謝俊英，代忠，陳燕，商衛(wèi)娜，丁一妹，高建川，王綠化

（北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院，1.靜脈置管室；2.綜合科；3.護(hù)理部；5.外科，北京，100005；4.中國人民解放軍總醫(yī)院南樓心血管一科，北京，100853；6.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所放療科，北京，100029）

論著

不同中心靜脈置管方式致導(dǎo)管末端異位的比較及分析

謝俊英1，代忠2，陳燕3，商衛(wèi)娜1，丁一妹4，高建川5，王綠化6

（北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院，1.靜脈置管室；2.綜合科；3.護(hù)理部；5.外科，北京，100005；4.中國人民解放軍總醫(yī)院南樓心血管一科，北京，100853；6.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所放療科，北京，100029）

目的比較腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）與傳統(tǒng)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）2種置管導(dǎo)管末端異位情況。方法選擇1656名共1799例次PICC／CVC置管后的腫瘤患者，常規(guī)胸部正位X線檢查確認(rèn)置管走向及導(dǎo)管末端位置，計(jì)算導(dǎo)管末端異位發(fā)生率，對(duì)導(dǎo)管末端異位者進(jìn)行調(diào)整并觀察轉(zhuǎn)歸。結(jié)果PICC置管失敗率2.68%，CVC置管失敗率0.34%，2組比較差異顯著（P＜0.01）。胸部X線檢查導(dǎo)管末端異位發(fā)生率4.84%，其中PICC末端異位發(fā)生率6.42%，顯著高于CVC末端異位發(fā)生率4.01%（P＜0.01）。PICC末端異位調(diào)整成功率為71.1%，CVC末端異位調(diào)整成功率為26.7%，2組比較差異顯著（P＜0.01）。結(jié)論與CVC置管相比，腫瘤患者PICC置管導(dǎo)管末端異位發(fā)生率較高，但較容易調(diào)整。PICC／CVC置管后應(yīng)常規(guī)胸部正位X線片確認(rèn)導(dǎo)管走向和導(dǎo)管末端位置。

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；中心靜脈導(dǎo)管；介入治療；并發(fā)癥

中心靜脈置管臨床上已廣泛應(yīng)用，分為經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、傳統(tǒng)的經(jīng)深靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（CVC）以及經(jīng)手術(shù)置入輸液港［1］。對(duì)于腫瘤患者PICC多選擇上肢外周靜脈穿刺，CVC多選擇鎖骨下靜脈穿刺［2］，這兩種方式最終其導(dǎo)管末端應(yīng)放置于上腔靜脈，以便于腫瘤患者圍術(shù)期輸液、胃腸外營養(yǎng)、多個(gè)療程的化療以及中晚期腫瘤患者綜合治療的開展。但作為一種侵襲性操作及導(dǎo)管在血管內(nèi)的異物特性，PICC和CVC在臨床應(yīng)用中仍不可避免地發(fā)生各種并發(fā)癥［3-4］，導(dǎo)管末端異位較常見［5］，且異位后還可引起各種并發(fā)癥［6］。本文通過對(duì)1656名腫瘤患者1799例次PICC／CVC置管后常規(guī)胸部正位X線檢查，對(duì)2種置管方法導(dǎo)管末端異位情況進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)北京桓興腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2011年6月13日—2012年6月30日入住桓興腫瘤醫(yī)院，需要中心靜脈置管的腫瘤患者1656例為研究對(duì)象。其中男675例，女981例；年齡18～81歲，平均（52.57±11.98）歲。通過醫(yī)院電子病案管理系統(tǒng)調(diào)閱病歷，調(diào)查內(nèi)容包括個(gè)人一般情況、疾病診斷史、腫瘤類型、腫瘤分期、吸煙、KPS評(píng)分等情況。所有患者簽署書面知情同意書，且不因研究而改變或延誤任何治療。

1.2 方法

1.2.1 PICC置管方法：選用德國貝朗公司生產(chǎn)的PICC包1套，管徑18 G、導(dǎo)管總長(zhǎng)度70 cm。選擇好肘部靜脈，用皮尺測(cè)量穿刺點(diǎn)至第三肋間的距離，消毒皮膚，鋪無菌洞巾，進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管插入，用一次性貼膜固定，連接注射器回抽確認(rèn)回血，并注射10 mL生理鹽水檢查導(dǎo)管是否通暢，然后接上正壓接頭。再次消毒穿刺點(diǎn)，覆以2 cm ×2cm大小無菌敷料，貼上10cm×11.5cm的3 M貼膜，將正壓接頭固定于透明固定板上。

1.2.2 CVC置管方法：采用ARROW中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管管徑16 G，長(zhǎng)度20 cm。頭側(cè)向?qū)?cè)，選好穿刺點(diǎn)，消毒皮膚，鋪無菌巾，2%利多卡因5 mL進(jìn)行局麻，抽取預(yù)先配置的125 U／mL肝素生理鹽水2 mL連接穿刺針，有第2次減壓穿透感時(shí)抽到連續(xù)暗紅色血液，確認(rèn)已刺入鎖骨下靜脈，固定好穿刺針。確認(rèn)導(dǎo)管回血通暢，用5 mL肝素生理鹽水封管，導(dǎo)管縫合固定，再次消毒穿刺部位，覆蓋無菌透明膜固定。

1.3 胸部X線檢查及導(dǎo)管末端異位界定

完成PICC／CVC置管后行胸部正位X線片檢查（包含置管側(cè)上肢和頸部），確認(rèn)置管走向及導(dǎo)管末端位置。所有X線片均由一名靜脈置管室醫(yī)師（PICC／CVC）或護(hù)士（PICC）和至少一名主要負(fù)責(zé)胸片報(bào)告的放射科醫(yī)師分別判定。用以下情況評(píng)價(jià)導(dǎo)管末端位置：右心房、上腔靜脈下1／3處、上腔靜脈中1／3處、上腔靜脈上1／3處、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、腋靜脈，或其他部位。如果導(dǎo)管位置未在X線報(bào)告上清楚寫明，靜脈置管室人員則與放射科醫(yī)師一起讀片或重新預(yù)約X線片檢查。研究界定的可接受的導(dǎo)管末端位置為上腔靜脈中1／3及下1／3、或上腔靜脈與右心房交界處，處于其他部位均界定為導(dǎo)管末端異位。

2 結(jié)果

2.1 PICC／CVC置管分布及置管后X線檢查情況

置管患者腫瘤原發(fā)部位以乳腺、肺、食道和宮頸為主；置管例次Ⅳ期＞Ⅲ期＞Ⅱ期＞Ⅰ期。共計(jì)1799例次置管。2組年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中置管失敗21次，CVC置管失敗率顯著低于PICC置管失敗率（P＜0.01）。見表1。

表1 2種置管方法分布情況

完成置管的1778例次中有64例次置管后未行胸部X線正位片檢查，其中PICC置管者25例，CVC置管者39例；原因?yàn)橹匕Y臥床患者因床旁X線機(jī)故障未查47例次、ICU搶救緊急置管13例次、其他原因4例次。置管后胸部X線檢查率為96.40%，其中PICC置管后胸部X線檢查率95.95%（592／617），CVC置管后胸部X線檢查率96.64%（1122／1161）。置管失敗和置管后未行胸部X線檢查者85例次，不做進(jìn)一步分析，共計(jì)1714例次納入進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)。

2.2 中心靜脈置管導(dǎo)管末端異位發(fā)生率

置管成功患者使用胸部正位X線片評(píng)價(jià)了導(dǎo)管末端位置。其中PICC／CVC置管導(dǎo)管末端位置正常為95.16%（1631／1714），導(dǎo)管末端位置異位發(fā)生率為4.84%（83／1714）。其中PICC末端異位發(fā)生率6.42%（38／592），顯著高于CVC末端異位發(fā)生率（45／1122，4.01%）（P＜0.05）。PICC末端異位多位于同側(cè)鎖骨下靜脈（18／592，3.04%）、同側(cè)頸內(nèi)靜脈（11／592，1.86%）和同側(cè)腋靜脈（8／592，1.35%）；CVC導(dǎo)管末端異位則多位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈（39／1122，3.48%）

2.3 中心靜脈置管導(dǎo)管末端異位的調(diào)整和轉(zhuǎn)歸

18例次PICC置管導(dǎo)管末端迂回于鎖骨下靜脈中外1／3處，調(diào)整后復(fù)查顯示位置恢復(fù)正常；PICC導(dǎo)管末端異位至同側(cè)頸內(nèi)靜脈11例，經(jīng)調(diào)整后9例恢復(fù)正常，2例次導(dǎo)管末端仍在頸內(nèi)靜脈，嚴(yán)密監(jiān)控下輸液至治療結(jié)束無并發(fā)癥發(fā)生；PICC導(dǎo)管末端位于腋靜脈（8例次，均為經(jīng)頭靜脈穿刺）或其他部位（1例次反折向前臂方向）的患者，調(diào)整失敗，保留導(dǎo)管輸注非刺激性液體3～7 d后拔管。PICC末端異位調(diào)整成功率為71.05%（27／38）。

4例次CVC導(dǎo)管末端入右心房過長(zhǎng)者、1例次導(dǎo)管末端異位于對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈者經(jīng)調(diào)整后恢復(fù)正常。1例次CVC導(dǎo)管末端反向入同側(cè)腋靜脈者調(diào)整失敗，予以拔管。39例次導(dǎo)管末端異位至頸內(nèi)靜脈，其中7例次調(diào)整至正常位置，8例次調(diào)整后位于頸內(nèi)靜脈近端（靠近與鎖骨下靜脈交界處2 cm），但輸液過程無并發(fā)癥，1例次因調(diào)整失敗而拔管，23例次調(diào)整后X線片顯示導(dǎo)管末端位于第4、5頸椎，輸液時(shí)20例患者無不適，3例患者輸液10 d后沿頸內(nèi)靜脈走行方向有壓痛，予以拔管。CVC導(dǎo)管末端異位調(diào)整成功率為26.67%（12／45），顯著低于PICC末端異位調(diào)整成功率（P＜0.01）。

3 討論

介入治療已經(jīng)成為腫瘤患者的重要治療部分，PICC／CVC中心靜脈置管是簡(jiǎn)便高效的臨床廣泛應(yīng)用的介入治療手段［7］。本院開展PICC／CVC置管已10余年，盡管靜脈置管室有技術(shù)嫻熟的專職醫(yī)師／護(hù)師進(jìn)行規(guī)范的PICC／CVC置管操作，但仍會(huì)發(fā)生導(dǎo)管末端異位，雖低于文獻(xiàn)報(bào)道［8-9］，卻難以避免。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行PICC置管的腫瘤患者導(dǎo)管末端異位發(fā)生率明顯高于CVC置管者（P＜0.05），并且導(dǎo)管異位部位各有特點(diǎn)，PICC末端異位多位于同側(cè)鎖骨下靜脈、同側(cè)頸內(nèi)靜脈和同側(cè)腋靜脈，CVC導(dǎo)管末端異位則多位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管末端異位好發(fā)部位與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［10-11］。

資料表明，一旦發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管末端異位于同側(cè)鎖骨下靜脈、同側(cè)頸內(nèi)靜脈，經(jīng)過積極調(diào)整，絕大多數(shù)可將導(dǎo)管末端送至上腔靜脈中下1／3處，與文獻(xiàn)報(bào)道不同的是，此種情況下的調(diào)整不必重新置入導(dǎo)絲，而是在嚴(yán)格無菌操作下將導(dǎo)管回撤15 cm（異位于同側(cè)鎖骨下靜脈）或25 cm（異位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈）后，將置管側(cè)上肢外展90°，患者頭部靠近同側(cè)肩部，使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，同時(shí)一助手輕壓同側(cè)頸內(nèi)靜脈處，然后用10 mL生理鹽水邊注射邊緩緩送入PICC導(dǎo)管。CVC導(dǎo)管末端入右心房過長(zhǎng)者較易調(diào)整，但導(dǎo)管末端異位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈者調(diào)整困難，原因可能與穿刺點(diǎn)與頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈交界處距離較近有關(guān)，回撤導(dǎo)管過多則容易使導(dǎo)管末端拔出血管外，回撤不足又難以將導(dǎo)管退出頸內(nèi)靜脈。

置管困難、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓形成、穿刺部位滲血或出現(xiàn)血腫、導(dǎo)管移位、靜脈炎，與感染是常見中心靜脈置管并發(fā)癥［12］。研究表明導(dǎo)管末端位置與靜脈血栓有關(guān)，Luciani等人［13］對(duì)置入輸液港并接受化療的腫瘤患者進(jìn)行多普勒檢查和胸部X線檢查，所研究的145名患者中有11.7%出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓，且導(dǎo)管末端位置在上腔靜脈或上腔靜脈與右心房交界處的患者血栓發(fā)生率明顯比導(dǎo)管末端異位者低。Cadman等人［14］報(bào)道，對(duì)于傳統(tǒng)的中心靜脈置管的腫瘤患者，導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率隨著導(dǎo)管末端位置由遠(yuǎn)端（上腔靜脈下1／3）至近端（胸廓入口靜脈）的變化而顯著增加。

PICC／CVC置管后常規(guī)進(jìn)行胸部正位X線檢查是一種簡(jiǎn)便、快速、有效判斷導(dǎo)管走向和導(dǎo)管末端異位的手段，本研究的初期，置管后胸部X線檢查率相對(duì)較低，后期則均在完成置管后行胸部X線正位片檢查。在臨床上了解導(dǎo)管末端位置是不夠準(zhǔn)確的，PICC置管患者帶管的上肢體位會(huì)影響導(dǎo)管末端位置。Forauer和Alonzo證明［15］，胳膊從外展到內(nèi)收90°時(shí)，PICC導(dǎo)管末端平均移動(dòng)2.1 cm。另外，導(dǎo)管末端的位置還會(huì)隨著軀干位置的變動(dòng)而變化。Kowalski等人［16］評(píng)價(jià)了長(zhǎng)期中心靜脈置管的導(dǎo)管末端位置，其中大部分為輸液港，置管后立即行仰臥位胸部X線檢查，24 h內(nèi)行立位胸部X線檢查，盡管在置管時(shí)所有導(dǎo)管末端均在右心房或上腔靜脈，但50條導(dǎo)管中有4 9條導(dǎo)管在立位胸片上平均移動(dòng)3.2 cm。作者極力將檢查的變異最小化，預(yù)約所有的胸片為站立位的后前正位，成像質(zhì)量差的X線片則重新預(yù)約。有些胸片是床旁片而不是標(biāo)準(zhǔn)胸片，成像時(shí)患者體位為仰臥位或半臥位而不是站立位［17-18］。這些差異，加之缺乏判定導(dǎo)管末端位置的金標(biāo)準(zhǔn)，使得檢查所見準(zhǔn)確性降低。本研究的另一不足是，由于是觀察性研究，PICC置管患者與CVC置管患者相比，兩組年齡、腫瘤原發(fā)部位、腫瘤分期均有較大差異，有待今后進(jìn)一步開展隨機(jī)對(duì)照研究［19］。

總之，本研究表明，與CVC置管相比，腫瘤患者PICC置管導(dǎo)管末端異位發(fā)生率較高，但較容易調(diào)整。PICC／CVC置管后應(yīng)常規(guī)胸部正位X線片確認(rèn)導(dǎo)管走向和導(dǎo)管末端位置。

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Comparison and analysis of tip malposition after different central venous catheterizations

XIE Junying1，DAI Zhong2，CHEN Yan3，SHANG Weina1，DING Yimei4，GAO Jianchuan5，WANG Lyuhua6
（1.PICC／CVC Support Unit；2.General Department；3.Department of Nursing；5.Department of Surgery，Beijing Huanxing Cancer Hospital，Beijing，100005；4.Division 1st of Cardiovascular，South Building of Chinese PLA General Hospital，Beijing，100853；6.Department of Radiotherapy，Cancer Institute and Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing，100029）

Objective To compare and analyze tip malposition of 2 central venous catheterizations in cancer patients.Methods Totally 1656 cancer patients

1799 cases of peripherally inserted central catheter（PICC）c／onventional central venous catheter（CVC）were consecutively assessed by means of routine post-catheterization chest X-ray.The catheter with its tip strike and terminal position were confirmed individually.All tip malpositions were calculated.And the catheters with tip malpositions were readjusted and reevaluated.Results The failure rate in PICC group（2.68%）was significantly higher than that in CVCgroup（0.34%，P＜0.01）.Eighty three catheters（4.84%）were found tip malpositioned，in which 38 catheters（6.42%）were from PICC group and 45 ones（4.01%）from CVC group（P＜0.01）.The achievement ratio of readjustment for tip malposition in PICC group（71.1%）was much higher than that in CVC group（26.7%，P＜0.01）.Conclusion Compared with CVCs in cancer patients，the prevalence of tip malposition from PICCs was higher although the tip malpositions in PICCs were more likely to be corrected with readjustment.These findings suggest that tip position of PICC／CVC should be confirmed postcatheterization with chest x-ray.

diammonium glycyrrhizinate；antituberculosis drugs；liver damage；alanine aminotransferase

R 472

A

1672-2353（2014）22-001-04

10.7619／jcmp.201422001

2014-05-19

北京市朝陽區(qū)科委科技計(jì)劃項(xiàng)目資助（SF1217）；中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金（11321566）

代忠，E-mail：daizhong1102＠sohu.com