金曉薇，梅克文，盛小梅，孫春梅，俞沛文，狄文娟

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇南京，210029）

個(gè)體化階梯式疾病管理模式在2型糖尿病中的應(yīng)用

金曉薇，梅克文，盛小梅，孫春梅，俞沛文，狄文娟

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇南京，210029）

目的評(píng)估新型的個(gè)體化階梯式疾病管理模式對2型糖尿病臨床治療的效果。方法將2型糖尿病患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組采取個(gè)體化階梯式疾病管理，對照組采取傳統(tǒng)糖尿病護(hù)理，觀察疾病管理對糖化血紅蛋白、血糖、血壓、血脂以及體質(zhì)量指數(shù)、腰臀比等的影響。結(jié)果個(gè)體化階梯式疾病管理組患者的代謝指標(biāo)和傳統(tǒng)糖尿病組相比較，其體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖、收縮壓、甘油三酯控制明顯低于對照組（P＜0.05），患者對糖尿病知識(shí)水平掌握程度相應(yīng)更全面（P＜0.05）；而餐后血糖、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、腰臀比僅有降低趨勢，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），高密度脂蛋白亦僅略有升高，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論個(gè)體化階梯式疾病健康管理對2型糖尿病的疾病控制明顯有效，可顯著改善患者體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖、收縮壓、甘油三酯以及患者對糖尿病知識(shí)的掌握。

個(gè)體化階梯式疾病健康管理；2型糖尿??；代謝指標(biāo)

2型糖尿?。═2DM）已成為嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病［1-3］，積極進(jìn)行糖尿病教育，使患者提高自我管理能力，改善飲食運(yùn)動(dòng)等行為習(xí)慣，進(jìn)而減輕體質(zhì)量，已成為了糖尿病的首要治療方案。國外研究［4］證實(shí)，嚴(yán)格的行為方式干預(yù)可使得初診斷2型糖尿病的患者在6個(gè)月內(nèi)有效減輕體質(zhì)量，降低空腹血糖水平。因此，科學(xué)有效的健康教育是糖尿病患者血糖控制的重要手段，有著藥物治療不可替代的作用。個(gè)體化階梯式疾病管理模式通過制定個(gè)體化的、階梯式行為干預(yù)方案，可有效改善患者行為治療的耐受狀態(tài)，使行為干預(yù)變得切實(shí)有效。本科選取2009年11月以來住院的2型糖尿病患者，對其實(shí)施個(gè)體化階梯式疾病管理，經(jīng)1.5年隨訪，觀察該疾病管理模式對代謝指標(biāo)的影響，評(píng)估其臨床治療效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年11月—2011年4月在老年內(nèi)分泌科住院的患者114例，所有診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男98例，女16例，平均年齡（63.2±4.8）歲；文化程度：大學(xué)以上78例，高中32例，初中及以下4例；其中糖尿病史10年以上15人，5～10年37人，5年以下43人，1年以下19人。所有入選者均具有學(xué)習(xí)能力、生活自理能力，可接受電話隨訪，定期復(fù)診，同意參加本研究并簽署知情同意書。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的114例研究對象按入選順序的單雙數(shù)隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（個(gè)體化階梯式教育組）和對照組（傳統(tǒng)糖尿病教育組），隨訪終點(diǎn)2組均有1例隨訪失敗，最終每組各56例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立糖尿病疾病健康管理模式：①成立糖尿病疾病健康管理小組，由科主任、護(hù)士長、主治醫(yī)師以上的醫(yī)生及負(fù)責(zé)健康教育的主管護(hù)士組成；②構(gòu)建糖尿病電子管理平臺(tái)，糖尿病電子平臺(tái)將患者的個(gè)人基本信息、各項(xiàng)檢測指標(biāo)等及時(shí)錄入，統(tǒng)一實(shí)行計(jì)算機(jī)存檔管理，對患者的相關(guān)指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)測，包括患者出院后自測的血糖、血壓、體質(zhì)量等指標(biāo)及復(fù)診時(shí)的情況［5］；③對患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的健康教育、門診及出院后的電話隨訪指導(dǎo)；檔案資料管理、講座以及信息反饋等工作；④小組負(fù)責(zé)制定疾病健康管理的流程，明確責(zé)任，如患者入院后必須檢查的項(xiàng)目，定期的復(fù)診接待由?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)、護(hù)士長及主管護(hù)士負(fù)責(zé)患者的健康教育及信息的錄入以及患者出院后的電話隨訪［6-7］。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：①制定疾病健康管理計(jì)劃、給予個(gè)體化互動(dòng)式的健康教育。由高年資主管護(hù)士承擔(dān)的專職糖尿病教育護(hù)士根據(jù)患者的一般資料，評(píng)估各種危險(xiǎn)因素，與?？漆t(yī)生一道共同制定個(gè)體化教育計(jì)劃及階梯式的干預(yù)方案。給患者在飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我血糖監(jiān)測、糖尿病相關(guān)知識(shí)等方面進(jìn)行一對一的教育，并分發(fā)糖尿病教育手冊，觀看食物模型，使患者在住院期間對糖尿病的相關(guān)知識(shí)有一個(gè)比較全面的了解。出院時(shí)發(fā)放隨訪卡。隨訪卡上注明病區(qū)隨訪電話、專科主任門診時(shí)間、患者出院后自測血糖的頻率等，要求出院后如血糖平穩(wěn)，第1個(gè)月內(nèi)，每周監(jiān)測一次七段血糖，出院后2～3月，每2周監(jiān)測一次七段血糖，3個(gè)月復(fù)查測糖化血紅蛋白、血脂等生化指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)血糖過高、過低及時(shí)打隨訪電話咨詢；同時(shí)每天測血壓、體質(zhì)量［8］。②出院后隨訪、階梯式護(hù)理干預(yù)。由病區(qū)主管護(hù)士負(fù)責(zé)患者的電話隨訪，在患者出院后第1個(gè)月內(nèi)，電話隨訪1次／周，了解患者血糖、體質(zhì)量等基本情況。第2個(gè)月，電話隨訪1次／2周，3個(gè)月后如血糖平穩(wěn)隨訪記錄1次／月，對患者的生活行為給予及時(shí)的指導(dǎo)，使得對血糖、血壓及飲食運(yùn)動(dòng)等給予評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，給予調(diào)整藥物或督促患者及時(shí)就診［9］。③階梯式目標(biāo)的制定，首先是熱卡的限制，根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、活動(dòng)量計(jì)算每天所需熱卡，對于熱卡攝入不標(biāo)準(zhǔn)、且又表示不易短時(shí)間減少攝入的患者給予3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月的控制階梯，逐漸減少熱卡攝入，其具體減少的量參照體質(zhì)量下降的情況，體質(zhì)量下降階梯目標(biāo)為3個(gè)月5%、6個(gè)月6%、9個(gè)月8%、12個(gè)月10%、18個(gè)月維持10%，這期間主要通過隨訪及門診對患者進(jìn)行管理［10］。

1.2.3 對照組：該組入院后由研究小組進(jìn)行個(gè)性化糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物宣教，同樣結(jié)合糖尿病教育手冊，觀看食物模型等進(jìn)行。對于熱卡、體質(zhì)量指標(biāo)對照組同樣設(shè)定要求，主要是初始熱卡、體質(zhì)量限制的要求［11］。但出院后無定時(shí)隨訪及病情反饋。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)：分別記錄患者疾病健康管理前、隨訪教育后1.5年的腰臀比（WHR）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血壓、血脂等指標(biāo)的變化，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。同時(shí)進(jìn)行糖尿病知識(shí)問卷調(diào)查，調(diào)查表參照美國密歇根州糖尿病研究和訓(xùn)練中心的糖尿病管理評(píng)定量表（DCP）和糖尿病知識(shí)測試問卷（DKT）量表。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般指標(biāo)的變化

2組患者體質(zhì)量指數(shù)、血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓、腰臀比、舒張壓、甘油三酯及LDL-與干預(yù)前相比均下降，差異具有顯著性（P＜0.05）。干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者的代謝指標(biāo)和對照組相比較，其體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖、收縮壓、甘油三酯控制均明顯低于對照組（P＜0.05）；而餐后血糖、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、腰臀比僅有降低趨勢，而無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；高密度脂蛋白亦僅略有升高，而無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 糖尿病知識(shí)測試得分

糖尿病教育管理前，2組患者糖尿病知識(shí)掌握分別為對照組41.1%、實(shí)驗(yàn)組42.9%。進(jìn)行個(gè)體化階梯式教育1.5年后，對照組糖尿病知識(shí)及格率為53.6%，而實(shí)驗(yàn)組及格率為71.4%，2組比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 2組糖尿病管理知識(shí)測試得分比較

3 討論

糖尿病是一種慢性行為性疾病，根據(jù)目前國際最新的慢病管理理念，糖尿病治療首先需要讓患者掌握自我管理的技巧和方法，熟知糖尿病的相關(guān)知識(shí)，不斷地進(jìn)行自我教育、自我調(diào)整，最終實(shí)現(xiàn)自我改變［12］。眾多研究表明糖尿病治療效果不完全取決于醫(yī)療水平及藥物治療效果，更多地依賴患者的密切配合。實(shí)施個(gè)體化階梯式疾病管理不僅使患者在住院期間得到系統(tǒng)的糖尿病相關(guān)知識(shí)的教育，還可使患者出院后得到更多的關(guān)注和支持，促使患者與醫(yī)務(wù)人員保持聯(lián)系，達(dá)到平穩(wěn)控制血糖，減少糖尿病并發(fā)癥的目的。建立規(guī)范有效的糖尿病疾病管理體系，可以提高患者的自我管理能力，進(jìn)而提高糖尿病的綜合防治水平［13］，所以對糖尿病患者的管理教育應(yīng)當(dāng)是連續(xù)性、全面的過程。臨床上發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)健康管理模式導(dǎo)致患者教育與患者行為監(jiān)測嚴(yán)重脫節(jié)，教育僅僅是課堂式的泛泛而談，缺乏個(gè)體化的指導(dǎo)和針對性的飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的制訂，課后也沒有長期的跟蹤和隨訪，無法根據(jù)患者的情況隨時(shí)調(diào)整教育方案。另一方面，對患者的健康教育往往都是“一刀切式”，也就是對每一個(gè)患者都要求進(jìn)行基本相同的強(qiáng)化行為方式的改變，不考慮患者自身的心理接受能力和特殊的生活方式背景，往往使得患者或者從開始就對行為干預(yù)產(chǎn)生畏懼，無法進(jìn)行有效的行為方式改變，或者是在接受教育的初期積極地進(jìn)行著強(qiáng)化的行為方式改變，但由于減重的平臺(tái)期的到來而喪失信心，隨即放棄艱難的行為治療［14］。這些都導(dǎo)致了患者教育依從性下降，從而使得患者疾病控制效果不佳［15-16］。因此，糖尿病教育需有效地建立以患者為中心的醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系。糖尿病的自我管理教育自20世紀(jì)30年代以來就被認(rèn)為是臨床糖尿病管理的一個(gè)很重要的部分，是一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)用且患者易于接受的教育方式［17］。對于糖尿病患者來說，這種疾病健康管理模式注重患者的個(gè)體性及心理感受，有利于調(diào)動(dòng)患者的積極性和主動(dòng)性，其滿意度和自信心都會(huì)大大提高，更容易取得行為上的改變［18-19］。通過實(shí)施糖尿病疾病健康管理，使患者接受糖尿病知識(shí)更加系統(tǒng)、全面，不僅掌握健康信息，更建立了健康信念，堅(jiān)持健康行為，明顯提高了自我管理意識(shí)和水平［20］。制定階梯式的階段目標(biāo)，定期的隨訪和評(píng)估是糖尿病疾病健康管理的重點(diǎn)。疾病管理是復(fù)雜的、多環(huán)節(jié)結(jié)合的系統(tǒng)，2型糖尿病涉及的人群年齡跨度大，不同年齡人群管理的方式也不一樣，應(yīng)針對患者的特點(diǎn)，制定階段性的可行性目標(biāo)和個(gè)性化的教育，盡量讓患者從簡單的、容易完成的方式開始，提高患者教育的依從性［21］。本研究顯示：實(shí)驗(yàn)組患者糖尿病知識(shí)測試得分干預(yù)后較干預(yù)前有明顯提高，與對照組比較，有顯著性差異。實(shí)施階梯式管理后，由于階段目標(biāo)的切實(shí)可行，患者對戰(zhàn)勝自我的不良生活方式有著顯著的自信，心理上更容易接受和認(rèn)同生活方式的改變；另一方面，結(jié)合積極的定期隨訪，時(shí)常提醒患者改變不良行為，鼓勵(lì)患者主動(dòng)調(diào)適心理狀態(tài)，堅(jiān)持健康生活方式，使患者積極主動(dòng)進(jìn)行自我管理，從而使患者不僅掌握了糖尿病知識(shí)，還學(xué)會(huì)了根據(jù)自己的體質(zhì)、活動(dòng)強(qiáng)度、自我感覺等不同生活狀態(tài)合理飲食、運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而能夠長期有效的控制體質(zhì)量和血糖。研究顯示通過教育，實(shí)驗(yàn)組體質(zhì)量、FBG、TG、SBP、HbA1c水平較傳統(tǒng)教育組均顯著降低，階梯式疾病管理有著更優(yōu)秀的治療效應(yīng)。在疾病管理過程中通過建立有效地糖尿病電子數(shù)據(jù)平臺(tái)，使醫(yī)護(hù)人員可以全面了解患者疾病的全過程［22］。在患者住院期間，讓患者了解管理平臺(tái)的作用及重要性，使患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心及控制血糖的重要性，對提高依從性有很大的幫助。研究結(jié)果顯示，個(gè)體化階梯式疾病健康管理對2型糖尿病的疾病控制明顯有效，可顯著減輕患者的體質(zhì)量，改善患者的血糖及其他代謝，增強(qiáng)患者對糖尿病知識(shí)的掌握。但是隨著糖尿病患者數(shù)量的增加，糖尿病教育的任務(wù)更加繁重，實(shí)施個(gè)體化階梯式的糖尿病健康管理又更加需要投入大量的人力，如何實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院的專業(yè)性護(hù)理與社區(qū)醫(yī)院護(hù)理的無縫隙連接，保持糖尿病教育的連續(xù)有效性，是亟待解決的問題。

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Research on clinical application of disease management model of individualized stepped-nursing for the patients with type 2 diabetes

JIN Xiaowei，MEI Kewen，SHENG Xiaomei，SUN Chunmei，YU Peiwen，DI Wenjuan
（Department of Geriatrics，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu，210029）

Objective To assess the effectiveness of the disease management model of stepped-nursing intervention in the metabolic control in patients with type 2 diabetes（DM2）. Methods 114 patients with DM2 were randomized in experimental group and control group.The experimental group applied stepped-nursing model while the control group applied conventional nursing.Blood glucose，glycated hemoglobin A1c，body mass index（BMI），waist-hip ratio（WHR），blood pressure，lipids and control criteria were observed.Results BMI，glycated hemoglobin A1c，fasting blood sugar（FBS），triglycerides，systolic blood pressure（SBP）levels and diabetic knowledge score decreased significantly in the stepped-nursing group（P＜0.05）.The decrease levels in postprandial blood sugar（PBS），diastolic blood pressure（DBP），total cholesterol（TC），LDL cholesterol and WHR reduced，which showed no significant difference（P＞0.05）. The levels of HDL cholesterol were slightly improved，which showed no significant difference（P＞0.05）.Conclusion Stepped-nursing model is useful in overall treatment of patients with type 2 diabetes，it improves the condition of glycated hemoglobin A1c，SBP levels FBS and triglycerides and increases the command of diabetic knowledge.

disease management model of stepped-nursing intervention；type 2 diabetes mellitus；metabolic indexes

R 473.5

A

1672-2353（2014）22-005-04

10.7619j／cmp.201422002

2014-05-25

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（20113012）

狄文娟，E-mail：diwenj＠hotmail.com