郭宗運(yùn) 吳玉梅

(1.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院生命與醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250200)

IgA 腎病(IgA nephrology，IgAN)是我國(guó)最常見(jiàn)的一種慢性腎小球腎炎，是我國(guó)終末期腎臟病的主要原發(fā)疾病[1]。眾所周知，大量蛋白尿是IgAN進(jìn)展及預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是IgA腎病預(yù)后不良的重要因素[2]。近期研究發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為輕度蛋白尿的部分IgAN患者病理較重[3]，可進(jìn)展至腎功能減退甚至終末期腎病(ESRD)[4,5]，而有關(guān)微量白蛋白尿IgAN患者臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后影響因素的報(bào)道甚少，對(duì)微量白蛋白尿與IgA腎病的病理病變程度的相關(guān)性缺少相關(guān)研究。鑒于此，我研究組對(duì)于一部分表現(xiàn)為微量白蛋白尿的患者進(jìn)行了常規(guī)腎活檢，并進(jìn)行臨床特點(diǎn)及病理分析，以期針對(duì)性地采取合理臨床干預(yù)，延緩IgA腎病的進(jìn)展，減少終末期腎病發(fā)生。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì) 象

選取取2009年1月～2013年10月在我院臨床表現(xiàn)為微量白蛋白尿且行腎活檢確診為IgAN的患者90例。IgAN的診斷依據(jù)以免疫熒光系膜區(qū)IgA沉積為主，并排除過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝相關(guān)性腎炎、強(qiáng)直性脊柱炎等腎損害。依據(jù)腎功能情況分為腎功能正常組及腎功能異常組。本研究中微量白蛋白尿定義為尿白蛋白排泄率在20～200 μg/min或白蛋白量30～300 mg/24 h。腎功能異常定義為：血肌酐>115 μmol/L或內(nèi)生肌酐清除率<60 ml/min。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)的臨床指標(biāo)包括性別、發(fā)病年齡、病程(截止至腎穿刺活檢時(shí))、血尿、血壓、腎功能(包括血肌酐、血尿酸、內(nèi)生肌酐清除率)、血膽固醇、血清IgA。

1.3 病理學(xué)方法

腎活檢取材的腎小球數(shù)目平均為(26.4±11.3)個(gè)，腎組織標(biāo)本分為3份，分別進(jìn)行光學(xué)顯微鏡檢查(包括HE、Masson、PAM 染色)、免疫熒光檢查(包括IgA、IgG、IgM、C3、C1q、FRA的沉積部位及強(qiáng)度)和電子顯微鏡檢查。臨床資料分型和病理分級(jí)分別采用單盲法完成。

按S-M Kurt Lee提倡的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將腎臟的病理改變分為5級(jí)[6]。腎小球、腎小管間質(zhì)及血管病變的各項(xiàng)病理參數(shù)的半定量積分采用Katafuchi標(biāo)準(zhǔn)[7]；總積分為0～27分，腎小球病變積分為0～12分， 包括系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生程度(0～4分)；節(jié)段性腎小球病變?nèi)缧略麦w形成、與球囊壁粘連、節(jié)段性硬化和節(jié)段性毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死(0～4分)；腎小球球性硬化(0～4分)。積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：①無(wú)，0分；②<25%，1分；③25%～50%，2分；④51%～75%，3分；⑤>75%，4分。腎小管間質(zhì)積分0～9分，包括間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)(0～3分)、間質(zhì)纖維化(0～3分)和腎小管萎縮(0～3分)。血管積分0～6分，包括血管壁增厚(0～3分)和玻璃樣變性(0～3分)，積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：①無(wú)，0分；②<25%，1分；③ 25%～50%，2分；④>50%，3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本組90例臨床表現(xiàn)為微量白蛋白尿IgAN患者，男女比為1.10∶1，平均發(fā)病年齡(33.0±5.2)歲。在90例患者中，64例的患者同時(shí)存在蛋白尿和血尿(71.11%)，28例患者為單純蛋白尿(31.11%)；27例患者存在發(fā)作性肉眼血尿(30.00%)；15例患者存在高血壓(16.67%)；14例患者存在腎功能異常(15.56%)。

表1 2組患者的臨床資料

注：與腎功能正常組比較，*P<0.05；**P<0.01。

表1示，腎功能正常組和腎功能異常組相比較，發(fā)病年齡、性別、做腎穿刺活檢時(shí)的病程均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。發(fā)作性肉眼血尿在腎功能異常組少于腎功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高血壓方面，腎功能異常組的高血壓患病率42.9%顯著高于腎功能正常組10.0%(P<0.01)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

由表2可示，樣本中2組患者的血清膽固醇、血清IgA升高值無(wú)顯著性差異， 腎功能異常組血尿酸水平均顯著高于腎功能正常組(P<0.01)。與腎功能正常組相比較，腎功能異常組血肌酐顯著升高，內(nèi)生肌酐清除率顯著下降(均P<0.01)。

表2 2組患者的生化指標(biāo)

注：與腎功能正常組比較，*P<0.05；**P<0.01。

表3 2組患者的病理資料

注：與腎功能正常組比較，*P<0.05；**P<0.01。

在該樣本中，腎功能正常組的病理類型以局灶增生和輕度系膜增生為主，共61例(80.3%)；局灶增生伴部分新月體形成5例(8.5%)，其中2例為細(xì)胞新月體及纖維新月體共存，1例為細(xì)胞新月體，2例為纖維新月體； 局灶增生伴缺血性腎損傷3例(3.9%)；局灶增生壞死型4例(5.3%)；毛細(xì)血管內(nèi)增生型1例(1.3%)；局灶增生硬化型2例(2.6%)。按照Lee 分級(jí)，LeeⅠ級(jí)34例(44.7%)，Ⅱ級(jí)28 例(36.8%)，Ⅲ級(jí)11例(14.5%)，Ⅳ級(jí)3例(4.0%)。腎功能正常組55例(72.4%)存在不同程度的系膜增殖，35例(46.1%)存在不同程度的腎小球球性硬化，7例(9.2%)可見(jiàn)新舊程度不等的新月體形成，9例(11.8%)存在灶狀腎間質(zhì)纖維化，8例(10.5%)存在腎小管灶狀萎縮，14例(18.4%)存在不同程度的血管病變。

腎功能異常組病理類型以系膜和局灶節(jié)段同時(shí)增生(4例，28.6%)及局灶增生伴缺血性腎損傷為主(4例，28.6%)；局灶增生伴纖維新月體形成2例，局灶增生硬化3例；局灶增生硬化伴缺血性腎損傷1例。按照Lee 分級(jí)，無(wú)LeeⅠ級(jí)患者，LeeⅡ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1 例。腎功能異常組全部存在不同程度腎小球球性硬化，6例可見(jiàn)不同程度的新月體形成，所有患者存在灶狀腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮及不同程度的血管病變。

由表3可示，2組患者比較，系膜增殖無(wú)顯著性差異，腎功能異常組節(jié)段損傷、球性硬化程度顯著重于腎功能正常組(P<0.01)，且腎小管間質(zhì)病變積分及血管病變積分均高于腎功能正常組(均P<0.05)。

另外，通過(guò)腎臟病理，由表4可示，樣本中IgAN患者中輕度病理?yè)p傷組(LeeⅠ～Ⅱ級(jí))和病理?yè)p傷偏重組(Lee Ⅲ以上)在發(fā)病年齡、性別、血尿、血壓、血清IgA之間無(wú)明顯差別，但后者微量白蛋白量明顯高于前者，logistic回歸分析結(jié)果證實(shí)微量白蛋白尿是腎臟病理?yè)p傷偏重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表4 90例患者臨床表現(xiàn)與病理?yè)p傷相關(guān)性分析

注：*logistic回歸分析微量白蛋白尿是腎臟病理?yè)p傷程度偏重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR=3．013，95% CI：1．34～5.51，P=0．003)

3 討 論

IgAN在臨床有多樣表現(xiàn)，只蛋白尿的定量就可從微量蛋白尿到達(dá)到腎病綜合征水平的大量蛋白尿?，F(xiàn)已證實(shí)24h尿蛋白定量>1g是IgAN進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。但即使是輕度蛋白尿的IgAN患者腎臟損傷并非一定輕微，在長(zhǎng)期隨訪中，可有一部分患者病情加重，甚至進(jìn)展至腎功能減退[9]。本研究顯示，多因素分析發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿是IgAN病理?yè)p傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；90例臨床表現(xiàn)為微量白蛋白尿的IgAN患者中，14例(15.6%)存在腎功能異常，在76例腎功能正常的患者中，14例(18.4%)存在LeeⅢ級(jí)以上的病理?yè)p害，提示相當(dāng)一部分微量白蛋白尿的IgAN患者預(yù)后不容樂(lè)觀。

本組資料腎功能正常組和腎功能異常組在性別、發(fā)病年齡及病程方面無(wú)顯著性差異。腎功能異常組高血壓的發(fā)病率(42.9%)顯著高于腎功能正常組(10.0%)，這與前者腎臟病理血管病變較重，以局灶增生伴缺血性腎損傷為主要表現(xiàn)相一致。本研究顯示，腎功能正常組發(fā)作性肉眼血尿較多見(jiàn)，占35.5%，而腎功能異常組發(fā)作性肉眼血尿占28.57%，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與原研究顯示的病史中存在發(fā)作性肉眼血尿往往提示預(yù)后相對(duì)良好[10]相一致。血膽固醇和血IgA的升高在兩組間無(wú)顯著性差異。多數(shù)研究已證實(shí)血尿酸的升高是影響IgAN預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11,12],本研究中腎功能異常組血尿酸顯著高于腎功能正常組，但受血尿酸在腎功能異常時(shí)排泄減少的影響，本結(jié)論需要進(jìn)一步證實(shí)。

IgAN腎臟病理也呈現(xiàn)多樣化[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，腎功能正常組和腎功能異常組均可見(jiàn)到的病理類型為局灶增生伴部分新月體形成、局灶增生伴缺血性腎損傷及局灶增生硬化型。腎功能異常組的病理類型以系膜和局灶節(jié)段同時(shí)增生以及局灶增生伴缺血性腎損傷為主，占57.2%； 腎功能正常組病理類型以輕度系膜增生及局灶增生為主，占80.3%，其次為局灶增生伴新月體形成，占8.5%。提示在微量白蛋白尿IgAN患者中就有一部分患者腎臟病理存在活動(dòng)性病變，臨床需積極治療。另外，腎功能正常組18.5%存在LeeⅢ級(jí)以上的病理?yè)p害；46.1%存在不同程度腎小球球性硬化，8.5%可見(jiàn)不同程度的新月體形成，11.8%存在灶狀腎間質(zhì)纖維化，10.5%存在腎小管灶狀萎縮，18.4%存在不同程度的血管病變。提示微量白蛋白尿腎功能正常的IgAN患者，其腎臟病理?yè)p傷亦可能較重。該部分患者隨著病程的延長(zhǎng)病情是否會(huì)很快進(jìn)展惡化，尚需臨床隨訪結(jié)果的證實(shí)。

總之，微量白蛋白尿是IgAN病理?yè)p傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)為微量白蛋白尿的IgAN患者的病理?yè)p傷亦可能較重，預(yù)后不容樂(lè)觀，治療過(guò)程中應(yīng)積極干預(yù)。

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