張曉紅，邵衛(wèi)玲

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院普外科，江蘇泰州，225300）

快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡直腸癌圍術(shù)期的應(yīng)用

張曉紅，邵衛(wèi)玲

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院普外科，江蘇泰州，225300）

快速康復(fù)；腹腔鏡；直腸癌手術(shù)；圍術(shù)期

快速康復(fù)外科（FTS）這一概念最早由丹麥Kehlet提出［1］，主要是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍術(shù)期措施，包括術(shù)前心理支持、減少術(shù)前不良刺激、改良麻醉方式、注意術(shù)中術(shù)后保溫、術(shù)后早期拔管和早期進(jìn)食等措施，以降低手術(shù)患者生理和心理創(chuàng)傷的應(yīng)激，促使患者獲得快速的康復(fù)［2-3］。為促進(jìn)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)、縮短患者住院日、提高患者滿意度，本院將FTS理念應(yīng)用于經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)中，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011年3月—2014年3月收治的直腸癌患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜80歲、無(wú)腹部手術(shù)史、無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾病和其他器官功能障礙，剔除Dukes D期。將符合條件的96例患者采用隨機(jī)法分為2組，對(duì)照組（傳統(tǒng)護(hù)理組）48例，其中男25例，女23例，年齡33～78歲，平均61歲；試驗(yàn)組（快速康復(fù)組）48例，其中男29例，女19例，年齡32～79歲，平均60歲。2組患者人口學(xué)數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采取傳統(tǒng)護(hù)理方案。提供舒適的環(huán)境，術(shù)前告知手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)親屬陪伴、減輕焦慮；禁食12 h，禁水8 h；術(shù)前3 d少渣半流質(zhì)，術(shù)前1～2 d改流質(zhì)飲食，術(shù)前日下午開(kāi)始口服恒康正清，術(shù)前當(dāng)晚、次日晨生理鹽水清潔灌腸；手術(shù)日晨常規(guī)留置胃管，于術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣后拔管；術(shù)中常規(guī)放置導(dǎo)尿管，術(shù)后平均留置5～7 d；術(shù)后疼痛難忍時(shí)使用止痛劑；術(shù)后在護(hù)理人員協(xié)助下被動(dòng)活動(dòng)。

1.2.2 試驗(yàn)組：運(yùn)用FTS理念，提供舒適的環(huán)境，做好手術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教，告知如何配合護(hù)理工作實(shí)施，消除患者的顧慮；術(shù)前6 h禁食，2～4 h口服10%葡萄糖液500 mL，血糖偏高者口服白開(kāi)水500 mL，術(shù)前2 h禁水；術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，不常規(guī)留置胃管，術(shù)中常規(guī)放置導(dǎo)尿管，術(shù)后麻醉清醒即拔除尿管；術(shù)后常規(guī)經(jīng)靜脈置鎮(zhèn)痛泵加超前鎮(zhèn)痛；患者麻醉清醒后即開(kāi)始床上活動(dòng)，12 h在床邊坐起，24 h后下床活動(dòng)；患者清醒后便咀嚼口香糖，6～12 h進(jìn)食清流質(zhì)飲食，如米湯等，觀察患者有無(wú)腹脹、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)，根據(jù)患者反應(yīng)，再逐漸過(guò)渡到全量流質(zhì)、少渣半流、半流質(zhì)，直至恢復(fù)到正常飲食。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

出院前采用本院自行設(shè)計(jì)的“住院患者滿意度調(diào)查表”進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括患者對(duì)健康指導(dǎo)的滿意度、對(duì)健教知識(shí)掌握程度、對(duì)住院費(fèi)用的滿意度、對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度等。觀察記錄術(shù)后2組相關(guān)評(píng)定指標(biāo)數(shù)據(jù)：首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛發(fā)生的時(shí)間和頻次、住院天數(shù)等，記錄術(shù)后并發(fā)癥尿路感染、切口感染、肺部感染、腸梗阻發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護(hù)理滿意度比較

見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者住院期間對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度比較［n（%）］

2.2 2組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組患者顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（ˉx±s）

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

見(jiàn)表3。試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較［n（%）］

3 討論

快速康復(fù)護(hù)理圍術(shù)期處理的一系列措施是營(yíng)養(yǎng)支持、早期進(jìn)食、微創(chuàng)手術(shù)等多種學(xué)科協(xié)作完成的過(guò)程［4］，在提高手術(shù)療效及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面成效顯著，其核心是減少患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激損害［5］。由于大部分惡性腫瘤患者均存在不能接受事實(shí)、擔(dān)心治療結(jié)果的現(xiàn)象，易導(dǎo)致焦慮、恐懼及抑郁等不良情緒的產(chǎn)生，F(xiàn)TS理念認(rèn)為，盡早的心理干預(yù)對(duì)臨床治療可起到促進(jìn)作用，有利于患者的康復(fù)［6］。這就要求管床護(hù)士具備良好的溝通技巧，第一時(shí)間傾聽(tīng)患者的心聲，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，根據(jù)患者不同的反應(yīng)，針對(duì)性做好解釋、安慰工作，提供舒適的住院環(huán)境，用通俗易懂的語(yǔ)言告知圍術(shù)期的相關(guān)知識(shí)，使患者盡快適應(yīng)并配合各項(xiàng)護(hù)理工作，以緩解患者的焦慮、恐懼等不良情緒，避免生理應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。FTS理念認(rèn)為，過(guò)早禁水禁食可加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致圍術(shù)期低血糖的發(fā)生、術(shù)中血壓波動(dòng)以及術(shù)后循環(huán)量不足，本研究中試驗(yàn)組術(shù)前6 h禁食，2～4 h口服10%葡萄糖液500 mL，血糖偏高者口服白開(kāi)水500 mL，術(shù)前2 h禁水，術(shù)前適量進(jìn)食葡萄糖液能刺激胰島素的分泌，增強(qiáng)胰島素的敏感性，從而緩解胰島素抵抗，避免術(shù)后產(chǎn)生高血糖，減少與此相關(guān)的各種并發(fā)癥發(fā)生［7-8］。

傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備采用3 d飲食控制方法，由于飲食限制，患者多有不同程度營(yíng)養(yǎng)狀況下降，術(shù)前反復(fù)的灌腸或?qū)a，容易引起電解質(zhì)失衡、腸道菌群失調(diào)等感染并發(fā)癥，嚴(yán)重者可影響切口愈合，對(duì)手術(shù)的耐受能力降低［9］。試驗(yàn)組腸道準(zhǔn)備方法簡(jiǎn)單易行，僅用口服液體輕微導(dǎo)瀉，并不破壞電解質(zhì)平衡。同時(shí)試驗(yàn)組不常規(guī)放置胃管，減少了呼吸黏膜的刺激分泌，有利于患者咳嗽咳痰。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者術(shù)前術(shù)后舒適度明顯高于對(duì)照組，口渴、饑餓、緊張等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

FTS理念認(rèn)為術(shù)后早期護(hù)理干預(yù)非常重要。首先試驗(yàn)組早期在術(shù)后清醒后拔除導(dǎo)尿管，能減少患者因?qū)Ч艽碳ぎa(chǎn)生的不適感，有效降低泌尿道感染發(fā)生率［10］；其次，管床護(hù)士盡早指導(dǎo)觀試驗(yàn)組患者早期在床上進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，可以有效減少下肢靜脈血栓的形成。本試驗(yàn)組在患者麻醉反應(yīng)消失后便指導(dǎo)患者做下肢的踝泵運(yùn)動(dòng)和直腿抬高運(yùn)動(dòng)，每組10個(gè)，試驗(yàn)組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及肛門(mén)首次排氣時(shí)間均較早；FTS認(rèn)為早期進(jìn)食能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，試驗(yàn)組采取清醒后便咀嚼口香糖，6～12 h進(jìn)食清流質(zhì)，逐步過(guò)渡到全流質(zhì)半流質(zhì)，早期咀嚼運(yùn)動(dòng)可通過(guò)進(jìn)食過(guò)程中的咀嚼運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)對(duì)胃腸道的保護(hù)和促進(jìn)修復(fù)的作用，是一種簡(jiǎn)單有效的保護(hù)腸道功能的輔助治療方法［11］，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)也不增加吻合口瘺發(fā)生率［12-13］。另外，良好的鎮(zhèn)痛措施可以提高患者的舒適度［14-15］，促進(jìn)患者患者早活動(dòng)、早進(jìn)食、早康復(fù)。本研究采取鎮(zhèn)痛泵結(jié)合超前鎮(zhèn)痛，患者疼痛發(fā)生率、頻次均顯著低于對(duì)照組，預(yù)防了心、肺、腎等多器官系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者早期活動(dòng)、早期進(jìn)食，為患者的早日康復(fù)提供舒適護(hù)理。對(duì)于行腹腔鏡下直腸癌治療的患者，圍術(shù)期采取快速康復(fù)外科護(hù)理模式能夠減輕患者術(shù)前的不良反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)還能加快康復(fù)速度，縮短術(shù)后住院時(shí)間，改善患者術(shù)后的生存質(zhì)量，提高患者滿意度，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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R 473.73

A

1672-2353（2014）22-163-02

10.7619／jcmp.201422060

2014-06-17