朱建中 李鵬鵬 王 瑛 俞 皎 唐 紅

血管性癡呆(VD)是指缺血性卒中、出血性卒中和造成記憶、認(rèn)知與行為征等腦區(qū)低灌注的腦血管疾病所致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合癥，其行為障礙嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。我國(guó)VD發(fā)病率呈直線上升，在上海對(duì)年齡55歲以上的中老年所做的研究發(fā)現(xiàn)［1］，老年癡呆的整體患病率約為2.99%，其中VD占20.64%。美國(guó)護(hù)理學(xué)家Orem于1971年首次提出自理模式［2］，由完全補(bǔ)償，部分補(bǔ)償，輔助教育3個(gè)系統(tǒng)組成，在腦卒中患者中已有應(yīng)用［3］，但對(duì)VD的行為及精神癥狀的改善未見(jiàn)報(bào)道，我們將Orem自理模式應(yīng)用于血管性癡呆患者的護(hù)理中，取得了良好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取本院2011年2月－2012年4月入住無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心老年精神科及同仁康復(fù)醫(yī)院的VD患者，均符合(NINDS－AIREN)制定的很可能VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，MMSE評(píng)分為12～24分的輕中度認(rèn)知功能障礙。MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用3分法:中學(xué)及以上＜24分，小學(xué)＜20分，文盲 ＜17分，Hachinski缺血指數(shù)評(píng)分≥7分。頭顱CT或MRI檢查有腦血管病存在證據(jù)。排除終末期VD，其他神經(jīng)系統(tǒng)或其他系統(tǒng)性疾病所致的癡呆，對(duì)膽堿酯酶過(guò)敏的患者，合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺及其他神經(jīng)精神疾病者。

共入組68例，按入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，研究期間因合并軀體疾病或主動(dòng)退出研究者共5例，實(shí)際完成研究者63例。其中對(duì)照組33例，男16例，女17例，平均(61.25±9.57)歲，文盲 3例，小學(xué)文化 14例，初中文化 11例，高中及以上文化 5例，MMSE評(píng)分(15.72±6.37)分，Hachinski缺血指數(shù)評(píng)分(11.13 ±2.31)分，BEHAVE －AD 評(píng)分(14.75±4.52)分;觀察組 30例，男 14例，女 16例，平均(62.56±9.72)歲，文盲5例，小學(xué)文化12例，初中文化9例，高中及以上文化4例，MMSE 評(píng)分(12.72±6.12)分，Hachinski缺血指數(shù)評(píng)分(9.45 ±2.08)分，BEHAVE －AD 評(píng)分(14.63±4.12)分。兩組患者在性別、年齡、文化程度、量表評(píng)分等方面均無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療方法 兩組患者入院后均給予多奈哌齊改善認(rèn)知障礙，起始劑量5mg/d，1月后加量至10 mg/d。針對(duì)患者伴發(fā)的行為及精神癥狀，可根據(jù)病情給予奧氮平口服治療，起始劑量2.5mg/d，可逐漸調(diào)整劑量，最大量15 mg/d。如伴有睡眠障礙者，可適當(dāng)給予苯二氮卓類藥物奧沙西泮7.5～15mg口服改善睡眠，不合并其他精神科藥物，如患者行為及精神癥狀控制穩(wěn)定時(shí)，可予適當(dāng)奧氮平減量或停藥。

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組予以傳統(tǒng)的腦卒中常規(guī)護(hù)理，而觀察組在腦卒中常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，將Orem模式貫穿治療康復(fù)全程，療程6周。①完全補(bǔ)償性系統(tǒng)護(hù)理:多數(shù)腦卒中患者急性期由于腦水腫的出現(xiàn)和加重，易出現(xiàn)軀體功能障礙，完全失去自理能力，需要護(hù)理人員滿足其所有需要，包括心理護(hù)理;營(yíng)養(yǎng)支持、用藥觀察、生活及安全等護(hù)理。此階段護(hù)理人員除了提供完全補(bǔ)償性護(hù)理外，應(yīng)重視就自我護(hù)理的積極作用向患者及家屬進(jìn)行宣教，強(qiáng)化患者自我護(hù)理的意識(shí);②部分補(bǔ)償性系統(tǒng)護(hù)理:患者有部分自理能力時(shí)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與護(hù)理活動(dòng)，結(jié)合每個(gè)患者的實(shí)際情況，護(hù)理人員給予適當(dāng)協(xié)助或指導(dǎo)，充分發(fā)揮患者的主動(dòng)性。細(xì)心觀察患者每個(gè)細(xì)微的進(jìn)步，予以鼓勵(lì)，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。并與家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃，滿足患者身體和心理上的需求;③支持教育系統(tǒng):通過(guò)對(duì)患者住院各階段自理能力的評(píng)估，向患者及家屬提供咨詢、指導(dǎo)與教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，進(jìn)一步掌握自我護(hù)理的技巧。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 ①采用Alzheimer病行為病理學(xué)評(píng)定量表(BEHAVE－AD)［4］評(píng)定患者的行為和精神癥狀，量表4(0～3)級(jí)評(píng)分，0=無(wú)，1=有，2=存在并出現(xiàn)情感反應(yīng)，3=存在并出現(xiàn)情感及行為反應(yīng)，由偏執(zhí)和妄想觀念、幻覺(jué)、行為紊亂、攻擊行為、日夜節(jié)律紊亂、情感障礙、焦慮和恐懼因子分組成;②采用臨床療效總評(píng)定量表(CGI)［5］評(píng)定其臨床療效，此量表共分SI、GI和EI 3項(xiàng)。本研究選用CGI－SI來(lái)評(píng)價(jià)患者的病情嚴(yán)重程度，采用0～7分的8級(jí)計(jì)分法，0=無(wú)病，1=基本無(wú)病，2=極輕，3=輕度，4=中度，5=偏重，6=重度，7=極重。以上量表均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的2名臨床醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定者間一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.78，分別在干預(yù)前及干預(yù)后各評(píng)定一次。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 所有資料采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料采用()表示，兩樣本均數(shù)比較行Independent－Samplest檢驗(yàn);定性資料比較行Pearson檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后臨床療效比較 見(jiàn)表1。干預(yù)6周后，觀察組CGI－SI分較治療前明顯改善(P＜0.01)，且兩組間相比較，差異亦具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者干預(yù)前后 BEHAVE－AD評(píng)分比較，見(jiàn)表1。表1顯示，觀察組干預(yù)后BEHAVE－AD評(píng)分，除日夜節(jié)律紊亂因子分無(wú)顯著性差異外，總分及其他因子分均顯著低于治療前，差異均有顯著性(P＜0.01)，且與對(duì)照組同期相比亦具有明顯差異性(P＜0.05或P＜0.01)。

表1兩組患者干預(yù)前后CGI－SI及BEHAVE－AD評(píng)分比較()

表1兩組患者干預(yù)前后CGI－SI及BEHAVE－AD評(píng)分比較()

注:組內(nèi)比較，＊＊P ＜0.01，組間比較△P ＜0.05，△△P ＜0.01

量表 觀察組(n=30)對(duì)照組(n=33)干預(yù)后CGI－SI 5.13 ±1.72 2.78 ±0.92＊＊ 5.45 ±1.68 3.92 ±0.64干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前△BEHAVE－AD總分 14.63 ±4.12 5.13±2.21＊＊ 14.75±4.52 8.56±3.09△△偏執(zhí)與妄想觀念 4.83±1.62 2.05±2.51＊＊ 4.72±1.37 3.03±0.72△幻 覺(jué) 3.57 ±1.34 1.24 ±0.72＊＊ 3.48 ±1.29 2.31 ±0.69△行為紊亂 4.21 ±1.87 2.09±0.73＊＊ 4.32±1.64 3.42±0.91△攻擊行為 4.75 ±1.54 2.05±0.57＊＊ 4.62±1.32 3.25±0.74△日間節(jié)律紊亂 2.56 ±0.65 2.04 ±1.15 2.43 ±0.58 2.13 ±1.09情感障礙 2.21 ±1.51 1.04±0.23＊＊ 2.32±1.43 2.05±1.04△焦慮與恐懼 2.75±0.48 1.05±0.19＊＊ 2.68±0.51 2.03±0.34△

2.3 兩組患者干預(yù)后服用奧氮平治療的例數(shù)及平均藥物劑量比較 干預(yù)后，觀察組服用奧氮平治療的例數(shù)為5例，而對(duì)照組為14例，兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.949，P＜0.01);觀察組服用奧氮平平均劑量為(5.46 ±1.27)mg/d，對(duì)照組則為(11.27 ± 3.62)mg/d，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較亦具有顯著性差異(t=9.146，P＜0.01)。

3 討論

VD被認(rèn)為是繼阿爾茨海默病(AD)后的第二種最常見(jiàn)的老年癡呆［6］，多達(dá)70.0% ～90.0%的VD患者在其病程的一定時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)心理和行為癥狀(BPSD)，正是癡呆的這些癥狀決定了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也是患者住院的主要原因，更是住院及家庭護(hù)理中的一個(gè)難點(diǎn)。Orem自理模式是遵循人的心理和生理方面的自理需求發(fā)展起來(lái)的護(hù)理模式，是指患者在患病、創(chuàng)傷或診斷治療中產(chǎn)生的需求，對(duì)于激發(fā)患者的治療信心及積極性起著重要作用，從而使患者提高治療配合度，改善治療效果［7］。

本文就根據(jù)Orem自理模式理論應(yīng)用于VD患者BPSD的治療中去，針對(duì)療效及行為和精神癥狀我們進(jìn)行了相應(yīng)的CGI－SI及BEHAVE－AD評(píng)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Orem自理模式的運(yùn)用能有效改善VD患者的BPSD癥狀，尤其在改善行為紊亂、攻擊行為、情感癥狀等方面。此點(diǎn)可能源于Orem自理模式可激發(fā)和調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性［8］，它強(qiáng)調(diào)了支持－教育系統(tǒng)的重要地位，鼓勵(lì)患者抒發(fā)自己的想法，消除心理負(fù)擔(dān)，減輕恐懼及緊張情緒，同時(shí)護(hù)理人員及時(shí)評(píng)估患者個(gè)人、家庭、社會(huì)方面的信息，充分調(diào)動(dòng)起家庭及社會(huì)支持力量，指導(dǎo)提高社會(huì)支持系統(tǒng)的利用度，根據(jù)情緒認(rèn)知理論，情緒決定認(rèn)知，認(rèn)知決定行為，進(jìn)而改善其行為癥狀。另一組結(jié)果顯示觀察組服用奧氮平控制行為癥狀的例數(shù)及平均劑量明顯低于對(duì)照組，表明觀察組在藥物治療的同時(shí)，輔助于Orem自理模式能有效避免精神藥物帶來(lái)的諸多不良反應(yīng)，以免進(jìn)一步加重患者的認(rèn)知損害。

由此可見(jiàn)，將Orem自理模式引用于VD患者康復(fù)護(hù)理中，能明顯改善患者的精神行為癥狀，并可明顯減少精神科藥物的使用，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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