王靖燕，何秀云

（湖南省兒童醫(yī)院胎兒與新生兒外科，湖南長(zhǎng)沙，410007）

胸腔鏡治療新生兒食道閉鎖的圍術(shù)期護(hù)理

王靖燕，何秀云

（湖南省兒童醫(yī)院胎兒與新生兒外科，湖南長(zhǎng)沙，410007）

胸腔鏡；新生兒食道閉鎖；圍術(shù)期；護(hù)理

先天性食管閉鎖與食管氣管瘺是新生兒常見的消化道畸形，其中發(fā)生率最高的是Ⅲ型新生兒先天性食道閉鎖，病死率較高，嚴(yán)重危及新生兒的生命安全［1］。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷開展，胸腔鏡下手術(shù)糾治新生兒食管閉鎖已逐漸被臨床應(yīng)用［2］。圍術(shù)期對(duì)患兒進(jìn)行科學(xué)合理的綜合護(hù)理對(duì)提高治愈效果，改善預(yù)后情況具有重要的價(jià)值。本研究分析新生兒先天性食道閉鎖圍術(shù)期的護(hù)理措施，并對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2014年1月本院收治的行胸腔鏡治療46例新生兒先天性食道閉鎖病例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各23例。觀察組患兒，男13例，女10例，日齡3～8 d，平均日齡（4.8±1.2）d，體質(zhì)量2.4～3.2 kg，平均體質(zhì)量（2.9±0.4）kg；對(duì)照組患兒，男11例，女12例，日齡3～9 d，平均日齡（5.1±1.3）d，體質(zhì)量2.3～3.3 kg，平均體質(zhì)量（2.8±0.5）kg。其中3例患兒具有輕微咳嗽、呼吸困難的癥狀；18例患兒首次喂奶時(shí)均出現(xiàn)嗆咳癥狀，口腔或鼻腔溢出痰液，具有氣急及暫時(shí)性發(fā)紺的癥狀。所有患兒均伴有不同程度的肺炎，均不能置入胃管。以上患兒在入院后均經(jīng)食管造影術(shù)確診為新生兒食道閉鎖。

1.2 方法

所有患兒入院后2～6 d，均在胸腔鏡下行食管氣管瘺結(jié)扎斷離，食管端吻合加胸腔閉式引流術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)照組患兒在圍術(shù)期進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組患兒在圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采取有針對(duì)性的綜合護(hù)理干預(yù)措施

1.3 綜合護(hù)理干預(yù)

1.3.1 術(shù)前護(hù)理：①禁食處理，禁食可以避免患兒發(fā)生誤吸，同時(shí)也是手術(shù)順利進(jìn)行的前提之一。除禁食之外，還要加強(qiáng)患兒的口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防鵝口瘡。②保暖，胸腔鏡治療新生兒食道閉鎖術(shù)后的死亡原因之一就是新生兒硬腫。新生兒皮下脂肪薄且多為棕色脂肪，加上圍術(shù)期保暖不夠及合并感染是導(dǎo)致硬腫癥的主要原因［3］。為了能更好地觀察和隨時(shí)進(jìn)行搶救，所有患兒均置入改良式輻射臺(tái)，即將膚溫傳感器探頭懸掛于輻射臺(tái)加熱管下方20～25 cm處，根據(jù)患兒體重、日齡不同，設(shè)置床溫在30～32℃，保證患兒體溫在正常范圍，四肢溫暖即可，膚溫設(shè)置過高，由于輻射加熱和皮膚蒸發(fā)的水份增加，會(huì)使得電解質(zhì)紊亂加重。而膚溫設(shè)置過低，則不易預(yù)防新生兒低體溫的發(fā)生，會(huì)加重肺部感染，甚至產(chǎn)生硬腫。③保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位使患兒頭部?jī)A向于一側(cè)，將床頭抬高大約30°，避免胃反流的發(fā)生；定時(shí)翻身拍背，食道盲端留置胃管，15 min抽吸胃管1次，15 min經(jīng)口腔吸痰1次，及時(shí)清除食管盲端、口腔及咽喉的分泌物［4］；操作時(shí)將吸痰管輕輕插入咽喉部，邊捻轉(zhuǎn)吸痰管邊退出，吸痰動(dòng)作要輕柔迅速，每次吸痰不超過10 s，必要時(shí)可重復(fù)，但兩次吸痰間應(yīng)給氧，防止缺氧；吸痰過程中要時(shí)刻觀察病情變化，并及時(shí)進(jìn)行吸痰后聽診肺部，從而評(píng)估吸痰的效果；為預(yù)防肺不張發(fā)生，采用霧化吸入的方法進(jìn)行痰液的稀釋，并充分引流分泌物；為及時(shí)治療呼吸困難及呼吸衰竭者，改善其低氧血癥，應(yīng)在第一時(shí)間行氣管插管機(jī)械呼吸。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理：①密切觀察病情，術(shù)后實(shí)時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的心率、呼吸頻率等動(dòng)態(tài)指標(biāo)，合理設(shè)置報(bào)警儀的上下限值，每小時(shí)記錄1次，如監(jiān)護(hù)儀報(bào)警有異常，需調(diào)整并即時(shí)記錄參數(shù)。注意有無嗆咳、呼吸困難及發(fā)紺等癥狀；②胃管護(hù)理，術(shù)后留置8號(hào)胃管約7 d，胃管應(yīng)從鼻腔置入，將胃管妥善固定，在床頭掛防止胃管脫出標(biāo)示；將3 M防過敏強(qiáng)力膠帶剪成T字形，固定在患兒的鼻翼上，再用透明敷貼固定胃管于面頰處。留置胃管的目的是給予食管一個(gè)支架的作用，防止術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生；術(shù)后早期可以用來進(jìn)行管飼，觀察胃腸功能恢復(fù)，經(jīng)碘水造影檢查無吻合口瘺方可拔除［5］。避免胃管受壓及打折，留置過程中發(fā)生意外脫管，此時(shí)禁止即刻重新插管，以免吻合口誤傷，出現(xiàn)吻合口瘺，這一點(diǎn)對(duì)于手術(shù)的成功至關(guān)重要；③氣道護(hù)理，由于食管閉鎖患兒往往并發(fā)吸入性肺炎，當(dāng)氣管插管時(shí)間過長(zhǎng)、插管有損傷時(shí)，往往容易引起喉頭水腫，誤吸分泌物或返流液易致肺水腫的發(fā)生。因此手術(shù)后的氣道護(hù)理，呼吸頻率和深度觀察具有重要的作用。吸引時(shí)吸痰管不宜插入過深，床頭掛吸引深度標(biāo)示，以免損傷吻合口［6］。根據(jù)肺炎的輕重，予霧化吸入后拍背吸痰，進(jìn)行氣道護(hù)理時(shí)，護(hù)士站立于患兒一側(cè)，一手托住患兒頭部，一手放于患兒對(duì)側(cè)腋下將患兒扶起，以該手為支點(diǎn)前傾位進(jìn)行拍背，此方法可避免增加吻合口張力；④體位護(hù)理，為避免患兒頸部張力過大，術(shù)后體位的選取應(yīng)注意頭部高于足部。將患兒置于鳥巢內(nèi)，并采用2只橡膠手套內(nèi)裝滿水，手指相扣制成水枕，利用手套手掌內(nèi)水分多且高于手指部位，將患兒頭部放置于手指中央處，從而相對(duì)固定頭部，但需要經(jīng)常觀察水枕與頭的位置，避免移位于肩下造成頭部后仰增加吻合口張力；⑤營(yíng)養(yǎng)支持，積極合理的TPN能提供足夠的氨基酸，減少肌肉蛋白的分解，促進(jìn)蛋白的合成，產(chǎn)生的CO2少，減輕了肺的負(fù)擔(dān)，減少肺部并發(fā)癥。TPN能為患兒提供充足的熱量，預(yù)防體溫低的情況，同時(shí)能有效減少硬腫癥的發(fā)生。由于新生兒本身生長(zhǎng)需要的能量較高，但進(jìn)食受限，加上麻醉手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體代謝處于高分解狀態(tài)，能量消耗增加，造成體內(nèi)蛋白消耗增加，脂肪動(dòng)員，糖耐量降低，容易引起蛋白質(zhì)、能量及營(yíng)養(yǎng)方面異常，使機(jī)體免疫力下降，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。本組病例均進(jìn)行了TPN治療。術(shù)后第7天經(jīng)食道造影檢查吻合口通暢無漏后開始試喂奶，每次5 mL，首次喂奶時(shí)嚴(yán)格按照醫(yī)囑，避免一次進(jìn)食過多導(dǎo)致返流誤吸，患兒未出現(xiàn)嗆咳，排便好，以后以每天每次5 mL奶量遞增，術(shù)后TPN持續(xù)到患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)完全滿足機(jī)體能量需要；⑥并發(fā)癥護(hù)理，新生兒食道閉鎖胸腔鏡手術(shù)后常見的并發(fā)癥有胸腔漏氣，吻合口瘺及吻合口狹窄等［7］，因此術(shù)后必須密切觀察胸腔閉式引流管中的氣體溢出情況，若引流管中溢出鮮紅色粘稠液體，則提示胸腔漏氣的可能性；同時(shí)注意觀察呼吸音的變化，若患兒出現(xiàn)呼吸空難及發(fā)紺等癥狀，應(yīng)注意吻合口瘺的可能性，此時(shí)應(yīng)采取臨床治療措施，同時(shí)還要配合護(hù)理措施，護(hù)理操作時(shí)保持輕緩的動(dòng)作，以避免吻合口的損傷。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒住院時(shí)間比0較

觀察組患兒住院時(shí)間（15.3±2.7）d，顯著短于對(duì)照組（25.1±4.8）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組患兒治療效果的比較

觀察組治愈率顯著高于對(duì)照組、病死率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患兒治療效果比較［n（%）］

2.3 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

新生兒食道閉鎖患兒的年齡較小，且病情較為嚴(yán)重，手術(shù)前必須做好充分的準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理也具有重要意義。術(shù)前護(hù)理措施包括禁食處理、保溫護(hù)理及保持呼吸道通暢等。保溫護(hù)理對(duì)于新生兒具有重要意義，能夠保證患兒體溫處于正常范圍內(nèi)，既可防止電解質(zhì)紊亂，又能預(yù)防新生兒體溫過低［8］。保持呼吸道通暢的護(hù)理，使得患兒肺部能進(jìn)行正常的氣體交換，能有效改善低氧血癥，并可以預(yù)防肺不張的發(fā)生。禁食處理是保證手術(shù)治療順利進(jìn)行的前提之一。術(shù)后護(hù)理主要包括密切觀察病情、胃管護(hù)理、氣道護(hù)理、體位護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持。嚴(yán)密觀察病情是發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的重要措施，其次胃管護(hù)理的正確實(shí)施，能有效預(yù)防吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生［9］；氣道的護(hù)理能保證足夠的供養(yǎng)及通氣，能減少呼吸做功所消耗的能量，能有效預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生［10］；術(shù)后患兒的體位護(hù)理具有重要作用，這對(duì)于術(shù)后患兒的恢復(fù)有著重要貢獻(xiàn)；術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持既關(guān)系到新生兒的營(yíng)養(yǎng)健康，又關(guān)乎生命安全，科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于患兒肺部的恢復(fù)及吻合口的正常愈合都非常重要。綜上所述，對(duì)于行胸腔鏡治療的新生兒食道閉鎖患兒，圍術(shù)期采取綜合護(hù)理措施能顯著縮短患兒的住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并能提高治愈率，具有重要的臨床價(jià)值，值得廣泛采取。

［1］王琳.Ⅲ型新生兒先天性食道閉鎖的臨床護(hù)理體會(huì)［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2013，22（2）：286.

［2］晏萍蘭，蘭平，劉華鳳.胸腔鏡下新生兒食道閉鎖糾治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（1）：47.

［3］Shawyer A C，D’Souza J，Pemberton J，F(xiàn)lageole H.The management of postoperative reflux in congenital esophageal atresia-tracheoesophageal fistula：a systematic review［J］.Pediatr Surg Int，2014.

［4］Arnaud A P，Rex D，Elliott M J，Curry J.Early experience of thoracoscopic aortopexy for severe tracheomalacia in infants after esophageal atresia and tracheo-esophageal fistula repair［J］.J Laparendosc Adv Surg Tech，2014，24（7）：508.

［5］湯春林.新生兒先天性食管閉鎖22例的圍術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2013，20（15）：127.

［6］張華，梁明慧.Ⅲ型食道閉鎖圍術(shù)期呼吸道護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2010，7（7）：91.

［7］Huh YJ，Kim HY.Comparison of outcomes according to the operation for type A esophageal atresia［J］.Ann Surg Treat Res，2014，86（2）：83.

［8］蘇映玉，段守興.新生兒食管閉鎖的圍術(shù)期護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2013，11（12）：3180.

［9］許智.25例新生兒先天性食道閉鎖圍術(shù)期的護(hù)理［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2（24）：157.

［10］Manfredi M A，Jennings R W.Externally removable stents in the treatment of benign recalcitrant strictures and esophageal perforations in pediatric patients with esophageal atresia［J］.Gastrointest Endosc，2014，80（2）：246.

R 473.72

A

1672-2353（2014）22-203-02

10.7619／jcmp.201422079

2014-06-30