范 煜 張曉琳 萬 青

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院急診科，云南 昆明 650011)

在ICU患者的搶救過程中，中心靜脈置管可在短時間內(nèi)給予患者大量的輸液、輸血，同時給予有效的營養(yǎng)與血流動力學檢測，對于改善患者預后起著重要作用。然而，中心靜脈置管可引發(fā)患者發(fā)生多種并發(fā)癥，諸如血栓形成、血管受阻、感染等，其中導管相關(guān)性血行感染(CRBSI)是最為嚴重的一種并發(fā)癥[1]，容易后續(xù)引發(fā)膿毒癥，不僅增加了患者的治療費用，延誤了治療時間，還可危及患者生命，增加病死率。為了預防及控制CRBSI 均發(fā)生率，我科自2012年5月～2013年5月，針對CRBSI采用集束化護理干預對中心靜脈導管進行管理，收到了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2012年5月～2013年5月中心靜脈置管的100例病人應用集束化護理干預管理作為觀察組。并與2011年4月～2012年4月使用中心靜脈置管的100例病人行護理常規(guī)進行護理的病例作為對照組進行對照比較分析。

1.2操作方法 對照組按護理常規(guī)進行護理，觀察組采取集束化前瞻護理干預措施。

1.2.1穿刺前 ①注意醫(yī)護人員的手衛(wèi)生：在手無明顯感染，直接接觸病人的完整皮膚之前，或執(zhí)行無菌操作之前，或接觸病人后，或脫去手套之后均應氯己定手消液或抗菌皂液洗手。②皮膚消毒及消毒劑的選擇：消毒時應采用自穿刺點向外環(huán)形消毒的方法，消毒范圍大于10×10 cm消毒劑自然干后再進行穿刺。皮膚消毒劑選擇安爾碘。③導管的選擇：選擇合格的靜脈導管，盡可能使用較小的導管端口或管腔。④最佳穿刺部位的選擇：穿刺部位為鎖骨下靜脈，其次為頸內(nèi)靜脈和股靜脈。相關(guān)研究顯示，中心靜脈導管相關(guān)血行感染其三種置管途徑CRBSI的發(fā)生率為鎖骨下靜脈<頸內(nèi)靜脈<股靜脈[2]。⑤中心靜脈導管旋轉(zhuǎn)在何處需權(quán)衡置放部位發(fā)生感染及機械性并發(fā)癥的風險和好處。

1.2.2穿刺中 ①要由專業(yè)的醫(yī)護人員進行中心靜脈置管的操作和配合。②最大化的無菌屏障：中心靜脈行穿刺人員應戴帽子、口罩，穿無菌衣，戴無菌手套，病人必須被一件大的無菌單從頭到腳覆蓋并只留一個小小的開口給導管放置。③選準血管，避免反復穿刺：進行置管穿刺時穩(wěn)準、輕柔、迅速，盡量減少穿刺時間，減少暴露。

1.2.3穿刺后 ①導管固定：用無菌透明敷貼固定導管，以便于觀察。有滲血時，使用紗布敷料。使用透明敷貼時，敷貼邊框預切口的一邊必須對準延長管方向，用指腹輕輕按壓敷貼，使皮膚與敷貼充分接觸，防止穿刺部位遭受外源性血液或體液的污染。②穿刺部位敷貼的更換：敷貼必須維持導管穿刺部位的無菌、密閉的環(huán)境。透明敷貼每3天更換一次，但當敷貼潮濕、粘貼不牢固或有污染時應立即更換。③注意保持接頭處無菌：一次性肝素帽3-5天更換一次，每次使用前用安爾碘消毒，范圍包括一次性肝素帽的頂端及周邊，待干后連接輸液器，液體輸完封管后用無菌紗布將一次性肝素帽包扎并固定。④靜脈輸液系統(tǒng)的維護：每日更換一次性輸液器和一次性延長管三通；藥液配制過程中要嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則，避免被微生物感染。⑤每天對導管進行評估，不用時，盡快拔除導管。當懷疑發(fā)生感染時，立即通知醫(yī)生評估有無導管相關(guān)感染發(fā)生，遵醫(yī)囑做導管尖端細菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)。⑥健康宣教：告知患者及家屬置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔，避免浸濕敷料；如穿刺部位不適時，及時告訴護士。⑦導管更換：如為緊急插管，要在48小時內(nèi)為患者更換導管[3]；短期中心靜脈導管一般為14天左右，最長不超過21天。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

統(tǒng)計集束化護理干預前后CRBSI的發(fā)生率，按標準公式計算感染率：發(fā)生導管相關(guān)性感染的次數(shù)/導管留置總天數(shù)×1000‰=每1000個導管留置日的CRBSI的發(fā)生率[3]。實施前，對照組總導管留置天數(shù)為776天，發(fā)生CRBSI 6例，感染率為7.73‰；實施后，觀察組總導管留置天數(shù)為780天，發(fā)生CRBSI 2例，感染率為2.56‰。P<0.05，具有統(tǒng)計學意義，詳見表1。

表1 集束化護理干預前后CRBSI的發(fā)生率比較(例,%)

3 討 論

3.1為了有效的預防和控制CRBSI，需要做到以下幾點：①嚴格手衛(wèi)生消毒制度；②選擇合適的消毒劑、導管和最佳的穿刺部位；③做到最大化的無菌屏障；④專業(yè)化的醫(yī)護資質(zhì)；⑤每日評估導管保留的必要性；⑥按照指南做好導管的維護和宣教；⑦及時發(fā)現(xiàn)感染征象，并采取干預措施。

3.2有研究表明，中心靜脈置管是ICU搶救過程中最為有效的治療手段之一，可明顯改善患者預后，挽救生命[4]。 然而，中心靜脈置管可引發(fā)患者發(fā)生多種并發(fā)癥，其中導管相關(guān)性血行感染是最為嚴重的一種，尤其是近幾年，通過靜脈導管置入方式所導致的感染率以及病死率都呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，因此，預防與控制猶為重要。集束化護理干預是近年來ICU護理的專業(yè)新名詞，指通過集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療與護理方案進行處理某種臨床難治疾病的統(tǒng)稱，目的在于幫助醫(yī)護人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務[5]。2007年，中華重癥醫(yī)學會制定并發(fā)表了導管相關(guān)性血流感染的預防和治療指南，明確指出了循證醫(yī)學的根據(jù)，是一種可行的預防措施。集束化護理干預可從穿刺操作的各個環(huán)節(jié)與穿刺后預防措施的執(zhí)行方面降低發(fā)生導管相關(guān)性血流感染的機率，通過有效的預防性護理和干預達到改善患者預后，提高護理質(zhì)量的目的。

[1] 李海濤.ICU發(fā)生中心靜脈置管感染的分析和護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(16):2056.

[2] 韓芳,張武奎,孟明杏.3種途徑中心靜脈置管并發(fā)癥的比較[J].中國醫(yī)學工程雜志,2012,5(22):49-51.

[3] 潘紹山.現(xiàn)代護理管理學[M].北京科學技術(shù)文獻出版社,1999:212.

[4] 劉洋,齊玲.精細化護理在腫瘤患者外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)在導管護理中的應用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(35):4575-4576.

[5] 陳永強.導管相關(guān)性血行感染與中心靜脈導管集束化護理干預策略[J].中華護理雜志,2009,44(10):889-891.