楊紅美，唐紅艷，曹云，沈玉

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇南京，210029）

綜合護(hù)理干預(yù)對高齡慢阻肺患者繼發(fā)性真菌感染的影響

楊紅美，唐紅艷，曹云，沈玉

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇南京，210029）

目的探討綜合護(hù)理干預(yù)對高齡慢阻肺患者院內(nèi)真菌感染的影響。方法將2013年度本科收治的138例患者作為觀察組，給予綜合護(hù)理干預(yù)；將2012年度收治的141例慢阻肺患者作為對照組，給予慢阻肺常規(guī)護(hù)理，比較2組患者繼發(fā)性真菌感染的部位、發(fā)生率。結(jié)果2組感染部位均以呼吸道、腸道、口腔為主，觀察組繼發(fā)性真菌感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論綜合護(hù)理干預(yù)降低了高齡患者繼發(fā)性真菌感染的發(fā)生率，對控制院內(nèi)感染有積極意義。

高齡；真菌感染；護(hù)理

高齡慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者由于各種基礎(chǔ)病多、反應(yīng)遲鈍，出現(xiàn)感染時(shí)，早期自覺癥狀不明顯而易忽視致感染加重，常需使用高效廣譜抗生素才能控制，甚至需要多種抗生素聯(lián)合使用，同時(shí)由于營養(yǎng)障礙、免疫力差、病情需要使用糖皮質(zhì)激素等，給條件致病真菌生長繁殖創(chuàng)造了機(jī)會。院內(nèi)繼發(fā)性真菌感染增加了患者的痛苦和住院費(fèi)用，延長了住院時(shí)間，加重了患者和家屬的心理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。現(xiàn)將綜合護(hù)理干預(yù)對本科高齡慢阻肺患者繼發(fā)性真菌感染的影響報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年度本院老年呼吸科收治的COPD患者141例作為對照組，其中男126例，女15例，年齡78～95歲，平均82.7歲，住院時(shí)間14～212 d，慢阻肺病程8～32年，將2013年度收治COPD患者138例作為觀察組，其中男124例，女14例，年齡76～92歲，平均84.6歲，住院時(shí)間10～242d，慢阻肺病程10～25年。2組患者均合并有1種以上的基礎(chǔ)病，在性別、年齡、原發(fā)病、一般情況、營養(yǎng)狀況、治療措施上等基線資料上具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對本科2012年度收治的141例COPD患者給予慢阻肺常規(guī)護(hù)理，包括完成治療性護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教。通過對該組患者繼發(fā)真菌感染的原因、部位進(jìn)行分析，對2013年度收治的138例COPD患者給予綜合護(hù)理干預(yù)措施，包括加強(qiáng)易感部位的病情監(jiān)測、加強(qiáng)呼吸道管理、口腔護(hù)理、預(yù)防腸道菌群失調(diào)等。比較2組患者真菌感染的發(fā)生情況，并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷真菌感染需結(jié)合宿主因素、臨床特征、組織病理學(xué)或微生物學(xué)檢查來診斷。醫(yī)院內(nèi)真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在入院48 h后，患者出現(xiàn)感染的癥狀和體征，并具備以下之一者，可診斷為院內(nèi)真菌感染：①血液、清潔中段尿、腦脊液、漿膜積液、靜脈留置導(dǎo)管及其他體內(nèi)留置物標(biāo)本的真菌鏡檢和（或）培養(yǎng)陽性。②痰、大便等直接鏡檢陽性（見菌絲）或＞2次培養(yǎng)均可見同一菌株生長?？谇患倌ぁ⒀适米诱婢囵B(yǎng)陽性及涂片發(fā)現(xiàn)真菌、假菌絲和（或）群集性孢子2次以上。③病理證實(shí)為真菌感染［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者的感染部位均以呼吸道、腸道、口腔為前3位，但觀察組繼發(fā)性真菌感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者繼發(fā)性真菌感染的發(fā)生部位、發(fā)生率比較［n（%）］

3 護(hù)理

3.1 加強(qiáng)對易感部位的病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)真菌感染的征象

本組資料對象都是高齡患者又合并各種基礎(chǔ)病，對疾病變化的反應(yīng)力較差，所以護(hù)士應(yīng)著重對以下部位的病情觀察。①肺部，有文獻(xiàn)［2-3］報(bào)道呼吸系統(tǒng)的真菌感染率最高，尤以COPD患者多見。在抗生素使用期間連續(xù)發(fā)熱5 d以上或體溫降至正常后再度發(fā)熱者應(yīng)考慮是否繼發(fā)真菌感染［4］。注意觀察痰的性狀，若痰由黃膿色轉(zhuǎn)為白色黏稠拉絲樣，量多不易咳出，抗生素療效差，應(yīng)盡早留取合格的深部痰液（清晨反復(fù)漱口后，深咳咯出肺深部痰液）做痰涂片加培養(yǎng)，為醫(yī)生早診斷提供可靠依據(jù)；②口腔及咽部，近年來的臨床共識認(rèn)為，霧化吸入布地奈德與口服糖皮質(zhì)激素有著相似的臨床療效。相對于全身使用激素，霧化吸入的副作用小，安全性高［5］，其副作用主要是口咽部真菌感染，口咽部的真菌灶也是引起肺、消化系統(tǒng)等深部組織器官真菌感染的根源［6］。觀察口腔黏膜的完整性，舌、上顎、兩頰、咽部有無出現(xiàn)白點(diǎn)、白膜或白色乳凝樣物質(zhì)附著。應(yīng)在充分清潔口腔后做口腔和咽拭子培養(yǎng)。本組資料中有1例出現(xiàn)口腔潰瘍，1例咽喉部出現(xiàn)大量白膜，經(jīng)真菌涂片和咽拭子培養(yǎng)查到真菌孢子；③腸道，腸道真菌感染有時(shí)表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，排便不成形，嚴(yán)重者表現(xiàn)為灰白色稀水樣便。注意觀察排便的情況，詢問大便的次數(shù)、性狀、量，有無腹痛、腹脹等伴隨癥狀。本組資料有4例排便次數(shù)增多，4～10余次／d，黏液爛便和水樣便，留取糞可疑部分送檢，糞涂片找到真菌菌絲，大便培養(yǎng)出白色念珠菌；④泌尿道，表現(xiàn)為尿路刺激征明顯，尿液出現(xiàn)大量絮狀物，對抗生素不敏感［7］。留置尿管者可見尿液混濁，尿袋中有白色絮狀物漂浮或沉積于尿袋。

3.2 加強(qiáng)呼吸道管理

高齡COPD患者病程長，極易出現(xiàn)呼吸道感染而反復(fù)使用抗生素，如要縮短抗生素療程，促進(jìn)排痰是首選的辦法［8］。指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽，及時(shí)排出痰液，無力咳嗽者助其翻身拍背，輔以霧化吸入治療。意識障礙者、機(jī)械通氣者，及時(shí)予機(jī)械吸痰。秋冬季氣候干燥、張口呼吸者，應(yīng)給予增加室內(nèi)濕度、氣道濕化、霧化吸入、增加進(jìn)水量等以助排痰保持呼吸道通暢。

3.3 加強(qiáng)口腔護(hù)理

生理?xiàng)l件下，正?？谇籶H為6.6～7，適合真菌生長的環(huán)境為pH 4～6［9］。本科使用2.5%的碳酸氫鈉含漱或口腔護(hù)理3次／d，以改變口腔酸性環(huán)境，使口腔保持弱堿性，破壞適宜真菌生長的環(huán)境，而又不影響口腔正常的分泌、殺菌作用［10］。尤其是使用吸入性激素者，吸入后及時(shí)清潔口腔并用2.5%的碳酸氫鈉含漱或口腔護(hù)理。口腔出現(xiàn)白點(diǎn)或白膜者加抗真菌藥制霉菌素甘油涂于患處。單純潰瘍者，飯后予銀爾通漱口或濃縮液口噴3～4次／d。本組病例中皆使用吸入性激素治療，有2例咽喉部出現(xiàn)大量白膜，經(jīng)口腔及咽拭子培養(yǎng)查出真菌孢子，給予氟康唑霧化吸入3次／d，2.5%的碳酸氫鈉口腔含漱3次／d，銀爾通濃縮液口噴3～4次／d，1周后效果明顯。

3.4 預(yù)防腸道菌群失調(diào)，及時(shí)控制腸道真菌感染

老年人腸道內(nèi)乳酸桿菌、雙歧桿菌減少，廣譜抗生素的應(yīng)用，更易造成腸道菌群失調(diào)。腸道內(nèi)微生態(tài)平衡遭到破壞時(shí)，腸道定植的真菌可迅速增殖、移位而發(fā)生深部真菌感染［11］。按醫(yī)囑予美常安、雙歧三聯(lián)活菌調(diào)整腸道菌群的同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食酸奶，酸奶中大量的乳酸桿菌可助患者的腸道建立正常菌群［12］。楊宇紅等［13］發(fā)現(xiàn)，口服大蒜對防治口腔乃至整個(gè)消化道深部真菌感染有較好的作用，且不易產(chǎn)生耐藥性。可指導(dǎo)患者每天食用1個(gè)生大蒜，約5～6 g，為避免對胃的刺激性，可與食同服或飯后服用。護(hù)士每天了解大便次數(shù)，性狀、量、顏色，遵醫(yī)囑留取可疑部分于無菌標(biāo)本盒內(nèi)及時(shí)送檢。腹瀉者按醫(yī)囑予收斂止瀉補(bǔ)液等治療，嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)、生命體征、出入量，及早發(fā)現(xiàn)酸堿失衡和水電紊亂。同時(shí)做好腹部保暖和肛周皮膚護(hù)理。

3.5 防止尿路感染

鼓勵(lì)患者多進(jìn)水，每天保持會陰部干潔，有高尿酸血癥者，口服碳酸氫鈉以堿化尿液，留置尿管者，每日以呋喃西林膀胱沖洗2次／d，尿道口碘附消毒2次／d。使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑等藥物并有其他慢性病導(dǎo)致抵抗力下降者、長期留置尿管者，當(dāng)出現(xiàn)尿頻尿急尿痛、尿液混濁，伴或不伴發(fā)熱時(shí)，應(yīng)警惕泌尿系真菌感染［14］，及時(shí)留取中段尿送檢。

3.6 藥療護(hù)理

護(hù)士應(yīng)了解所用藥物的作用、不良反應(yīng)，觀察藥物的療效，關(guān)注藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)向醫(yī)生提供換藥或停藥的證據(jù)?？股厥褂闷陂g，按醫(yī)囑預(yù)防性口服大蒜素。大蒜素主要成分是二硫二丙烯，對革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、真菌均有殺滅或抑制作用。但有些患者因不能適應(yīng)大蒜素的氣味而自行停服，應(yīng)向患者說明大蒜素的作用且有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、副作用少的優(yōu)點(diǎn)。全身使用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)注意觀察激素的副作用，嚴(yán)格按醫(yī)囑逐量遞減?？拐婢幏⒖颠虿荒芘c其他藥物配伍，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注前后用生理鹽水沖凈輸液管道或更換輸液器。稀釋后每瓶滴注時(shí)間須1～2 h。該藥物可能會引起視覺改變，包括視力模糊和畏光，需向患者交代可能出現(xiàn)的視力改變，同時(shí)在用藥期間還應(yīng)避免強(qiáng)烈的、直接的陽光照射［15］。

3.7 加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力

COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，可達(dá)25%～65%［16］，長期營養(yǎng)不良會導(dǎo)致免疫功能降低、急性發(fā)作次數(shù)增加、感染難以控制。鼓勵(lì)患者盡量從口進(jìn)食，指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的食物。不能自主進(jìn)食者按醫(yī)囑盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，補(bǔ)充白蛋白、丙種球蛋白，使用免疫增強(qiáng)劑胸腺素等，以提高機(jī)體的抗病能力。

3.8 防止交叉感染、清除真菌的生存環(huán)境

交叉感染也是引發(fā)真菌感染的一種重要途徑［17］，減少醫(yī)護(hù)人員在不同患者間、同一患者不同部位間的交叉感染［18］，包括嚴(yán)格無菌操作；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行洗手指針及七步洗手法、病室門口備快速手消毒劑、集中操作之間及時(shí)手消毒；督促護(hù)理員、衛(wèi)生員及時(shí)手消毒。同時(shí)加強(qiáng)病室的環(huán)境管理：紫外線消毒車空氣消毒2次／d、30 min／次；開窗通風(fēng)2次／d；空調(diào)過濾網(wǎng)每月清洗；梅雨季節(jié)如空氣濕度＞70%，應(yīng)立即開空調(diào)抽濕［19］，以清除真菌的生存環(huán)境。

4 討論

本研究顯示，2組患者的感染部位均以呼吸道、腸道、口腔為前3位。從干預(yù)效果分析，觀察組總體繼發(fā)性真菌感染率有一定程度降低（P＜0.01）。真菌屬于條件致病菌，廣泛存在于正常人的皮膚、黏膜［20］，易引起包括肺部在內(nèi)的各系統(tǒng)、各部位的感染［21］。本科為老年病房，收治的COPD患者大多高齡、基礎(chǔ)疾病多、病情復(fù)雜、抵抗力低下，為感染性疾病的高發(fā)人群；而大量廣譜抗菌藥物、激素的使用，也使之成為真菌感染的高危人群。所以護(hù)士在預(yù)防和控制院內(nèi)真菌感染中應(yīng)主動觀察易感部位的癥狀體征，及時(shí)準(zhǔn)確地留取標(biāo)本、積極與醫(yī)療組溝通配合，實(shí)施綜合的干預(yù)措施，才能有效預(yù)防和控制繼發(fā)性真菌感染，避免延長患者的病程和增加其痛苦。

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Influence of comprehensive nursing intervention on secondary fungus infection of elderly patients with COPD

YANG HongMei，TANG Hongyan，CAO Yun，SHEN Yu
（Department of Geriatrics，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu，210029）

Objective To explore the influence of comprehensive nursing intervention on nosocomial fungal infection in senile patients with COPD.Methods A total of 138 patients in 2013 were assigned in observation group and

comprehensive nursing intervention，and 141 COPD patients in 2012 were in the control group and they were given COPD routine nursing.Secondary fungus infection and incidence rate were compared in the two groups.Results Infection sites of two groups were both located in respiratory tract，intestine and mouth.Secondary fungal infection in the intervention group were significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion Comprehensive nursing intervention could reduce the incidence of elderly patients with secondary fungus infection，so it has positive significance to control nosocomial infection

elderly；fungal infections；nursing

R 473.5

A

1672-2353（2014）22-041-04

10.7619／jcmp.201422013

2014-07-16

江蘇省干部保健科研項(xiàng)目（蘇衛(wèi)辦干保［2012］1號）

沈玉，E-mail：1260431873＠qq.com