周明芬，弓玉松，徐愛梅

（江蘇省揚州市第三人民醫(yī)院，江蘇揚州，225000）

集束化護理策略在肝硬化并發(fā)肝性腦病患者中的應用

周明芬，弓玉松，徐愛梅

（江蘇省揚州市第三人民醫(yī)院，江蘇揚州，225000）

集束化護理；肝性腦??；應用

集束化護理是指在循證醫(yī)學的基礎上，針對某種難治的臨床疾病而制定的全方位聯(lián)合治療及護理措施［1-2］，由美國健康研究所［3］首先提出，是有效實施“循證實踐指南”的一種表述［4］。集束化護理是指一組護理干預措施，每個元素都經(jīng)臨床證實能改善患者預后，其共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結局［5］。此理念首先作為預防呼吸機相關肺炎的發(fā)生被引入護理領域［6］。肝性腦病是因各種嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合征，主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷［7］，死亡率較高。大部分HE患者有明確的誘因及先兆癥狀，通過早期護理干預，清除HE的誘因和先兆癥狀，可降低發(fā)病率［8］，提高了護士對肝性腦病的認知程度及知識更新。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月—2013年6月，本科收治了72例各型肝性腦病患者，男53例，女19例，年齡37～76歲，平均年齡（54.4±5.2）歲。文化程度小學及以下20例、中學38例、大學14例。實驗組、對照組患者性別、年齡、文化程度等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

將72例患者隨機分為對照組35例和實驗組37例。對照組患者按護理常規(guī)進行護理，實驗組患者在對照組基礎上給予集束化護理：①密切觀察病情；②安全防護及預防感染；③用藥護理；④飲食休息護理；⑤心理護理及健康教育。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包統(tǒng)計分析，計量資料以（ˉx±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組患者的意識障礙時程、住院天數(shù)及1年內病死率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者住院天數(shù)和住院費用的比較（ˉx±s）

3 集束化護理

3.1 方案制定

以2012年尤黎明、吳瑛《內科護理學》肝性腦病循證護理內容為核心培訓教材，查閱最新相關護理文件為課程內容，由護士長講解集束化護理在肝性腦病護理中的臨床應用以及實施的具體方法，亦請科主任、護士組長有針對性的研修課程并組織講座及對方案中護理技能進行集中培訓考核［9］，發(fā)現(xiàn)不足及時改進。

3.2 密切觀察病情

觀察生命體征，特別注意肝性腦病的早期征象及思維、認知改變程度。如患者有無性格改變及行為異常，理解力、近期記憶力減退，以及撲翼樣震顫。采用定期喚醒詢問等方法判斷其意識障礙的程度，了解其的反應性和回答問題的能力、記憶力、計算力、定時定向力等。觀察各種反射以判斷昏迷程度。觀察上消化道出血、感染等并發(fā)癥征象，準確計量液體出入量，注意血清鈉、鉀、氯等電解質濃度變化，呼吸是否有肝臭味。

3.3 安全防護及預防感染

因患者出現(xiàn)性格行為異常，應前期干預，消除病房銳器、熱水瓶、義齒、眼鏡等不安全因素，必要時進行約束，防止自身或他人意外傷害。嚴重肝病時，機體免疫功能低下，極易發(fā)生腹膜、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染［10］，護理人員應嚴格消毒與隔離，避免醫(yī)源性感染，做到“三短六潔”。認真落實置管等重點部位感染控制措施。昏迷者盡量安排專人護理，如痙攣抽搐需妥善于臼齒咬合面應用牙墊，避免舌咬傷，使用舌鉗拉出后墜舌。保持呼吸道通暢，使患者處于平臥頭側位或側臥位，口中有分泌物或嘔吐物應及時吸出。預防壓瘡，按摩受壓部位使用氣墊床避免拖拉患者。

3.4 用藥護理

使用甘露醇時注意保護血管；不用或慎用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥［11］，否則加重和加速患者進入肝昏迷狀態(tài)；肝氨酸不宜過速輸入；避免快速利尿，注意尿量藥物關聯(lián)。

3.5 飲食護理

根據(jù)病情嚴格限制蛋白質攝入，予以碳水化合物為主、富含維生素細軟無刺飲食，避免損傷消化道黏膜；在大量滴注葡萄糖的過程中必須警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。保持大便通暢，口服或鼻飼50%硫酸鎂導瀉防止便秘導致腸道內氨的增加，每日口服乳果糖或益生菌制劑，可使腸道保持酸性，減少氨的吸收，同時可引起滲透性的腹瀉軟化糞便［12］。禁用堿性溶液灌腸，以免提高pH值。根據(jù)血鉀的水平選擇食物，糾正并預防低鉀血癥；腦水腫者須限制水分及鈉鹽?；杳云诮车鞍踪|，以碳水化合物替代能量補給，以減少組織蛋白的分解有利于降低血氨，可鼻飼流質或胃腸外營養(yǎng)。

3.6 心理護理及健康教育

詳細講解肝性腦病病因及發(fā)病特點，穩(wěn)定患者情緒，降低產(chǎn)氨量。由于病程長、病情重、并發(fā)癥多、醫(yī)療費用等原因，患者及家屬常出現(xiàn)煩躁、焦慮、悲觀等情緒，甚至不配合治療。應多與其溝通交流，耐心解釋相關知識，幫助患者分析病因、誘因及預防復發(fā)的方法。耐心傾聽患者傾訴，使之減輕心理負擔。特別強調向患者及家屬進行病情危險性及對應策略等方面的溝通，如不濫用損肝藥物、保持大便通暢、避免各種感染、戒煙酒等并制定合理的飲食，避免快速利尿和大量放腹水；不進食過量蛋白質和辛辣刺激性食物思暴飲暴食，改變其他不良嗜好和生活習慣，定期復查，如有異常表現(xiàn)及時就醫(yī)。

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R 473.5

A

1672-2353（2014）22-128-02

10.7619／jcmp.201422044

2014-05-26

弓玉松，E-mail：1240536469＠qq.com