林雪林，劉子禎，王成江

(泰山醫(yī)學院附屬聊城市第二人民醫(yī)院，山東臨清252601)

肱骨干骨折為臨床常見骨折，隨著人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，手術(shù)治療的適應證不斷擴大。髓內(nèi)釘治療肱骨骨折療效確切，其中心固定牢固，可有效降低橈神經(jīng)損傷概率;自鎖髓內(nèi)釘更因其簡化手術(shù)操作難度，成為治療肱骨干骨折的重要方式。2004年4月～2011年10月，我們采用微創(chuàng)復位髓內(nèi)釘固定術(shù)治療肱骨干骨折患者32例，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治的肱骨干骨折患者62例，男41例，女21例;年齡17～62(33±7)歲;左側(cè)26例，右側(cè)36例;合并同側(cè)肋骨骨折1例，均無對側(cè)肱骨干骨折。手術(shù)施行時間為傷后4 h～7 d，平均2.5 d。所有患者隨機分為觀察組32例和對照組30例。

1.2 手術(shù)及術(shù)后康復鍛煉方法 兩組患者均采取健側(cè)臥位，選擇臂叢麻醉。自鎖髓內(nèi)釘采用天津瑞津醫(yī)療技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)產(chǎn)品。肱骨自鎖髓內(nèi)釘直徑7.0～8.5 mm，長度220～260 mm。根據(jù)術(shù)前患者X線片及測量健側(cè)肢體，初步確定髓內(nèi)釘長度和直徑。兩組均采用肘上入路，縱行劈開肱三頭肌，保護關(guān)節(jié)囊，避免進入肘關(guān)節(jié)，暴露鷹嘴窩上緣骨質(zhì)，開合適大小骨窗，骨窗距離鷹嘴窩上緣約2cm，擴髓鉆有限擴髓。觀察組采用小切口食指引導復位:在骨折處上臂外側(cè)作約1.5cm小切口，用止血鉗縱行分離肌肉至骨折端，以食指探查骨折斷端情況，清理骨折斷端間嵌插的軟組織，將擴髓產(chǎn)生的骨屑移至骨折周圍，并利用食指輔助行骨折復位，穿入合適型號自鎖釘，以手指觸摸骨折端，糾正對位及旋轉(zhuǎn)畸形，對位滿意后擊入內(nèi)鎖芯插入肱骨近端松質(zhì)骨內(nèi)，鎖定遠端螺釘固定，依次縫合。對照組采用普通開放復位。術(shù)后第2天開始肱二、三頭肌等長收縮練習，逐漸增加肩關(guān)節(jié)主動、被動前屈、后伸及外展功能鍛煉。術(shù)后定期復查X線片，了解骨折固定及生長情況，定期回院復查，積極指導患者主被動肩肘功能康復鍛煉。

1.3 觀察方法 觀察兩組手術(shù)時間、失血量、并發(fā)癥、骨折愈合具體時間及肩肘關(guān)節(jié)功能(分別采用Constant肩關(guān)節(jié)評分［1］及 Mayo 肘關(guān)節(jié)評分［2］評價)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間和組內(nèi)比較分別采用成組t檢驗和配對t檢驗(或方差分析)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時間、出血量、愈合時間、Constant評分、Mayo評分比較見表1。兩組均無骨折不愈合、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、醫(yī)源性骨折、術(shù)后感染、固定失敗發(fā)生。

表1 兩組手術(shù)時間、出血量、愈合時間、Constant評分、Mayo 評分比較(±s)

表1 兩組手術(shù)時間、出血量、愈合時間、Constant評分、Mayo 評分比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 手術(shù)時間(min)出血量(mL)愈合時間(周)Constant評分(分)Mayo評分(分)觀察組 67.1±38.0 74.9±49.0* 14.5±2.1*93.9±6.9 89.8±7.1對照組 81.2±40.0 117.6±67.0 18.5±2.9 91.5±5.8 86.4±6.8

3 討論

肱骨干骨折是臨床常見骨科疾病，其治療方法多，大部分患者可采用保守治療，如懸垂石膏、外展架等固定得到較好療效，骨折愈合率在90%以上［3］。近年來，隨著內(nèi)固定器械、手術(shù)技術(shù)的不斷進步以及人們對骨折對位、肢體功能康復的要求不斷提高，采用手術(shù)內(nèi)固定治療肱骨干骨折的適應證不斷擴大，目前手術(shù)主要采用鋼板或髓內(nèi)釘兩種方式［4］。以往研究［5～7］發(fā)現(xiàn)，鋼板及帶鎖髓內(nèi)釘用于肱骨干骨折效果較自鎖髓內(nèi)釘差。我們在實際操作過程中體會，自鎖髓內(nèi)釘具有以下特點:①無需借助其他精確定位系統(tǒng)，操作簡單;②避免了鋼板等堅強固定所產(chǎn)生的應力遮擋效應，降低再骨折幾率;③采用閉合復位或小切口復位，減少了對骨質(zhì)骨膜的損傷，保護了骨折端的血運，利于骨折愈合;④應用內(nèi)置鎖釘避免了交鎖釘有可能出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷的風險，且簡化了操作步驟，縮短了手術(shù)時間，髓釘分叉以肱骨頭內(nèi)豐富的骨小梁提供較充足的抗旋轉(zhuǎn)力量;⑤內(nèi)固定物與橈神經(jīng)無接觸，二次手術(shù)經(jīng)肘上切口取內(nèi)固定物簡單，避免了橈神經(jīng)損傷。

自鎖釘主要有順行及逆行兩種置入方式。肩關(guān)節(jié)功能障礙是順行帶鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的主要并發(fā)癥［8］。順行穿釘法從肩峰外側(cè)切開三角肌入路，容易導致肩袖損傷、醫(yī)源性肩周炎，髓內(nèi)釘近端未完全埋入骨皮質(zhì)內(nèi)可以引起肩鋒撞擊征，肩關(guān)節(jié)外展時疼痛等并發(fā)癥。Robinson等［9］報道，肱骨髓內(nèi)順行穿釘固定肩關(guān)節(jié)活動受限占72%。逆行穿釘從尺骨鷹嘴窩近端入口，入口處避開關(guān)節(jié)囊及滑囊，對肩、肘關(guān)節(jié)功能活動影響小，可避免上述并發(fā)癥，肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復較好。我們認為，逆行置釘技術(shù)治療肱骨干骨折有以下優(yōu)點:①逆行置釘技術(shù)治療肱骨骨折僅需劈開肱三頭肌下段，對肱三頭肌功能恢復影響小，對肩關(guān)節(jié)功能無任何影響，入口處在肘關(guān)節(jié)囊近端，對肘關(guān)節(jié)影響小，術(shù)后早期即可開始行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。②手術(shù)切口周圍無重要神經(jīng)、血管通過，可有效降低手術(shù)風險。

而非擴髓主要是為了減少對髓腔血運的破壞。我們術(shù)中采用有限擴髓，主要基于以下原因:①肱骨遠端髓腔較細，擴髓后更有利于髓內(nèi)釘?shù)闹萌?，減少肱骨髁上骨折的發(fā)生幾率。②擴髓后髓腔可以容納更粗一號的髓內(nèi)釘置入，有效增加固定強度。Hoegel等［10］報道，擴髓髓內(nèi)釘、非擴髓髓內(nèi)釘及鎖定板的生物力學比較結(jié)果:剛性強度，擴髓髓內(nèi)釘＞非擴髓髓內(nèi)釘＞鎖定板;骨折塊間的活動度，鎖定板＞非擴髓髓內(nèi)釘＞擴髓髓內(nèi)釘?？梢?，擴髓后能明顯增加骨折端的固定強度。③擴髓產(chǎn)生的骨屑可以通過小切口食指的引導有效堆積到骨折斷端，相當于內(nèi)植骨，可明顯促進骨折的愈合。

切開復位骨折端便于復位，但也加大了骨折端軟組織損傷，出血增加，影響了骨折斷端血運，延長了骨折愈合時間，增加了骨不愈合的概率，增加了感染幾率。閉合復位髓內(nèi)自鎖釘固定技術(shù)相對開放復位創(chuàng)傷明顯減小，但為達骨折理想對位有時反復手法復位，可能加重軟組織損傷，影響骨折端血運，同時增加神經(jīng)血管損傷機會，尤其肱骨骨折時橈神經(jīng)緊貼骨質(zhì)，導致其更容易受損［11］。目前，很多學者忽視了肱骨干骨折愈合后殘留旋轉(zhuǎn)畸形的問題［12，13］。陳偉等［14］報道，閉合復位在恢復肱骨力線及糾正旋轉(zhuǎn)畸形方面均有一定難度。李瑩等［15］也指出旋轉(zhuǎn)移位(尤其是超過20°的情況下)對肩關(guān)節(jié)有著不容忽視的影響，而旋轉(zhuǎn)移位是目前保守治療或閉合復位(鋼板或髓內(nèi)釘固定)難以精確解決的問題。我們對肱骨干骨折采取小切口食指引導復位技術(shù)，其具有以下優(yōu)點:①通過食指將血管、神經(jīng)等重要組織保護好，尤其減少橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷的出現(xiàn)。②手指推開斷端間軟組織，避兔軟組織嵌入骨折間隙，出現(xiàn)骨不愈合等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。③通過食指的觸摸、導引，使骨折復位、擴髓、插釘?shù)炔僮鞲尤菀?，對比閉合復位，減少了反復暴力復位。④降低了職業(yè)暴露的風險，略去了閉合復位插釘手術(shù)時X射線的頻繁照射。⑤小切口患者失血少，且通過小切口吸出骨折處陳舊積血，減少感染和粘連機會，利于功能康復。⑥通過食指引導將遠骨折端擴髓產(chǎn)生的骨屑保留在骨折處，相當于術(shù)中植骨，利于骨折愈合。⑦通過食指觸摸骨骼表面標志，輔助進行骨折復位及最后的固定，最大限度降低出現(xiàn)分離、旋轉(zhuǎn)、成角畸形的風險。

為減少并發(fā)癥發(fā)生，我們體會手術(shù)時應注意以下幾點:①準確測量健肢長度，患肢全長X線片髓腔狹窄處寬度，選用合適型號髓內(nèi)針。②自鎖釘入口位置、大小合適，開窗過小不能保證髓內(nèi)釘擊入，過大易造成髁上骨折。③要估計到可能存在的隱性骨折，若進釘點位置選擇不當，或骨槽過窄，又或擴髓不充分，進釘時用力過猛，極易造成骨劈裂，致內(nèi)固定失效。④因肱骨為非負重肢體，只要防止分離、旋轉(zhuǎn)即能達到早期功能鍛煉和骨愈合的目的，所以術(shù)中應有限擴髓。⑤自鎖釘內(nèi)釘向前方鎖出時，使骨折遠端向前移位，致骨折端分離，此時在肘部給予縱軸力量對抗避免骨折分離，遠端分叉釘鎖住后，將髓內(nèi)釘向反方向稍退后，達到骨折端加壓目的。⑥術(shù)后早期主動或被動活動肩肘關(guān)節(jié)，以減輕或消除插釘對肩肘關(guān)節(jié)功能的影響，是關(guān)節(jié)功能恢復的關(guān)鍵。早期應限制上臂的旋轉(zhuǎn)，對粉碎骨折可以增加三角巾懸吊固定，同時加強伸肘鍛煉。

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