付小偉，顧志菊

（江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院39病區(qū)，江蘇連云港，222002）

肘關(guān)節(jié)以上貴要靜脈、頭靜脈應(yīng)用血管超聲配合改良塞丁格技術(shù)置入PICC的對比研究

付小偉，顧志菊

（江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院39病區(qū)，江蘇連云港，222002）

目的比較肘關(guān)節(jié)以上貴要靜脈、頭靜脈應(yīng)用血管超聲配合改良塞丁格技術(shù)置入PICC的效果。方法選擇60例需置管的患者，其中貴要靜脈組30例，頭靜脈組30例，2組分別統(tǒng)計導(dǎo)管末端位置和靜脈炎、血栓、感染的發(fā)生率。結(jié)果頭靜脈組異位率達7.5%，貴要靜脈組無異位（P＜0.01）；頭靜脈組靜脈炎發(fā)生率10%，貴要靜脈組無靜脈炎發(fā)生（P＜0.01）；頭靜脈組感染率3.3%，貴要靜脈組無感染（P＜0.01）；頭靜脈組無血栓發(fā)生，貴要靜脈組血栓發(fā)生率10%（P＜0.01）。結(jié)論肘關(guān)節(jié)以上應(yīng)用血管超聲配合改良塞丁格技術(shù)置入PICC的貴要靜脈1次植入成功率、靜脈炎、感染發(fā)生率較低，血栓幾率較高，頭靜脈則相反，提醒臨床應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合理血管穿刺。

肘關(guān)節(jié)以上；貴要靜脈；頭靜脈；血管超聲；改良塞丁格技術(shù)；PICC

經(jīng)外周插管的中心靜脈置管（PICC）是經(jīng)由上肢的貴要靜脈、頭靜脈置入，導(dǎo)管末端到達上腔靜脈，普遍使用在需要長期輸液的患者中［1］，如何降低PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率是目前護理學(xué)研究的熱點和難點問題［2］。運用血管超聲（US）引導(dǎo)配合改良塞丁格技術(shù)（MST）置入PICC可以降低置管后并發(fā)癥發(fā)生率［3-4］，2012年5月本院引進血管超聲，開展運用US引導(dǎo)配合MST置入PICC。本研究旨在用研究結(jié)果指導(dǎo)臨床根據(jù)本地區(qū)人群特點選擇最佳植入血管，以達到指導(dǎo)改善置管方式、置管部位的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2012年5月—2014年5月需置入PICC置管的患者，患者年齡、性別、實驗開始時血常規(guī)、血凝常規(guī)等方面無差異，具有可比性。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

選取符合PICC適應(yīng)證患者：需要連續(xù)5 d輸液，輸入刺激性藥物如化療藥、輸入高滲性、黏稠液體TPN，需要反復(fù)輸血或血液制品、反復(fù)采血、使用輸液泵、壓力輸液等。納入患者：①體溫、血常規(guī)、血凝常規(guī)正常；②患者本人順應(yīng)性良好；③出院后來本院維護；④超聲初步評估患者血管情況無異常。排除患者：中途死亡者。與所有患者進行術(shù)前溝通，簽署知情同意書，在醫(yī)生開具置管醫(yī)囑后，準(zhǔn)備用物至患者床邊，2人配合行US引導(dǎo)配合MST置入PICC，置管完畢，超聲探頭預(yù)先探測頸內(nèi)靜脈有無異位的導(dǎo)管，固定導(dǎo)管后行全胸正位片，確定導(dǎo)管末端位置并記錄。第1個24 h后更換敷料，此后7 d換藥1次，包括更換貼膜和肝素帽，遇到貼膜潮濕、脫落應(yīng)及時更換。維護時檢查導(dǎo)管穿刺點有無紅腫、分泌物，并做好記錄。出院后告訴患者如何居家維護PICC導(dǎo)管，如洗澡時可用保鮮膜包裹，防止進水等，定期來院維護，記錄并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。治療結(jié)束或置管滿1年拔管，拔管后查看導(dǎo)管完整程度、穿刺點出血情況，按壓15 min后，無異常填寫拔管記錄單。

1.3 觀察項目

1.3.1 導(dǎo)管末端位置：PICC導(dǎo)管在X線下顯影，在置管后，所有患者均需在X線下確認導(dǎo)管頭部的位置，并詳細記錄。導(dǎo)管末端位于上腔靜脈，視為置入成功，否則視為置入失敗。置入后采用相應(yīng)護理記錄單做詳細記錄。

1.3.2 帶管期間并發(fā)癥：PICC并發(fā)癥有靜脈炎、血栓、局部感染等。記錄置管后第1天至拔管期間并發(fā)癥發(fā)生例次。①血栓：帶管期間若發(fā)生臂圍較初始臂圍增加2 cm以上，則高度懷疑血栓發(fā)生，應(yīng)進行超聲影像評估血管；拔管之前，例行予血管超聲評估以排除無癥狀性血栓，若無，則行拔管，若有，則遵醫(yī)囑行抗凝治療再次超聲評估后予以拔管。記錄發(fā)生例次；②靜脈炎：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。采用美國INS標(biāo)準(zhǔn)評價：0度，無癥狀；Ⅰ度，局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ度，局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ度，局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)；Ⅳ度，局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)，長度大于2.5 cm。只要有Ⅰ度（包括Ⅰ度靜脈炎）即視為靜脈炎；③導(dǎo)管相關(guān)性感染［5］：出現(xiàn)導(dǎo)管部位發(fā)紅、觸痛、皮膚溫度升高、出現(xiàn)硬結(jié)?！鹅o脈治療護理實踐指南與實施細則》規(guī)定，包括導(dǎo)管出口部位感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI），具有兩者之一即可判斷。CRBSI是指留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者的細菌血癥或真菌血癥，和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，具備感染的臨床表現(xiàn)［如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等］，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確的血液感染源。CRBSI診斷成立至少還需要具備以下各項中的1項：導(dǎo)管半定量細菌培養(yǎng)陽性（每段導(dǎo)管＞1 5 CFU）或定量培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管段＞103 CFU），同時從導(dǎo)管培養(yǎng)出的細菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致（種屬和藥敏結(jié)果）；從中心靜脈、外周靜脈同時抽血送細菌定量培養(yǎng)，二者細菌濃度比例超過5∶1；同時，從中心靜脈、外周靜脈抽血送細菌培養(yǎng)，中心靜脈所取血樣培養(yǎng)出現(xiàn)陽性時間比外周血早2 h以上。

1.3.3 帶管期間舒適度：運用美國國立衛(wèi)生研究所制定的視覺模擬評分法（VAS），測評患者對舒適度的感知和護士對患者舒適度的認知。在白紙上劃1條10 cm長的粗直線，平分線段為10等份，并從左到右依次標(biāo)明數(shù)字0～10，依次計0～10分。由專人指導(dǎo)測試對象完成，測試者如認定自身狀態(tài)為舒適，可在0、1、2這3個數(shù)字中選擇1個，認定為輕度不適，可在3、4這2個數(shù)字中選擇1個，認定極度不舒適，可在9、10這2個數(shù)字中選擇1個。

1.3.4 患者滿意度：對2組患者的滿意度進行觀察分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

以上試驗所得數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。

1.5 質(zhì)量控制

參與本次研究的PICC置管護士使用超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC置入已經(jīng)統(tǒng)一流程，維護護士都已經(jīng)過復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院為期3 d的現(xiàn)場培訓(xùn)，獲得BARD公司的PICC資格證，并已統(tǒng)一表格的記錄書寫。

2 結(jié)果

位率達7.5%，貴要靜脈組無異位，2組差異顯著（P＜0.01）；頭靜脈組靜脈炎發(fā)生率10.0%，貴要靜脈組無靜脈炎發(fā)生，2組差異顯著（P＜0.01）；頭靜脈組感染率3.3%，貴要靜脈組無感染，2組差異顯著（P＜0.01）；頭靜脈組無血栓發(fā)生，貴要靜脈組血栓發(fā)生率10.0%，2組差異顯著（P＜0.01）。

表1 不同血管植入后并發(fā)癥比較例

2組相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果見表1。頭靜脈組異

3 討論

靜脈炎是由于血管內(nèi)皮受到損傷，使血管壁通透性增加，誘發(fā)炎癥介質(zhì)的釋放，從而出現(xiàn)局部組織壞死［6］。PICC穿刺置管時穿刺針刺入、導(dǎo)絲與擴張器推進、帶管期間關(guān)節(jié)運動致使導(dǎo)管進出血管內(nèi)都可以造成血管內(nèi)皮損傷［7-8］，一旦血管內(nèi)皮損傷，會進一步加重局部凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致局部血管更大阻力［9］，創(chuàng)造一個容易產(chǎn)生靜脈炎的環(huán)境。臨床在導(dǎo)管型號固定情況下，常選擇更大的血管內(nèi)徑，以避免靜脈炎。應(yīng)用US技術(shù)能清晰地顯示血管內(nèi)徑、內(nèi)膜光滑度，操作中在超聲下顯示，貴要靜脈內(nèi)徑越往上越粗，頭靜脈恰恰相反，且分支較多，這是頭靜脈靜脈炎較貴要靜脈高發(fā)的原因。

肘關(guān)節(jié)以上頭靜脈沿橈側(cè)行走，在肱二頭肌外側(cè)皮下上行，在鎖骨水平下面大角度匯入鎖骨下窩的腋靜脈。肘關(guān)節(jié)以上貴要靜脈收納肘正中靜脈，在肱二頭肌和旋前圓肌之間上行，在肩部水平，該靜脈穿深筋膜延續(xù)為腋靜脈［10］。US下見頭靜脈分支較多，貴要靜脈分支極少，鑒于以上原因，頭靜脈植入導(dǎo)管后容易異位到分支靜脈，即使調(diào)整也難以進入上腔靜脈。

血栓形成的Virchow＇s理論指血管內(nèi)皮損傷、血流減慢、血液的高凝狀態(tài)。當(dāng)PICC植入時，穿刺針、導(dǎo)絲、擴張器可造成血管內(nèi)皮損傷［7］，帶管期間若導(dǎo)管頻繁進出血管又加重血管內(nèi)皮損傷［8］，Nifong［9］在一個模擬模型中描述了在封閉的管腔里，內(nèi)置的導(dǎo)管表面總面積越大，血流淤滯更明顯，流量可由93%降低至40%，血液淤滯的程度決于導(dǎo)管和靜脈管徑的大小比值。PICC植入血管后，血管內(nèi)皮損傷，靜脈管徑減小，致使靜脈血流變慢，自動符合了血栓形成條件，很容易形成血栓環(huán)境［11］。據(jù)報道，PICC相關(guān)性深靜脈血栓發(fā)生率4%～5%，無癥狀性血栓發(fā)生率更難以在臨床被發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率為29%～72%［12］。無癥狀性血栓將在拔管時脫落血管內(nèi)，引起栓塞發(fā)生，導(dǎo)致的血栓后綜合征高達90%［13］。因此，臨床應(yīng)重視PICC植入后血栓現(xiàn)象。本研究發(fā)生3例血栓，均為左側(cè)貴要靜脈，血栓發(fā)生率10%，這與Marnejon T［14］研究左側(cè)較右側(cè)肢體植入PICC高發(fā)血栓結(jié)果一致，而頭靜脈未發(fā)生血栓。提醒臨床人員注意，近3個月內(nèi)有近期創(chuàng)傷、深靜脈血栓史以及最近有外科手術(shù)史等的患者應(yīng)該謹慎選用貴要靜脈，防止上肢深靜脈血栓。

導(dǎo)管的相關(guān)性血流感染（CRBSI）的共同機制是微生物遷徙至導(dǎo)管與皮膚交界處進入血液。置管部位存在的毛發(fā)和皮脂腺的增加影響了固定PICC導(dǎo)管的貼膜保持干燥、牢固的能力［15］，還增加了細菌的定值［16］。由于解剖部位不同，貴要靜脈走行處皮膚、毛發(fā)較頭靜脈處少，皮脂腺分泌少，這也是感染率較頭靜脈低的原因，因此在貴要靜脈置管可以減少CRBSI的發(fā)生。

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Comparative research of ultrasound combined with PICC implantation of modified seldinger technique in cephalic veinand basilic vein above the elbow

FU Xiaowei，GU Zhiju
（The 39th Ward，Lianyungang First People′s Hospital，Lianyungang，Jiangsu，222002）

Objective To compared the effect of ultrasound combined with PICCimplantation of modified seldinger technique in cephalic vein and basilic vein above the elbow.Methods Totally 60 patients were divided into basilic vein group with 30 cases and cephalic vein group with 30 cases.The incidence of thrombosis，inflammation and infection in intravenous of the two groups were statistical recorded.Results Ectopic rate of cephalic vein group reached 7.5%while the basilic vein group didn′t occurred ectopic rate（P＜0.01）.Phlebitis incidence in the cephalic vein group was 10%while there was no occurrence in the basilic vein group（P＜0.01）.The infection rate in the cephalic vein group was 3.3%while no infection occurred in the basilic vein group（P＜0.01）.The incidence of thrombosis in the basilic vein group was 10%while no thrombosis happened in the cephalic vein group（P＜0.01）.Conclusion The one-time success rate of catheterization，phlebitis and infection are lower of ultrasound combined with PICCimplantation of modified seldinger technique in basilic vein above the elbow，but thrombosis rate is higher，cephalic vein is the opposite.Reasonable vascular puncture should be chosen in clinic.

above the elbow；basilic vein；cephalic vein；ultrasound；modified seldinger technique；PICC

R 472.9

A

1672-2353（2014）22-028-03

10.7619／jcmp.201422009

2014-07-29

院級青年英才豪森基金科研立項（QN122003）

顧志菊，E-mail：9623232＠qq.com