李洪琴，陳波，江桂林，張靜靜，石煥玉，霍長(zhǎng)亮

（江蘇省連云港市中醫(yī)院，江蘇連云港，222000）

中藥聯(lián)合重組白介素－11治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床觀察和護(hù)理

李洪琴，陳波，江桂林，張靜靜，石煥玉，霍長(zhǎng)亮

（江蘇省連云港市中醫(yī)院，江蘇連云港，222000）

目的探討中藥聯(lián)合重組白介素-11治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床療效和護(hù)理措施。方法將52例腎性貧血難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者隨機(jī)分成2組，治療組26例給予重組人白介素-11（巨和粒）治療，皮下注射，每天1次，連用14 d，每個(gè)月為1個(gè)療程，并口服中藥湯劑（由黃芪、生地、仙鶴草、水牛角、丹皮、紫珠草等組成），日1劑，早晚分服；對(duì)照組26例只給予重組人白介素-11（巨和粒）治療。2組均配合?？谱o(hù)理干預(yù)措施，均治療2個(gè)月。結(jié)果治療組總有效率為88.5%，對(duì)照組為65.4%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論中藥聯(lián)合重組白介素-Ⅱ?qū)﹄y治性特發(fā)性血小板減少性紫癜有顯著療效。

特發(fā)性血小板減少性紫癜；難治性；重組白介素-11；中藥；護(hù)理

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是一種常見(jiàn)的出血性疾病，發(fā)病機(jī)制與自身免疫導(dǎo)致的血小板破壞增加、生成減少相關(guān)［1］，其中對(duì)激素治療無(wú)效或激素依賴的ITP稱為難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜（rITP）［2］，占ITP患者的11%～35%，難以治愈，常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。本研究采用中藥聯(lián)合重組人白介素-11（rhIL-11）治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜，并配合?？谱o(hù)理干預(yù)措施，取得了較滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年5月—2012年5月在本院門(mén)診治療及住院的52例難治性血小板減少性紫癜患者，所有患者均經(jīng)骨髓形態(tài)學(xué)檢查符合ITP診斷，外周血小板（Plt）計(jì)數(shù)為（11～46）×109／L，平均為32×109／L。其中男21例，女31例，年齡6～78歲，平均年齡35.5歲，病程1～16年。將所有患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2組性別、年齡、病程及血小板計(jì)數(shù)等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理顯示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有rITP病例均符合如下診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①原發(fā)性ITP診斷明確，病程＞6個(gè)月，并除外其他繼發(fā)性血小板減少癥；②ITP切脾后無(wú)效或有效后血小板再次下降；③需要激素或免疫抑制劑維持治療，以降低臨床嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)；④無(wú)嚴(yán)重出血表現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)＞10×109／L；⑤有激素或免疫抑制劑禁忌證。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：給予注射用rhIL-11（商品名“巨和?！?，山東齊魯制藥廠生產(chǎn)，治療，50μg／（kg·d），皮下注射，連用14 d，1個(gè)月為1個(gè)療程，重復(fù)2個(gè)療程。治療期間，如血常規(guī)檢查連續(xù)2次血小板≥100×109／L，即停用rhIL-11。所有患者根據(jù)病情予對(duì)癥治療，均未輸注血小板。

1.2.2 治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服中藥。處方：黨參20 g、黃芪30 g、白術(shù)10 g、水牛角30 g、生地30 g、玄參10 g，當(dāng)歸各10 g、丹皮10 g、紫珠草10 g、仙鶴草10 g、烏梅炭10 g、炙甘草6 g。如熱毒熾盛可加大青葉、蚤休；兼見(jiàn)陽(yáng)虛者加鹿角膠、仙茅、仙靈脾。每日1劑，水煎湯劑400 mL，分早晚口服，療程2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)：血常規(guī)治療前及治療后每周檢查1次，記錄血小板計(jì)數(shù)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《特發(fā)性血小板減少性紫癜國(guó)內(nèi)療效標(biāo)準(zhǔn)》，分為顯效、良效、進(jìn)步和無(wú)效。顯效：血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，無(wú)出血表現(xiàn)，并持續(xù)3個(gè)月以上，維持2年以上為基本治愈；良效：血小板較原水平上升30×109／L或升至50×109／L，無(wú)或基本無(wú)出血表現(xiàn)，持續(xù)2個(gè)月以上；進(jìn)步：血小板計(jì)數(shù)上升＜30×109／L，出血表現(xiàn)改善，持續(xù)2周以上；無(wú)效：血小板計(jì)數(shù)及出血表現(xiàn)無(wú)改善或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均運(yùn)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較

見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較例

2.2 2組治療前后血小板計(jì)數(shù)比較

見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，2組治療后血小板計(jì)數(shù)均較治療前顯著改善（P＜0.01）；治療后治療組血小板計(jì)數(shù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組治療前后血小板計(jì)數(shù)情況比較（ˉx±s）

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

rITP患者往往經(jīng)歷過(guò)激素及切脾等方案治療，病情遷延反復(fù)，療效不佳，容易導(dǎo)致喪失治療信心。同時(shí)，大部分患者常會(huì)擔(dān)心血小板減少致顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血等而危及生命［4］，因此護(hù)理人員應(yīng)做好宣教和解釋工作，讓患者了解二線方案中藥物不同的治療機(jī)制及中醫(yī)藥治療的特色，有助于患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保證治療順利進(jìn)行［5-6］。

3.2 飲食指導(dǎo)

rITP患者常因血小板破壞、出血使機(jī)體蛋白消耗過(guò)度，因此需要補(bǔ)充適當(dāng)?shù)膬?yōu)質(zhì)蛋白，如魚(yú)、蝦、蛋等，食物應(yīng)細(xì)軟、易消化吸收［7］。多進(jìn)食富含維生素C的水果，以降低血管脆性，改善血管內(nèi)皮功能，有利于減少出血。菠菜、豬肝等食物中維生素K含量較多，也有利于止血。合并有貧血的患者應(yīng)給予含鐵高的食物，如菠菜、瘦肉、豬肝、黑木耳等食物，有助于糾正貧血。避免進(jìn)食過(guò)硬的食物，以免在咀嚼吞咽的過(guò)程中損傷口腔黏膜和食道而引起出血。急性期患者應(yīng)少食多餐，可給予流食或半流食。進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免損傷口腔內(nèi)黏膜。對(duì)于有口腔內(nèi)或消化道出血的患者，不宜進(jìn)食過(guò)熱的湯羹，以免加重黏膜出血［7-8］。

3.3 藥物護(hù)理

重組人白介素-11（rhIL-11）對(duì)ITP、化療后血小板減少均有效，采用皮下注射方式給藥。但作為一種生物制劑，其不良反應(yīng)也較多，常見(jiàn)的有水腫、球結(jié)膜充血、發(fā)熱、肌痛、心悸、乏力等，但一般都較輕微，有極少數(shù)病例會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、骨痛嚴(yán)重不良反應(yīng)等［9-12］。臨床護(hù)理中應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，必要時(shí)中斷治療。血小板＜50×109／L時(shí)，患者的毛細(xì)血管脆性增高，微小的創(chuàng)傷或僅血壓升高均可增加出血風(fēng)險(xiǎn)［13-14］，應(yīng)避免服用抗血小板藥物如氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等，還應(yīng)避免使用華法林、肝素等抗凝藥物［15］。對(duì)于中藥活血化瘀類可能會(huì)影響到血小板功能及生成的藥物也應(yīng)慎用。

3.4 出血的預(yù)防及護(hù)理

3.4.1 皮膚出血的護(hù)理：經(jīng)常檢查皮膚的淤點(diǎn)、淤斑分布情況，記錄其部位、大小、數(shù)量和時(shí)間，注意有無(wú)增減變化。注意保持床單位清潔衛(wèi)生，被褥床單要柔軟，穿寬松柔軟衣褲；保持皮膚清潔，避免搔抓，注意避免肢體的碰撞或外傷。血小板＜20×109／L或出血嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)囑患者絕對(duì)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)和撞擊。靜脈輸液時(shí)，止血帶不宜扎過(guò)緊，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，盡量保證穿刺1次成功，推薦應(yīng)用靜脈留置針以減少穿刺次數(shù)。各種穿刺后壓迫5 min以上，避免肌肉注射。

3.4.2 鼻出血的預(yù)防與護(hù)理：①防止鼻黏膜干燥出血，秋冬季可用加濕器保持室內(nèi)濕度在50%～60%，鼻腔可用復(fù)方薄荷滴鼻油滴鼻，每日3次；②避免用力洗鼻、摳鼻引起出血，尤其是兒童患者，囑家屬加強(qiáng)看護(hù)，可用濕棉簽進(jìn)行鼻腔清潔護(hù)理［16-17］；③出血時(shí)可以用凝血酶或0.1%鹽酸腎上腺素吸收性明膠海綿填塞壓迫止血，并局部冷敷。

3.4.3 口腔及牙齦出血的預(yù)防與護(hù)理：每日用棉簽或棉球進(jìn)行口腔護(hù)理，或指導(dǎo)患者應(yīng)用軟毛牙刷刷牙，禁止用牙簽剔牙；禁食堅(jiān)硬、多刺的食物，防止損傷口腔黏膜及牙齦出血，對(duì)已經(jīng)出血的患者可用凝血酶漱口止血，止血后要保持口腔內(nèi)清潔，避免繼發(fā)感染。

3.4.4 顱內(nèi)出血的預(yù)防護(hù)理：顱內(nèi)出血是ITP最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，病死率極高，尤其是PLT＜10 ×109／L時(shí)，容易發(fā)生自發(fā)性顱內(nèi)出血，危及生命［18-19］?；颊邞?yīng)盡量臥床休息、減少活動(dòng)，避免用力咳嗽、排便等。護(hù)理應(yīng)做到勤巡視病房，觀察患者有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐及視物模糊等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)神志、血壓、心率、呼吸、瞳孔等體征變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即通知醫(yī)生，并開(kāi)放靜脈通道，做好搶救工作準(zhǔn)備。本組病例中未發(fā)生顱內(nèi)出血。

4 討論

rITP病情反復(fù)發(fā)作，難以治愈，當(dāng)患者血小板低于30×109／L時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)給予干預(yù)治療［20-21］。常用的二線治療方案中利妥昔單抗因其價(jià)格昂貴、副作用大，臨床難以廣泛使用［22-23］。此外，脾切除在國(guó)內(nèi)也難以被患者接受。

重組人白介素-11（rhIL-11）被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療化療相關(guān)的血小板減少癥［24-25］，價(jià)格相對(duì)適中，容易被患者接受。作為一種多效細(xì)胞因子，rhIL-11能夠誘導(dǎo)巨核細(xì)胞的分化和成熟，促進(jìn)巨核細(xì)胞和血小板生成，增加外周血小板數(shù)量［26-27］。但其同時(shí)也有水腫、心悸、球結(jié)膜充血、發(fā)熱等不良反應(yīng)，故應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)理觀察。不過(guò)，現(xiàn)有臨床研究證明，rhIL-11療效有限，且療效多不能持久，故本研究采用中藥聯(lián)合rhIL-11的方法治療ITP患者。

rITP屬中醫(yī)學(xué)的“血證”范疇，其病程遷延日久，證屬陰虛火旺、氣虛不攝。本研究采用中藥益氣養(yǎng)陰、涼血止血的方法聯(lián)合rhIL-Ⅱ治療rITP。方中黨參、黃芪、白術(shù)益氣扶正，水牛角、生地、丹皮滋陰涼血，紫珠草、仙鶴草、烏梅炭收斂止血，諸藥合用，共奏益氣滋陰、涼血止血之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理學(xué)也證明，黃芪、黨參具有促進(jìn)造血、提升血小板的功能［28］；仙鶴草、水牛角、紫草等藥具有改善凝血功能、增加血小板數(shù)量的作用［29-30］；丹皮、生地等中藥具有改善毛細(xì)血管通透性、抑制血小板抗體產(chǎn)生的作用［31-32］。

本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療rITP，并配合正確的護(hù)理干預(yù)措施，在改善臨床癥狀、升高血小板數(shù)及臨床總有效率等方面均優(yōu)于單用西藥治療者，且長(zhǎng)期緩解率高，不良反應(yīng)少，值得推廣。

［1］趙永強(qiáng).特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31（5）：517.

［2］鄒樂(lè)蘭，黃瑞濱.難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的治療進(jìn)展［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（5）：130.

［3］陳方平，付斌.難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜規(guī)范化診斷和治療［J］.臨床血液學(xué)雜志，2010，23（7）：385.

［4］Rodeghiero F，Stasi R，Gernsheimer T，et al.Standardization of terminology，definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children：report from an international working group［J］.Blood，2009，113（11）：2386.

［5］王敏，杜福蘭.特發(fā)性血小板減少性紫癜6例分析與護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)信息，2009，22（7）：59.

［6］陳雁，宋斌，王嬌嬌，等.臨床路徑在特發(fā)性血小板減少性紫癜住院病人中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2013，21（1）：154.

［7］馬艷玲.160例特發(fā)性血小板減少性紫癜病人的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2011，9（6）：1417.

［8］童家維，鄔春娥，陸亞紅，等.特發(fā)性血小板減少性紫癜的綜合護(hù)理干預(yù)效果觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（5）：96.

［9］楊國(guó)華，沈云峰，莊蕓.重組人白介素11治療急性特發(fā)性血小板減少性紫癜療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2008（38）：90.

［10］秦蘭，袁忠，杜曉軍，等.重組人白介素11治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜26例觀察［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2008，16（5）：1219.

［11］張新龍.重組人白介素-11聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的療效觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6（18）：53.

［12］朱俊鋒，夏瑞祥，耿英華，等.重組人白介素11治療特發(fā)性血小板減少性紫癜20例臨床療效觀察［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（3）：277.

［13］付阿麗，劉建平.免疫性血小板減少性紫癜發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2013，45（3）：327.

［14］季麗莉，程韻楓.免疫性血小板減少性紫癜的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制［J］.血栓與止血學(xué)，2010，16（5）：228.

［15］封蔚瑩，高建紅，鐘永根，等.重組人白介素-11治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的療效及對(duì)血小板膜糖蛋白表達(dá)的影響［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（36）：37.

［16］王靜.小兒重度特發(fā)性血小板減少性紫癜31例護(hù)理體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（16）：3519.

［17］鄭曉敏，楊亞龍，張曉春.183例兒童急性免疫性血小板減少性紫癜的治療分析［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34（3）：278.

［18］賈卓鵬，張冬子，金林，等.原發(fā)性血小板減少性紫癜并發(fā)腦出血19例治療體會(huì)［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（7）：922.

［19］吳水菊，陳君.1例重癥特發(fā)性血小板減少性紫癜合并腦內(nèi)出血的護(hù)理體會(huì)［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6（9）：982.

［20］黃琳，劉會(huì)薈.特發(fā)性血小板減少性紫癜的治療進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床研究，2011，24（6）：534.

［21］Provan D，Newland A，Norfolk D，et al.成人、兒童及孕婦特發(fā)性血小板減少性紫癜診治指南［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：輸血及血液學(xué)分冊(cè)，2004，27（4）：289.

［22］唐莉，揚(yáng)老，樊紅瓊.妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治進(jìn)展及保?。跩］.中國(guó)婦幼保健，2014，29（13）：2132.

［23］張敬一，胡永勝，張紅軍，等.山莨菪堿聯(lián)合血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜中血小板變化的意義［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（9）：48.

［24］馬叢叢，劉彥琴，王吉?jiǎng)偅?促血小板生成素及白介素-11測(cè)定對(duì)原發(fā)性血小板減少性紫癜及再生障礙性貧血診斷意義探討［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2014，34（6）：612.

［25］杜小紅，曹俊杰，裴仁治，等.小劑量利妥昔單抗聯(lián)合IL -11治療難治性免疫性血小板減少性紫癜的療效觀察［J］.中華內(nèi)科雜志，2014，13（3）：212.

［26］許貴華，朱豫，朱健，等.換瓣術(shù)后血栓性血小板減少性紫癜的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（7）：1153.

［27］趙永強(qiáng).肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥診斷與治療常見(jiàn)問(wèn)題［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（5）：366.

［28］張麗娜.益氣養(yǎng)血法治療老年特發(fā)性血小板減少性紫癜30例臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2012，34（1）：31.

［29］操儒森，張慧.清熱解毒法治療特發(fā)性血小板減少性紫癜16例［J］.湖南中醫(yī)雜志，2012，28（2）：58.

［30］儲(chǔ)真真，李娜，陳信義，等.特發(fā)性血小板減少性紫癜中醫(yī)藥治療探討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（5）：1340.

［31］劉松山，韓瑚，楊仁旭.基于中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則的ITP臨床評(píng)價(jià)思路［J］.中國(guó)新藥雜志，2011，20（3）：204.

［32］趙偉，張飛宇，武君，等.特發(fā)性血小板減少性紫癜的中醫(yī)藥治療概況［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10（4）：55.

Clinical observation and nursing of Chinese medicine combined with recombinant interleukin-11 in treating refractory idiopathic thrombocytopenic purpura

LI Hongqin，CHEN Bo，JIANG Guilin，ZHANG Jingjing，SHI Huanyu，HUO Changliang
（Lianyungang Chinese Medicinal Hospital，Lianyungang，Jiangsu，222000）

Objective To explore the clinical curative effect and nursing of Chinese medicine combined with recombinant interleukin-2 in treating refractory idiopathic thrombocytopenic purpura.Methods 52 renal anemia refractory idiopathic thrombocytopenic purpura patients were randomly divided into treatment group and control group.The treatment group with 26 cases was given subcutaneous injection of recombinant human interleukin-2（Juhe Granule）for 1 time daily，continuous treatment lasted for 14 days per month and 1 months was a course of treatment.Besides，Chinese medicine decoction（composed of radix astragali，radix rehmanniae，herba agrimoniae，buffalo horn，cortex moutan，callicarpa macrophylla vahl，etc）was orally taken for 1 agent daily for 2 times in the morning and evening.The control group with 26 cases was given only recombinant human interleukin-2（Juhe Granule）.The course of the treatment in the two groups was lasted for 2 months and nursing intervention measures were conducted during the treatment.Results The effective rate was 88.5%in the treatment group and 65.4%in the control group.Comparison of the two groups showed that the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Chinese medicine combined with recombinant interleukin-2 in treating refractory idiopathic thrombocytopenic purpura has significant curative effect.

idiopathic thrombocytopenic purpura；refractory；recombinant human interleukin-11；Chinese medicine；nursing

R 472.9

A

1672-2353（2014）22-031-04

10.7619／jcmp.201422010

2014-06-28

江蘇省中醫(yī)藥管理局資助課題（SC200972）

陳波，E-mail：272699691＠qq.com