司發(fā)揮壽險(xiǎn)優(yōu)勢，將市場服務(wù)對象定位在高收入群體、重特大疾病保障、健康管理服務(wù)等方面。英國的這種具體定位對發(fā)展我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)都有啟發(fā)借鑒意義。

英國；國家衛(wèi)生服務(wù)體系；商業(yè)健康保險(xiǎn)；定位

實(shí)行國家衛(wèi)生服務(wù)體系的英國給予民眾近乎免費(fèi)的醫(yī)療保障，而其商業(yè)健康保險(xiǎn)市場不僅沒有發(fā)生預(yù)期的萎縮，還獲得了蓬勃發(fā)展。究其原因，主要?dú)w功于英國醫(yī)療保障中政府與市場的準(zhǔn)確定位。

商業(yè)健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，滿足居民提供多方面、高質(zhì)量的保障需求，對于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控、提升服務(wù)效率、完善健康管理以及推進(jìn)醫(yī)療改革等方面都有重要作用。在相對高福利的基本醫(yī)療體系下，英國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場日趨成熟，覆蓋人群高達(dá)12%；而在“廣覆蓋、保基本”的基本醫(yī)療保障體系下，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)并未真正發(fā)揮其保障作用，發(fā)展極為緩慢。本文在分析英國商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，對其健康保險(xiǎn)市場中政府和保險(xiǎn)公司的行為進(jìn)行研究。

1 英國醫(yī)療保障體系

英國是國家衛(wèi)生服務(wù)體系的典型代表，采用全民公費(fèi)醫(yī)療主導(dǎo)型模式，以國家衛(wèi)生服務(wù)體系（National Health System，NHS）為主導(dǎo)，社會醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)為輔助。如表1所示，國家衛(wèi)生服務(wù)體系、社會醫(yī)療救助和私人醫(yī)療保險(xiǎn)各司其職，為不同類型的人群提供針對性的保障。

表1 英國醫(yī)療保障體系結(jié)構(gòu)

表2 2001-2012年商業(yè)健康保險(xiǎn)投保人數(shù)及覆蓋比例(單位：萬人）

國家衛(wèi)生服務(wù)體系建立于1948年，是全世界最大的政府辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，所有英國合法居民都有權(quán)享受基本上免費(fèi)的NHS服務(wù)。所謂“基本上免費(fèi)”是指居民還需承擔(dān)一部分與醫(yī)療相關(guān)的不在NHS免費(fèi)范圍內(nèi)的費(fèi)用，例如NHS的處方費(fèi)、牙醫(yī)費(fèi)用、眼醫(yī)費(fèi)用和就醫(yī)路費(fèi)等。

社會醫(yī)療救助體系的主要救濟(jì)人群是老年人、身體欠佳者、享受政府津貼者、稅收抵免者和低收入者。救助內(nèi)容主要包括在NHS免費(fèi)范圍外救助對象自擔(dān)的費(fèi)用，遵循“有能力承擔(dān)費(fèi)用者必須自擔(dān)，沒有能力承擔(dān)者可獲得救助”的原則。對于特定人群提交的救助申請，政府會對其生活狀況和醫(yī)療需求進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)相關(guān)規(guī)定來確定其享受救助的資格，在考慮救助人群的支付能力時，除了收入標(biāo)準(zhǔn)外，還考慮居民健康狀況及家庭結(jié)構(gòu)，以確保公平。

私人醫(yī)療保險(xiǎn)又稱商業(yè)健康保險(xiǎn)，其存在主要用于滿足公民對醫(yī)療服務(wù)的不同層次的需求。2012年，商業(yè)健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人人數(shù)占總?cè)丝诘?.31%。英國商業(yè)健康保險(xiǎn)的類型主要分為三類：一是普通的商業(yè)健康保險(xiǎn)。對投保患者在私人醫(yī)院診斷、手術(shù)以及住院費(fèi)用進(jìn)行保障，免去了投保患者在NHS服務(wù)體系中可能面臨的等候時間。與其他保險(xiǎn)類型一樣，保險(xiǎn)費(fèi)的擬定因人而異，主要根據(jù)投?；颊叩哪挲g、預(yù)期賠償數(shù)額、家庭保障以及職業(yè)等方面。二是重大疾病保險(xiǎn)。此類保險(xiǎn)一般包括癌癥、心臟病、中風(fēng)、器官移植手術(shù)或重度殘疾等。賠償方式多為一次性支付，數(shù)額一般為數(shù)萬英鎊。三是永久性或長期醫(yī)療保險(xiǎn)。用于保護(hù)失能患者的基本財(cái)產(chǎn)。保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)確保患者在不需要變賣房產(chǎn)的情況下，為其支付全部或部分的私人護(hù)理費(fèi)用。

2 政府與市場的定位

英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系已覆蓋全民，從表面上看，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的發(fā)展空間極其有限。但如表2所示，1990年到2012年，英國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場中投保人的數(shù)量長期保持在400萬人以上，商業(yè)健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人人群占英國總?cè)藬?shù)的比例維持在6%～7%。據(jù)Laing & Buisson統(tǒng)計(jì)，2010年，6.39%的英國人以個人或團(tuán)體形式自主選擇私人健康保險(xiǎn)，且商業(yè)健康保險(xiǎn)保障覆蓋的人數(shù)達(dá)到720萬（包括投保人的家屬），約占人口總數(shù)的11%，而1979年這一數(shù)字僅為300萬。在現(xiàn)代社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)程中，保障體系既不可由政府大包大攬，也不適合完全市場化的自由競爭，關(guān)鍵在于要厘清定位，充分發(fā)揮各自的功能和優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)社保與商保的共同發(fā)展。

2.1 政府

2.1.1 界定保障范圍。雖然NHS體系提供近乎免費(fèi)的保障，但仍要求某些治療項(xiàng)目費(fèi)用由居民自擔(dān)，例如處方費(fèi)、牙醫(yī)費(fèi)用、眼醫(yī)費(fèi)用和就醫(yī)路費(fèi)等。法規(guī)的界定為商業(yè)健康保險(xiǎn)市場提供了發(fā)展空間，同時也間接地將商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保人群定位在收入較高者，增加了商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的高收入客戶資源。

2.1.2 限制保障程度。由于醫(yī)療保障覆蓋面廣，囊括項(xiàng)目較為全面，并且費(fèi)用大多由政府和醫(yī)院包攬，患者在病情不確定的情況下，往往會選擇多于自身所需的治療項(xiàng)目，造成資源浪費(fèi)。對此，英國法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立了相關(guān)限制性規(guī)定。1980年，政府開始降低一部分社會醫(yī)療保障項(xiàng)目的津貼標(biāo)準(zhǔn)。1980-1981年，患者的短期津貼減少了5%，1982年1月，與收入相聯(lián)系的疾病短期津貼被取消。（高連克，2005）保障程度的降低旨在對社會醫(yī)療保障體系進(jìn)行改革，由政府包攬費(fèi)用轉(zhuǎn)向個人與政府共擔(dān)費(fèi)用，增強(qiáng)居民個人在體系中的權(quán)責(zé)意識。保障程度的降低既為政府醫(yī)療保障的財(cái)政赤字解壓，也增進(jìn)了民眾對更高保障的需要，進(jìn)而刺激了商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求量。

2.1.3 推行服務(wù)外包。服務(wù)外包是基于“內(nèi)部市場化”的環(huán)境形成的。1980年以前，公立醫(yī)院只提供急診和住院服務(wù)，一般不設(shè)門診部。作為政府的預(yù)算單位，公立醫(yī)院的開支由政府實(shí)施全額預(yù)算管理。在這樣的體制下，醫(yī)療衛(wèi)生部門資源浪費(fèi)、人浮于事、服務(wù)較差。針對市場經(jīng)濟(jì)下實(shí)行計(jì)劃管理的醫(yī)療衛(wèi)生部門，政府引入了“內(nèi)部市場化”改革措施。其主要目的是建立政府購買醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制，將原有的“政府包攬購買和提供服務(wù)”改為“政府購買，服務(wù)競爭”。自此以后，英國152個按地區(qū)設(shè)置的初級衛(wèi)生保健基金（Primary Care Trust, PCT）作為最大的醫(yī)療服務(wù)購買者，掌握著75%的NHS預(yù)算資金（2004年），居國民健康服務(wù)系統(tǒng)的核心。為提升PCT的購買能力和管理水平，政府于2007年在PCT中全面推廣“服務(wù)外包”模式（Framework for procuring External Support for Commissioners，F(xiàn)ESC），旨在引入商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，深化改革。英國保柏、美國安泰等14家公司通過競標(biāo)加入英國政府的外包服務(wù)采購計(jì)劃。其中，安泰、聯(lián)合健保、恒諾、保柏等4家公司能夠提供全部的管理服務(wù)。

2.2 商業(yè)健康保險(xiǎn)公司

2.2.1 利用壽險(xiǎn)產(chǎn)品優(yōu)勢。商業(yè)保險(xiǎn)包括人壽保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，其中壽險(xiǎn)的優(yōu)勢尤為明顯，為消費(fèi)者提供了多方面的服務(wù)。一是人壽保險(xiǎn)專屬于保險(xiǎn)受益人自身的權(quán)利，大于債權(quán)，所以債權(quán)人無權(quán)要求受益人以保險(xiǎn)給付償付債務(wù)。二是壽險(xiǎn)保單不計(jì)入應(yīng)征遺產(chǎn)稅之內(nèi)，成為富人避稅的有力工具之一。與國內(nèi)環(huán)境不同，國外對遺產(chǎn)收取的稅額最高可達(dá)50%，如英國實(shí)行“總遺產(chǎn)稅制”，針對死者的遺產(chǎn)以及死亡日期前7年內(nèi)的贈予資產(chǎn)收稅，對遺產(chǎn)總額按40%統(tǒng)一收稅。三是由于壽險(xiǎn)保單具有內(nèi)在價值，部分重大疾病患者可通過保單貼現(xiàn)獲得投資機(jī)構(gòu)的資金，以解決自身緊急的財(cái)務(wù)困難。四是商業(yè)保險(xiǎn)不僅為投保人提供保障，還為投保人的家人提供經(jīng)濟(jì)支持，在被保險(xiǎn)人身故后延續(xù)服務(wù)，而公共保障僅僅針對個人。

2.2.2 準(zhǔn)確市場定位。占據(jù)市場，最基礎(chǔ)、最重要的條件是對客戶的準(zhǔn)確定位。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)，有需求才有供給。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司正是從消費(fèi)者的需求出發(fā)，根據(jù)市場變化不斷對客戶進(jìn)行定位。

首先，最初的需求源于NHS體系的低效服務(wù)。20世紀(jì)70年代以后，普惠于民的NHS體系暴露的低效率問題使公眾開始轉(zhuǎn)向私營醫(yī)療服務(wù)，以獲得更高質(zhì)量的服務(wù)。同時，英國政府開始鼓勵私人醫(yī)療保健業(yè)務(wù)，試圖引入競爭機(jī)制以提高公共服務(wù)效率。由于私人醫(yī)院為居民提供?？漆t(yī)療服務(wù)，醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療環(huán)境較好，隨之而來的費(fèi)用也相對昂貴，此時，商業(yè)健康保險(xiǎn)則為投保人群支付了高端醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。自此以后，商業(yè)健康保險(xiǎn)將其客戶定位在收入較高的人群。

其次，考慮到市場劃分為個人和團(tuán)體兩類，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司對兩類業(yè)務(wù)進(jìn)行了不同的需求分析。一方面，團(tuán)體健康保險(xiǎn)多數(shù)來自企業(yè)對員工的福利安排。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司主要根據(jù)團(tuán)體費(fèi)率與團(tuán)體簽訂保單；另一方面，個人健康保險(xiǎn)源于自身的需求，保險(xiǎn)公司主要從年齡、性別、收入、受教育程度、任職地位等方面進(jìn)行研究，通過多角度分析做好個險(xiǎn)市場的客戶定位。從年齡角度分析，根據(jù)家庭成員追蹤調(diào)查（British Household Panel Survey，BHPS），個人購買健康保險(xiǎn)的人群中，年齡在16到24歲的人群購買率最低，55到64歲的人群購買率最高。對市場的分析使商業(yè)健康保險(xiǎn)公司更加了解市場潛在客戶，不僅對最可能購買人群的需求提供個性化服務(wù)，還可以對購買較少人群通過優(yōu)惠等方式刺激消費(fèi)。同時，分析結(jié)果同樣可以運(yùn)用于銷售環(huán)境，增加保單銷售的成功率。

2.2.3 提供健康管理服務(wù)。英國保柏公司(BUPA)、安盛醫(yī)療保險(xiǎn)公司(AXA PPP)、英杰華集團(tuán)（Aviva）以及保誠健康保險(xiǎn)（Pru Health）是英國四大商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，占據(jù)90%的英國健康險(xiǎn)市場。其占據(jù)市場主導(dǎo)地位的方式主要在迎合消費(fèi)者所需的同時，通過健康管理服務(wù)引導(dǎo)并創(chuàng)造消費(fèi)者的需求。

首先，公司根據(jù)客戶需求設(shè)計(jì)各種健康保險(xiǎn)計(jì)劃，提供重大疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、牙科保險(xiǎn)等一系列健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，甚至可以為癌癥、心臟病患者量身定制醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。其次，通過自有醫(yī)療機(jī)構(gòu)為客戶提供醫(yī)療服務(wù)，公司可掌握豐富的客戶信息，并在此基礎(chǔ)上對保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。再次，公司針對不同市場提供不同方式的健康管理服務(wù)。對于投保個人，公司通過免費(fèi)體檢、牙醫(yī)保健、吸毒及酗酒檢查等方式對其進(jìn)行服務(wù)，對于投保企業(yè)，公司則從職業(yè)健康教育、壓力管理等方面結(jié)合投保企業(yè)行業(yè)特征，為員工提供福利性質(zhì)的健康管理服務(wù)。因此，健康管理服務(wù)本著“預(yù)防、緩解和治療各種疾病”的原則，從根本上解決了客戶健康、醫(yī)療的難題。

2.2.4 為自?；鹛峁┕芾矸?wù)。近些年來，一些企業(yè)和保險(xiǎn)公司選擇建立自保基金的模式為未保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用（Non-insured medical-expenses schemes, NIMES）提供保障。NIMES是基于一種信托基金的建立，旨在為公司支付賠償或幫助公司支付與員工身體相關(guān)的健康費(fèi)用。自?；鸬某霈F(xiàn)為市場注入新的元素，得到大多數(shù)企業(yè)的青睞。一方面，基金可以免除保險(xiǎn)費(fèi)的稅費(fèi)，并且不受金融服務(wù)監(jiān)管局（FSA）的償付能力的限制。另一方面，自?；鸬呐磐庑允贡ＹM(fèi)盈利留在國內(nèi)保險(xiǎn)市場而非外資企業(yè)。同時，基金賦予了企業(yè)更多的管理選擇權(quán)。然而，隨著自保基金的發(fā)展，商業(yè)保險(xiǎn)公司盈利并未受替代品的影響而受損，相反，包括AXA PPP在內(nèi)的保險(xiǎn)公司增加了基金的投資份額，使得近70%的自保基金由商業(yè)健康保險(xiǎn)掌控。因此，為自?；鹛峁┕芾矸?wù)的保險(xiǎn)公司從中分羹，獲得客戶資源和盈利，團(tuán)體保險(xiǎn)所占總?cè)丝诘姆蓊~由11.2%增至12.8%，覆蓋率的增加提高了保險(xiǎn)行業(yè)的整體競爭力。

[1]中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 吉宏穎. 高福利社會醫(yī)療保障體系下，商業(yè)健康保險(xiǎn)如何發(fā)展？[N]. 中國保險(xiǎn)報(bào),2013-04-08(5).

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（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

The Orientation of Government and Market in National Health System in UK

Hongying Ji (The Insurance School of Central University of Finance and Economics, Beijing, 100081)

Under the National Health System with high social welfare, the private medical insurance still fl ourishes in UK (the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland). This status is closely related to the clear orientation of government and market. Government defi nes the scope of insurance coverage and the level of protection by policy making, and encourages the development of outsourcing services. Meanwhile, insurance companies take advantages of its characters of life insurance and determine the market orientation precisely. It provides health insurance for high income population, cover serious diseases, and carry out health management services for the insured. All of these can be a signifi cant experience for the development of social insurance and commercial health insurance in China.

the United Kingdom, national health system, private medical insurance, orientation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-67-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.20

2013-12-3

吉宏穎，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院碩士研究生，主要研究方向：健康保險(xiǎn)。