熊秋香

·藥物與臨床·

低分子肝素與雷米普利聯(lián)用治療糖尿病腎損傷的臨床研究

熊秋香

目的比較低分子肝素聯(lián)用雷米普利與單用低分子肝素、雷米普利治療老年糖尿病腎病(DN)的療效。方法228例老年糖尿病腎病患者隨機(jī)分為三組, 每組76例。Ⅰ組皮下注射低分子肝素2500～5000 IU/d, Ⅱ組口服雷米普利5 mg/d, Ⅲ組聯(lián)合使用同劑量低分子肝素和雷米普利。療程均為1個(gè)月, 觀察治療前后尿蛋白、凝血功能、腎功能等指標(biāo)變化。結(jié)果三組24 h-微量總蛋白(MTP)、β2-微球蛋白 (MG)較治療前明顯降低；Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組24 h- MTP、β2-MG明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Ⅰ、Ⅲ纖維蛋白原 (FIB)較治療前明顯降低, Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組FIB明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組活化部分凝血酶時(shí)間 (APTT)較治療前明顯降低, Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組APTT明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 組血肌酐(SCr)較治療前明顯降低, Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組SCr明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅲ組血尿素氮 (BUN)較治療前明顯降低, Ⅲ組較Ⅰ組BUN明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 較Ⅱ組BUN有降低的趨勢。結(jié)論低分子肝素聯(lián)用雷米普利較單用低分子肝素或雷米普利治療糖尿病腎病效果更顯著。

低分子肝素；雷米普利；糖尿病腎病

糖尿病腎損傷是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和危及生命的慢性并發(fā)癥［1］, 也是導(dǎo)致終末期腎病(End stage renal disease, ESRD)的首位病因。其臨床表現(xiàn)為蛋白尿、高血脂、高凝血、高血壓等, 晚期出現(xiàn)腎衰竭［2］。因此, 治療應(yīng)運(yùn)用綜合的治療方法, 以延緩疾病的進(jìn)展。本研究觀察低分子肝素聯(lián)用雷米普利與單用低分子肝素、雷米普利治療老年DN的臨床療效, 探索治療老年DN最佳治療方案。

1 資料與方法

1. 1一般資料 收集2006年1月～2013年1月在本院內(nèi)分泌科門診或住院的糖尿病患者228例, 其中男122例, 女106例, 年齡60～81歲, 平均年齡(67.16±5.34)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例符合美國糖尿病協(xié)會(ADA)關(guān)于DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；DN診斷分期采用Mogensen DN分期標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ～Ⅳ期, 其中Ⅲ期137例, Ⅳ期91例。②年齡60歲以上, 有明確的DM病史, 病程均在10年以上。伴有DM視網(wǎng)膜病變, 同時(shí)有微量白蛋白尿, 即指尿白蛋白排泄率平均值達(dá)到20～200 μg/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓、心力衰竭、泌尿系統(tǒng)感染及腎炎等所引起的非DM性尿微量白蛋白增多患者。根據(jù)年齡、性別、治療方式、病理分型及病情等將患者隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組,每組76例。Ⅰ組皮下注射低分子肝素2500～5000 IU/d, Ⅱ組口服雷米普利2.5 mg/次, 2次/d。Ⅲ組聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素和雷米普利, 劑量同前。療程均為1個(gè)月, 觀察治療前后尿蛋白、血脂、凝血功能、血壓、腎功能等指標(biāo)變化。

1. 2治療方法 基礎(chǔ)治療：所有患者均進(jìn)行飲食調(diào)控,注射胰島素或口服降糖藥物控制血糖, 使空腹血糖維持在7.5 mmol/L, 餐后2 h 血糖低于10.5 mmol/L。在基礎(chǔ)治療的同時(shí), Ⅰ組皮下注射低分子肝素5000 IU, 1次/d；Ⅱ組口服雷米普利2.5 mg, 2 次/d；Ⅲ組聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素和雷米普利,劑量同前, 治療時(shí)間均為1個(gè)月。

1. 3觀察指標(biāo)［3,4］治療前后各組尿蛋白指標(biāo)：24 h- MTP和β2-MG；凝血功能指標(biāo)：FIB和APTT；腎功能指標(biāo)：SCr和BUN。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS17.0軟件進(jìn)行分析, 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢；計(jì)量資料組間比較采用方差分析, 兩兩比較采用LSD檢驗(yàn), 組內(nèi)治療前后比較采用配對檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1治療前后尿蛋白變化情況 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組24 h- MTP、β2-MG較治療前明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組24 h- MTP、β2-MG明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2. 2治療前后凝血指標(biāo)變化情況 Ⅰ、Ⅲ組FIB較治療前明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組FIB明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組APTT較治療前明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組APTT明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2. 3治療前后腎功能變化情況 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組SCr較治療前明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組SCr明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅲ組BUN較治療前明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅲ組較Ⅰ組BUN明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 較Ⅱ組BUN有降低的趨勢。見表3。

表1 各組患者治療前后尿蛋白變化情況

表1 各組患者治療前后尿蛋白變化情況

注：與治療前比較,aP＜0.05；與Ⅰ組比較,bP＜0.05；與Ⅱ組比較,cP＜0.05

表2 各組患者治療前后凝血指標(biāo)比較

表2 各組患者治療前后凝血指標(biāo)比較

注：與治療前比較,aP＜0.05；與Ⅰ組比較,bP＜0.05；與Ⅱ組比較,cP＜0.05

表3 各組患者治療前后腎功能變化對比

表3 各組患者治療前后腎功能變化對比

注：與治療前比較,aP＜0.05；與Ⅰ組比較,bP＜0.05；與Ⅱ組比較,cP＜0.05

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的提高及人口的老齡化,疾病譜也在不斷變化, 近代一些不良生活方式導(dǎo)致的高發(fā)病如糖尿病引起的慢性腎臟病日益增多。在發(fā)達(dá)國家, DN在慢性腎病中已占第一位, 我國是發(fā)展中國家, DN近年已在迅速增加。因此, 需要尋找一條治療 DN 的有效方法, 探索最佳治療DN 的方案, 為臨床提供理論支撐。DN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,概括起來主要是糖代謝障礙、血流動力學(xué)障礙、加上多種細(xì)胞因子、生長因子、炎癥介質(zhì)等多因素多環(huán)節(jié)綜合作用的結(jié)果。DN是糖尿病患者最主要的微血管并發(fā)癥之一, 糖尿病血流動力學(xué)改變以微血管血流量增加、血壓增高為特征［5］。高血糖引起的高滲透壓可以增高腎小球?yàn)V過率, 引起腎小球毛細(xì)血管高灌注和高內(nèi)壓, 使系膜基質(zhì)擴(kuò)張和基底膜增厚,從而導(dǎo)致腎小球局灶性硬化和腎小球功能喪失。病理表現(xiàn)主要為腎小球肥大、細(xì)胞外基質(zhì)增生、腎小球系膜區(qū)增寬及毛細(xì)血管基底膜增厚, 最后發(fā)展為腎小球硬化。凝血障礙是腎小球病變發(fā)展與惡化的重要因素, 因此減少蛋白尿, 抗凝是治療糖尿病腎病的重要環(huán)節(jié)。腎功能不全時(shí), 血肌酐、血尿素氮升高, 同時(shí)伴隨著高血脂、高血壓等癥。

本研究結(jié)果顯示：低分子肝素聯(lián)合雷米普利用藥組較低分子肝素用藥組和雷米普利用藥組能明顯的降低尿蛋白指標(biāo)24 h-MTP和β2-MG, 對于凝血功能指標(biāo)能明顯降低纖維蛋白原和明顯的升高活化部分凝血活酶時(shí)間, 對于腎功能指標(biāo)寧明縣的降低腎功血肌酐和血尿素氮。

綜上所述, 低分子肝素聯(lián)合雷米普利治療DN, 二者互補(bǔ)又協(xié)同, 可以從多個(gè)環(huán)節(jié)有效地治療糖尿病腎病, 有效降低血肌酐、血尿素氮, 對腎功能衰竭有較好的改善作用, 并能減少蛋白尿, 改善凝血障礙等。

［1］ 李敏州, 高彥彬, 馬鳴飛, 等.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志, 2012, 18(22):344-349.

［2］ 曾彩虹.糖尿病腎病腎活檢的臨床意義及指征.腎臟病與透析腎移植雜志, 2011, 20(4):346-347.

［3］ 馬興杰, 楊麗霞.糖尿病腎病蛋白尿形成機(jī)制.重慶醫(yī)學(xué), 2011, 40(20):2064-2067.

［4］ 陳靖.糖尿病腎病早期診斷及腎活檢指征.腎臟病與透析腎移植雜志, 2011, 20(4):349-351.

［5］ 林海洋, 毛小潔, 陳恩福, 等.苦碟子聯(lián)合前列地爾治療早期糖尿病腎病的療效觀察.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 27(4):673-675.

2014-06-11］

464000 河南省信陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科