周玉萍

（龍游縣人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，浙江 衢州 324400）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見且嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，近年來隨著糖尿病發(fā)病率的上升，DN患者也日益增多。因其發(fā)病隱蔽，進(jìn)展緩慢，容易漏診，早診斷、早治療可逆轉(zhuǎn)損傷的腎功能，從而阻止或延緩腎病惡化。本研究旨在探討血清視黃醇結(jié)合蛋白4（retinol binding protein 4，RBP4）、胱抑素C（cystatin C，CysC）、同型半胱氨酸（hormacysteine，Hcy）的聯(lián)合檢測在DN早期診斷中的臨床價值?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2012年4月至2013年4月在本院內(nèi)分泌科及腎病科住院的2型糖尿病患者98例，所有病例均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除急慢性腎炎、原發(fā)性高血壓、尿路感染等影響尿蛋白的因素，其中男50例，女48例，年齡41～77歲，平均（54.5±4.1）歲。根據(jù)尿白蛋白排泄率（urine albumin excretion rate，UAER）分為三組：正常白蛋白組（A組，UAER＜30 mg/24 h），共39例；微量白蛋白組（B組，30 mg/24 h≤UAER≤300 mg/24 h），共32例；大量白蛋白組（C組，UAER＞300 mg/24 h），共27例。同時隨機(jī)挑選同期健康體檢者（無心、肺、肝、腎等重要臟器疾?。?0例作為對照組（NC組），其中男15例，女15例，年齡40～75歲，平均（56.2±3.9）歲。各組的年齡、性別構(gòu)成等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集：所有研究對象均在清晨空腹抽取靜脈血5 mL，分離血清后待用；準(zhǔn)確留取24 h尿液，混勻后取5 mL待測尿微量白蛋白（microalbumin，mALB）并計算UAER。

1.2.2 檢測方法：RBP4、CysC、mALB采用免疫比濁法，Hcy、BUN、Cr采用酶法。

1.2.3 儀器和試劑：儀器采用邁瑞B(yǎng)S-1800全自動生化分析儀。RBP4檢測試劑由寧波美康生物科技有限公司提供，其余項(xiàng)目檢測試劑由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供，質(zhì)控品由BECKMAN公司提供。

1.2.4 陽性判斷：以大于本實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目正常參考值上限為陽性界值，RBP4＞60 mg/L，CysC＞1.25 mg/L，Hcy＞15.0μmol/L，BUN＞7.8 mmol/L，Cr＞115.0μmol/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，后續(xù)組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，各指標(biāo)診斷評價采用受試者工作特征曲線（ROC曲線），曲線制作采用GraphPad Prism軟件。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清RBP4等生化指標(biāo)檢測結(jié)果比較 血清RBP4、Hcy、CysC水平A、B、C組均高于NC組，B、C組高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且濃度隨UAER的增加而增加。血清BUN、Cr水平A、B組與NC組比較，B組和A組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），C組高于NC組和A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 B組血清RBP4等生化指標(biāo)ROC曲線及曲線下面積（AUC）比較 ROC曲線見圖1，AUC及其95%CI見表2。

表1 各組血清各項(xiàng)生化指標(biāo)檢測結(jié)果比較（±s）

表1 各組血清各項(xiàng)生化指標(biāo)檢測結(jié)果比較（±s）

與NC組比：aP＜0.05；與A組比：bP＜0.05

組別 n RBP4（mg/L） CysC（mg/L） Hcy（μmol/L） BUN（mmol/L） Cr（μmol/L）NC組 30 44.52±10.20 0.69±0.18 18.25±1.86 4.94±0.69 186.14±19.11 A組 39 62.13±18.11a 1.15±0.49a 12.96±3.13a 5.03±0.81 190.43±20.52 B組 32 78.23±21.34ab 1.85±0.83ab 19.65±3.98ab 5.22±0.97 198.21±22.83 C組 27 98.56±34.65ab 2.88±1.15ab 25.28±4.56ab 9.55±2.15ab 151.32±34.56ab F 31.316 49.678 134.988 94.130 43.838 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

圖1 B組各指標(biāo)ROC曲線

表2 各指標(biāo)ROC曲線AUC和95%CI

3 討論

糖尿病是以高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病。糖尿病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展與眾多細(xì)胞因子和酶活性的改變有關(guān)，導(dǎo)致的代謝異?？梢鸹啄そY(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變[1]。DN的主要病理學(xué)改變包括腎小球系膜區(qū)細(xì)胞間基質(zhì)成分增加和腎小球基底膜彌漫性增厚[2]，其發(fā)病隱蔽，進(jìn)展緩慢，可分為早期DN期、臨床DN期和終未DN期。早期DN期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，沒有明顯的臨床癥狀，一般出現(xiàn)尿蛋白時病程多在十年以上，臨床上DN出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，發(fā)生腎功能損害，則病情常不可逆轉(zhuǎn)，往往發(fā)展至終未期腎衰竭。有研究表明，在腎病初期可實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)[3]，因此DN的早期診斷及治療尤為重要。

RBP4是RBP家族中的分泌型RBP，主要由肝細(xì)胞和脂肪細(xì)胞分泌，其主要功能是將維生素A由肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)至靶組織并協(xié)助其發(fā)揮生理作用。游離的RBP4很快被腎小球?yàn)V過，并在近曲小管幾乎完全被重吸收而分解。生理狀態(tài)下，腎小球基底膜對保持血清RBP4水平穩(wěn)定起重要作用。在DN早期，腎小球?yàn)V過率降低和腎血流減慢，RBP4的濾過率也相應(yīng)減少，導(dǎo)致血液RBP4蓄積。

Hcy為體內(nèi)一種含硫的氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，近年來的研究表明Hcy與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腦卒中等慢性非傳染性疾病有明顯的相關(guān)性[4]。Jager等[5]研究表明，高Hcy血癥與微量白蛋白尿的發(fā)生相關(guān)，并且Hcy濃度越高則微量白蛋白尿發(fā)生的危險性越大。Hcy主要致病機(jī)制是通過氧化應(yīng)激損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，通過血管平滑肌增殖而使腎小球?yàn)V過電荷的孔徑增大，壓力增高，最終導(dǎo)致濾過功能失常，尿微量白蛋白顯著增多，最終導(dǎo)致腎損傷。

CysC是一種低分子量蛋白質(zhì)，人體所有有核細(xì)胞都能持續(xù)產(chǎn)生CysC且相當(dāng)恒定，不受炎癥、肌肉量、發(fā)熱或性別等因素的影響，能自由通過腎小球?yàn)V過膜，并在近曲小管完全被重吸收，同時腎小管也不分泌CysC。因血中濃度主要由腎小球?yàn)V過率決定，當(dāng)腎小球?yàn)V過功能出現(xiàn)輕微損傷時，血中的CysC濃度即可出現(xiàn)升高，并隨著病情的加重而增高。

ROC曲線可用于兩種或兩種以上不同診斷試驗(yàn)對疾病識別能力的比較，ROC曲線越靠近左上角，試驗(yàn)的準(zhǔn)確性就越高。AUC在1.0和0.5之間，在AUC＞0.5的情況下，AUC越接近于1，說明診斷效果越好。AUC在0.5～0.7時有較低準(zhǔn)確性，AUC在0.7～0.9時有一定準(zhǔn)確性，AUC在0.9以上時有較高準(zhǔn)確性。由表2可見，在DN早期（微量白蛋白組）聯(lián)合檢測的AUC在0.9以上，有較高的準(zhǔn)確性，RBP4、Hcy、CysC的AUC在0.7～0.9間，有一定的準(zhǔn)確性，BUN、Cr的AUC在0.5～0.7間，準(zhǔn)確性較低。此結(jié)果與文獻(xiàn)[6-9]報道基本一致。

綜上所述，血清RBP4、Hcy、CysC的檢測在DN早期損傷中敏感性高于血清BUN、Cr，聯(lián)合檢測能提高DN早期診斷的準(zhǔn)確性。定期檢測糖尿病患者血清RBP4、Hcy、CysC水平，可以早期診斷腎損傷，給予及時治療，對阻止或延緩DN的發(fā)生有重要臨床價值。

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