林 宏 張智琳 蔡 飆

(廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130)

慢性肺源性心臟病(肺心病)是指由肺部胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，致使肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，或伴有右心衰竭心臟病的一種疾病。急性加重期患者由于缺氧，高凝狀態(tài)，肺血管痙攣等因素造成肺動(dòng)脈高壓，常伴有心肺功能衰竭，預(yù)后較差。目前的西醫(yī)治療主要是消炎、化痰、平喘，減少心衰的發(fā)生，發(fā)生心衰時(shí)就對(duì)癥治療心衰。雖然現(xiàn)在的慢性肺心病的住院病死率已經(jīng)明顯下降，但仍在10-15%，而且每次心衰發(fā)作都對(duì)患者心、肺和全身中藥臟器造成嚴(yán)重打擊，所以心衰越來(lái)越難緩解[1]。因此，慢性肺心病并發(fā)心衰時(shí)要盡快控制心衰，以減少對(duì)患者的損害。

既往的研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療可以有效緩解慢性肺心病并發(fā)心衰的情況。慢性肺心病屬于中醫(yī)“喘證”的范疇，治療可選用用葶藶大棗瀉肺湯、真武湯等。但筆者近年來(lái)采用大黃附子湯治療慢性肺心病合并心衰患者，獲得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2011年1月至2013年6月收治的肺心病患者115例為研究對(duì)象,隨機(jī)分為兩組。西藥對(duì)照組59例，其中男33例，女26例，平均年齡(58.6±8.7)歲；聯(lián)合治療組56例，男31例，女26例；平均年齡(57.3±8.9)歲。兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1980年第3次全國(guó)肺心病專(zhuān)業(yè)會(huì)議制定的肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選[2]，超聲心動(dòng)圖證實(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%，符合1971年美國(guó)Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、糖尿病擴(kuò)張型心肌病、肺外血栓性疾病患者；②由于肝、腎等重要臟器功能導(dǎo)致心力衰竭者；③有精神異常及不愿合作者。

1.4方法 兩組均用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化方案治療，給予有效的抗生素、吸氧、平喘、祛痰及利尿等常規(guī)綜合治療，依據(jù)病情酌情應(yīng)用呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑。聯(lián)合治療組患者則在此基礎(chǔ)上加用大黃附子湯。具體處方：大黃9 g，制附子15 g，細(xì)辛6 g，以水400 ml，煎煮1.5 h，分3次溫服。兩組療程均為10天。

1.5觀察指標(biāo) 治療前、治療后對(duì)患者予以血清B型鈉尿肽(BNP)檢測(cè)，且所有被檢者取血前均未用利尿劑、強(qiáng)心劑、激素和血管擴(kuò)張劑類(lèi)藥物以免影響B(tài)NP水平；LVEF用超聲心動(dòng)圖測(cè)定，治療前后各測(cè)1次。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件處理，結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料的組間資料比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

如表1所示，兩組患者經(jīng)治療后，LVEF較治療前有明顯上升(P<0.05)，BNP較治療前有明顯下降(P<0.05)，而聯(lián)合治療組的兩項(xiàng)指標(biāo)均較西藥對(duì)照組有顯著的改善(P<0.05)。

表1 兩組治療前后LVEF及血漿BNP變化比較

注：*與本組治療前比較，P<0.05；△與西藥對(duì)照組治療后比較，P<0.05

3討 論

大黃附子湯出自《金匱要略》，本用于腹痛寒實(shí)證，現(xiàn)代多被用治于腸麻痹、胰腺炎等，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)其對(duì)重癥胰腺炎導(dǎo)致的急性肺損傷也有良好的療效，有醫(yī)家亦報(bào)道其對(duì)肺心病有一定的療效[3]。而筆者根據(jù)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)慢性肺心病患者由于心肺功能差，一般較難解出大便，而便秘又是心衰的常見(jiàn)誘發(fā)因素，而且此類(lèi)患者由于年老久病，陽(yáng)氣虧虛，因此筆者選用具有溫陽(yáng)通便作用的大黃附子湯輔助治療慢性肺心病合并心衰，發(fā)現(xiàn)治療后患者的LVEF和血清BNP等指標(biāo)均較單純西藥治療有明顯改善，提示大黃附子湯對(duì)慢性肺心病并發(fā)心衰有一定的治療作用。

LVEF是評(píng)價(jià)心功能的影像學(xué)客觀指標(biāo)，在慢性肺心病失代償期，左心室整體收縮功能出現(xiàn)明顯損害，LVEF會(huì)出現(xiàn)明顯下降[4]。而慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并心衰的不同時(shí)期機(jī)體血漿BNP都是升高的，當(dāng)心肺功能失代償期時(shí)其升高的幅度更大。原因與以下幾方面有關(guān)：①AECOPD患者呼吸困難加重機(jī)體低氧狀態(tài)，使本來(lái)就升高的肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步增高，右心負(fù)荷進(jìn)一步加重，導(dǎo)致室間隔向左移位，左心室的容積減少，壓力和容量負(fù)荷明顯增加，從而刺激左心室大量分泌BNP；②慢性低氧血證時(shí)右心室血液中的BNP含量可升高3～4倍，外周血BNP水平升高70%[5，6]；③肺毛細(xì)血管網(wǎng)系統(tǒng)是BNP主要的代謝場(chǎng)所，AECOPD時(shí)肺毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)一步破壞，機(jī)體對(duì)BNP的降解清除能力下降。因此，可以認(rèn)為BNP是一種極其有用的右室負(fù)荷過(guò)重和慢性肺疾患死亡的標(biāo)志物[7]，在AECOPD合并肺心病診治過(guò)程中，可以通過(guò)監(jiān)測(cè)血漿BNP的水平來(lái)評(píng)估治療情況以及肺心病患者病情的嚴(yán)重程度[8-10]。這兩個(gè)指標(biāo)的改善提示大黃附子湯對(duì)慢性肺心病合并心衰有一定的改善作用。在慢性肺心病，尤其合并心衰時(shí)，血中各種炎癥因子如TNF、IL等的水平較高，王瑞萍等的研究進(jìn)一步指出，肺心病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及心功能與血清TNF-α和IL-6水平有一定的關(guān)系，TNF-α和IL-6增高可導(dǎo)致肺心病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化及心功能惡化[11]。而大黃附子湯經(jīng)研究證實(shí)是可以降低血清中TNF、IL等的水平，這可能是其作用機(jī)制之一[12，13]。

從中醫(yī)角度分析，大黃附子湯以附子和大黃為君藥，附子辛甘大熱，入氣分，兼入血分，其性善走，為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥。大黃苦辛大寒，活血祛瘀，入血分，兼入氣分，“迅速善走，直達(dá)下焦，深入血分，無(wú)堅(jiān)不破，蕩滌積垢，有犁庭掃穴，攘除奸兇之功”[14]。再佐以細(xì)辛溫肺化飲，全方共奏溫陽(yáng)活血通下之功，腑氣通暢，則肺氣肅降，咳喘自消。

另外，仲景在《金匱要略》中提出本方的煎煮方法是：“上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服；若強(qiáng)人煮取二升半，分溫三服。”表明煎煮時(shí)間要偏長(zhǎng)，使大黃瀉下之力偏小，若體質(zhì)強(qiáng)壯者，則可適當(dāng)縮短煎煮時(shí)間，使瀉下之力加強(qiáng)。本研究中的患者大多數(shù)是年老體弱，其大便難但便質(zhì)不硬，因此采用較長(zhǎng)的煎煮時(shí)間，以減少大黃瀉下對(duì)正氣的損傷。對(duì)于大黃的選用，本研究遵仲景原方要求采用生大黃，但筆者認(rèn)為，可以根據(jù)患者情況選用不同的炮制品。慢性肺心病時(shí)，患者的全血粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和紅細(xì)胞壓積都會(huì)升高，而這些血液流變學(xué)指標(biāo)的變化又會(huì)進(jìn)一步加重缺氧和心臟負(fù)荷[15]。而熟大黃和酒大黃可以降低全血粘度及血小板凝聚性，酒大黃尚可降低纖維蛋白原含量[16]。所以若患者大便正常甚至便溏時(shí)，則不適宜選用生大黃，從理論上講，選用活血化瘀效果更佳的酒大黃和熟大黃臨床效果可能會(huì)更好，值得進(jìn)一步研究。

[1] 王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：48.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).慢性肺源性心臟病臨床診斷及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[S].中華結(jié)核和呼吸雜志，1980,3(2) ：23-25.

[3] 黃增峰.大黃附子湯在急危重癥治療中的應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2001,17(9)：41.

[4] 黃敬垣，何嫻，鄭哲嵐.肺心病患者左心室功能的應(yīng)變率成像分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31(11)：984-987.

[5] 劉艷紅，朱婉凌．血漿腦鈉肽水平在慢性肺源性心臟病監(jiān)測(cè)中的意義[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)學(xué)，2011，9(13)：189．

[6] 葉家青．慢性阻塞性肺疾病患者血漿B型鈉尿肽水平及其臨床研究意義[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，9(8)：14-16．

[7] Dhaliwal AS，Deswal A,Prichett A,et al.Reduction in BNP levels with treatment of decompensated heart failure and future clinical events[J].J Card fail,2009,15(4) ：293-299.

[8] 戴金權(quán)，楊志明．腦利鈉濃度在老年危重病患者心功能評(píng)價(jià)中的意義[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(20)：35-33．

[9] 勇春明，毛擁軍，王曉青，等．腦鈉肽對(duì)老年肺心病患者早期診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)的臨床意義[J]．山東醫(yī)藥，2008，48(25)：20-21．

[10] 邵燕兒．血漿B型腦鈉肽對(duì)慢性肺源性心臟病患者治療的監(jiān)測(cè)意義[J]．中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2010，24(12)：107-108．

[11] 王瑞萍，金醒昉，唐芳芳，等.老年不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)肺心病患者炎性因子的測(cè)定及其與心功能相關(guān)性分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，7(34)：11-12.

[12] 路小光，戰(zhàn)麗彬，康新，等.重癥急性胰腺炎并發(fā)肺損傷促/抗炎癥因子的變化及大黃附子湯的干預(yù)研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2010，4(11)：2098-2103.

[13] 路小光，戰(zhàn)麗彬，康新，等.中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶在重癥胰腺炎急性肺損傷中的表達(dá)及大黃附子湯的干預(yù)作用[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2010,27(12)：1901-1904.

[14] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華本草[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998：370.

[15] 郭秀榮，劉漢波.肺心病患者血液流變學(xué)指標(biāo)檢測(cè)意義探討[J].中外健康文摘，2013,28(10)：89-90.

[16] 李燕.四種大黃炮制品醇提物藥理作用比較研究[D].成都，西南交通大學(xué)，2011.