金鑫紅，黃必飛，包華安，王珊珊

（1.東陽市婦幼保健院 病理科，浙江 金華 322100；2.東陽市人民醫(yī)院 病理科，浙江 金華322100；3.東陽市婦幼保健院 宮頸疾病診治中心，浙江 金華 322100）

非典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypital squamous cells of undetermined significance，ASC-US），是子宮頸細(xì)胞學(xué)TBS報(bào)告系統(tǒng)中的一種描述性診斷，它靠近診斷譜上的低端，但并不意味著肯定為低度病變，部分臨床醫(yī)師對(duì)此存在誤解。其實(shí)，ASC-US涵蓋了包括炎癥、低級(jí)別病變、高級(jí)別病變和浸潤性癌在內(nèi)的一系列病變。筆者通過對(duì)416例ASC-US患者的臨床和病理資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討如何才能最大限度地減少隱藏在ASC-US患者中的高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）和宮頸浸潤性癌的漏診。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2012年11月在我院婦科門診接受TCT檢查，并診斷為ASC-US的病例416例，年齡22～71歲，平均（47.53±16.61）歲。全部患者同時(shí)進(jìn)行高危型人乳頭狀瘤病毒（humanpapilloma virus，HPV）檢測、陰道鏡定位活檢和宮頸管搔刮（endocervical curettage，ECC）術(shù)。經(jīng)陰道鏡活檢，組織病理學(xué)確診為CIN II和CIN III的病例行宮頸環(huán)形電切（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）術(shù)或冷刀錐切（coldknifeconization，CKC）術(shù)。以上操作均由經(jīng)過嚴(yán)格系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)的專職婦科醫(yī)師完成。

1.2 方法

1.2.1 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：采用新柏氏TCT檢查方法。巴氏染色、封片后經(jīng)高年資細(xì)胞病理醫(yī)師閱片，按TBS診斷系統(tǒng)簽發(fā)病理報(bào)告。

1.2.2 高危型HPV檢測：應(yīng)用德國Digene公司的第二代雜交捕獲技術(shù)（hybrid capture II，HC2-HPV DNA）進(jìn)行HPV檢測。HPV≥1.0 pg/mL為陽性。

1.2.3 病理巨檢：病理醫(yī)師對(duì)陰道鏡活檢組織分別進(jìn)行編號(hào)和分點(diǎn)取材，并仔細(xì)收集黏附在完整活檢組織塊上的“細(xì)碎組織”和宮頸管搔刮物，予以獨(dú)立編號(hào)和全部包埋、制片。所有陰道鏡活檢標(biāo)本和錐切標(biāo)本均由經(jīng)正規(guī)化培訓(xùn)、持有上崗證的病理醫(yī)師規(guī)范化取材，并按三級(jí)醫(yī)師閱片制進(jìn)行規(guī)范閱片診斷。

1.2.4 病理學(xué)診斷：以組織病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，綜合陰道鏡多點(diǎn)活檢、宮頸LEEP術(shù)和CKC術(shù)三種診療措施，把確診結(jié)果分為黏膜慢性炎、CIN I、CIN II、CIN III和浸潤性癌五種情況（注：CIN I～I(xiàn)I歸入CIN II，CIN II～I(xiàn)II歸入CIN III）。CIN I為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL），HSIL包括CIN II和CIN III。

2 結(jié)果

2.1 416例患者組織病理學(xué)確診情況 416例患者中，黏膜慢性炎、CIN I、CIN II、CIN III和浸潤性癌分別為211例（占50.72%）、121例（占29.09%）、53例（占12.74%）、22例（占5.29%）和9例（占2.16%）。2.2 HPV在不同組織學(xué)級(jí)別中的陽性情況 見表1。

表1 416例患者HPV感染情況

2.3 宮頸LEEP術(shù)和CKC術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果與陰道鏡活檢標(biāo)本病理結(jié)果對(duì)比情況 見表2。

表2 宮頸LEEP術(shù)和CKC術(shù)與陰道鏡活檢的病理結(jié)果對(duì)比情況

2.4 “細(xì)碎組織”和宮頸管搔刮物的組織病理學(xué)結(jié)果 416例患者中，6例“細(xì)碎組織”和5例宮頸管搔刮物的病變程度（組織病理學(xué)結(jié)果）高于多點(diǎn)活檢的完整組織塊。具體表現(xiàn)為：4例“細(xì)碎組織”和2例“細(xì)碎組織”的組織病理學(xué)結(jié)果為HSIL，而活檢的完整組織塊分別表現(xiàn)為LSIL和黏膜慢性炎；3例宮頸管搔刮物和2例宮頸管搔刮物的組織病理學(xué)結(jié)果為HSIL，而活檢的完整組織塊分別表現(xiàn)為LSIL和黏膜慢性炎。

3 討論

“細(xì)碎組織”指陰道鏡活檢鉗在咬合過程中所產(chǎn)生的碎裂宮頸黏膜上皮和血凝塊，因組織破碎、量少，往往會(huì)導(dǎo)致活檢醫(yī)師的疏忽而丟棄。經(jīng)驗(yàn)豐富的陰道鏡醫(yī)師會(huì)通過在甲醛固定液中甩動(dòng)活檢鉗的方法，把黏附在活檢鉗上的“細(xì)碎組織”隨同活檢所得的完整組織塊洗入甲醛固定液，送至病理科?！凹?xì)碎組織”產(chǎn)生的原因可能與陰道鏡醫(yī)師自身業(yè)務(wù)水平不夠熟練、反復(fù)在同一點(diǎn)位咬取組織，活檢鉗變鈍，患者黏膜上皮對(duì)醋酸的反應(yīng)性過強(qiáng)、變得松脆或與宮頸上皮內(nèi)瘤變程度相關(guān)。本組資料416例病例中，能收集到“細(xì)碎組織”的病例有23例，其中6例“細(xì)碎組織”和5例宮頸管搔刮物的病變程度高于完整的多點(diǎn)活檢組織。相關(guān)文獻(xiàn)表明，最初進(jìn)行陰道鏡檢查時(shí)，進(jìn)行ECC術(shù)，在指導(dǎo)臨床治療方面具有重要意義[1]。所以，陰道鏡醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)收集活檢所產(chǎn)生的“細(xì)碎組織”和常規(guī)行ECC術(shù)，全部裝瓶送檢。病理巨檢醫(yī)師收到標(biāo)本后，應(yīng)把混雜黏液的細(xì)碎組織和宮頸管搔刮物非常細(xì)心地用小鑷子分離收集，用包埋紙包裹后，再行脫水、包埋和制片。

本組416例ASC-US中HC2-HPV DNA陽性患者中CIN II及以上宮頸病變檢出率達(dá)92.86%（78/84）。高危型HPV-DNA對(duì)高級(jí)別以上宮頸病變陽性預(yù)測值達(dá)90%，同樣HPV陰性對(duì)高級(jí)別病變陰性預(yù)測值達(dá)99.2%，HC2-HPV DNA陰性者可基本排除HSIL[2]。根據(jù)2001年美國宮頸疾病與陰道鏡協(xié)會(huì)（ASCCP）的處理指南，目前比較公認(rèn)的，對(duì)于ASC-US的處理意見可分為三種：①重復(fù)涂片；②檢測HC2-HPV DNA陽性，應(yīng)行陰道鏡下活檢，HPV陰性，3～6個(gè)月復(fù)查涂片；③直接行陰道鏡下活檢。在歐美國家，高危型HPV檢測已成為宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASC-US患者進(jìn)一步檢查的首選方法，既避免了反復(fù)多次取樣，又可避免不必要的陰道鏡檢查給患者帶來的意外創(chuàng)傷[3]。文獻(xiàn)[4]也表明，HC2-HPV DNA檢測陽性的ASC-US患者中CIN II以上的發(fā)生率較高，對(duì)于宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCUS患者，同時(shí)行HC2-HPV DNA檢測，陽性者再行陰道鏡檢查和活檢，可以明顯提高宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變的篩查效率。顯然，HC2-HPV DNA檢測對(duì)ASCUS的處理能起到很好的分流管理作用。

本資料顯示，若不采取LEEP術(shù)或CKC術(shù)，75例CIN II和CIN III病例中，會(huì)有12例（占16%）病變程度被低估，其中包括4例早期浸潤性鱗癌和1例浸潤性鱗癌會(huì)被漏診或延誤治療。周凱等[5]認(rèn)為，宮頸LEEP不僅能減少宮頸浸潤癌的漏診，而且可防止過度治療，為部分患者保留子宮提供可能。董麗霞等[6]認(rèn)為，宮頸CKC能避免漏診早期浸潤癌，也是治療CIN III的有效方法。對(duì)符合指征的患者及時(shí)行宮頸LEEP或CKC是防止鏡下早期浸潤性鱗癌和浸潤性鱗癌漏診的必要治療措施。王悅等[7]認(rèn)為，CIN I～I(xiàn)I患者多在門診行LEEP術(shù)，而CIN III患者建議采用CKC術(shù)，以避免手術(shù)范圍小及影響術(shù)后病理標(biāo)本的檢查。

宮頸細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果中以ASC-US最多見，約占篩查人群的5%。據(jù)文獻(xiàn)[8]統(tǒng)計(jì)，在確診的ASC-US中，約有10%～20%為潛在的CIN II或CIN III和1‰的宮頸浸潤癌。本資料結(jié)果與其基本相符。因ASC-US患者的確診涉及眾多部門和環(huán)節(jié)，故加強(qiáng)病理與臨床的溝通，嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行診療，是減少潛在的HSIL和浸潤性癌漏診的關(guān)鍵。

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