王國安，吳宏成，姜靜波，徐曙光，吳仕波

血管內(nèi)介入治療縱隔型支氣管動脈瘤二例

王國安，吳宏成，姜靜波，徐曙光，吳仕波

經(jīng)導管動脈栓塞；支架；介入治療；支氣管動脈瘤

支氣管動脈瘤（bronchial artery aneurysm，BAA）是一種罕見疾病，多偶然發(fā)現(xiàn)，其具有潛在致命危險，如動脈瘤破裂，會危及患者生命，因此，一旦確診須積極治療［1］。2012年7—12月我們收治2例縱隔型支氣管動脈瘤患者，實施經(jīng)導管動脈栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）為主介入治療成功，現(xiàn)報道如下。

病例1：男，38歲。吞咽困難2周，于2012年9月入院。門診CT平掃發(fā)現(xiàn)縱隔腫塊，雙側支氣管擴張，行增強CT加后處理血管成像技術，診斷為支氣管動脈瘤?；颊邿o咯血史，平素體健，否認基礎疾病史。查體：體溫36.7℃脈搏70次/ min，呼吸17次/min，血壓120/70mmHg。氣管居中，呼吸運動對稱，雙肺觸覺語顫對稱，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹部觸診未見異常，雙下肢無浮腫。

入院行胸部增強CT掃描，再通過后處理進行血管三維重建成像。介入治療：在DSA下，選右股動脈Seldinger穿刺，穿刺成功，常規(guī)豬尾導管行主動脈造影后改5 F-Cobra導管選擇性支氣管動脈造影，發(fā)現(xiàn)BAA后，送入微導管，在微導管下行彈簧圈、PVA微球及絲線栓塞。胸部增強CT示雙側支氣管擴張，縱隔囊性占位病變，CTA三維容積再現(xiàn)（VR）重組技術顯示該占位病變?yōu)橛抑夤軇用}瘤樣擴張。支氣管動脈造影示右上支氣管動脈中遠段見大小約2.3 cm×3.2 cm囊狀BAA，給予彈簧圈、PVA微球及絲線栓塞后動脈瘤不顯影。隨訪3個月，患者癥狀消失，健康狀況良好，胸部影像檢查動脈瘤體縮小（見圖1）。

病例2：女，59歲。吞咽困難3年，胸痛1 d，當?shù)蒯t(yī)院CT提示縱隔內(nèi)血腫形成，于2012年7月轉來我院，急癥增強CT加后處理血管成像技術，診斷為支氣管動脈瘤伴縱隔血腫形成，雙側支氣管擴張。既往有反復少量咯血史。否認其他疾病史。查體：體溫37℃，脈搏67次/m in，呼吸18次/min，血壓118/76mmHg?；颊呔褴洠i靜脈無充盈，胸廓無畸形，呼吸運動對稱，雙肺觸覺語顫對稱，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹部觸診未見異常，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。

入院行胸部增強CT掃描，再通過后處理進行血管三維重建成像。介入治療：行常規(guī)支氣管動脈造影，發(fā)現(xiàn)動脈瘤靠近支氣管動脈起始部，離主動脈近，遂給予彈簧圈栓塞聯(lián)合降主動脈腔內(nèi)覆膜支架隔絕術。

胸部CTA示雙側支氣管擴張，支氣管動脈瘤伴縱隔血腫形成。支氣管動脈造影發(fā)現(xiàn)右下支氣管動脈增粗扭曲呈瘤樣擴張，約1.0 cm×1.1 cm大小。在微導管下行彈簧圈栓塞術，栓塞后造影見右支氣管動脈遠端未見顯影，但支氣管動脈開口處仍可見瘤樣擴張，由于支氣管動脈瘤靠近支氣管動脈起始部，離主動脈近，不宜選用其他栓塞材料，隔日全麻在DSA下行降主動脈腔內(nèi)覆膜支架隔絕術。再次主動脈造影，降主動脈內(nèi)膜破口消失，假性動脈瘤消失，左鎖骨下動脈顯影良好，支架貼壁良好，位置滿意。隨訪：治療后1個月內(nèi)曾因動脈瘤破裂形成的縱隔內(nèi)血腫壓迫支架擠壓，出現(xiàn)左肺不張伴血性胸腔積液，給予胸腔穿刺引流，左肺復張良好，無再次出血表現(xiàn)。治療后3個月復查影像學示支架無移位（見圖2）。

討論

支氣管動脈瘤發(fā)病率極低，確切病因不明，一般認為與血管先天發(fā)育異常、動脈硬化、反復發(fā)作的肺炎、支氣管擴張、結核、敗血癥等因素相關聯(lián)［2］，根據(jù)BAA發(fā)病部位，可分為肺內(nèi)型或縱隔型，其臨床表現(xiàn)與BAA大小、部位有關。肺內(nèi)型最常見的臨床表現(xiàn)是咯血，也可無臨床表現(xiàn)；縱隔型大多無癥狀，多因其他疾病行胸部影像學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)［3］。

圖1 縱隔型支氣管動脈瘤彈簧圈PVA栓塞治療前后圖像

圖2 支氣管動脈瘤腔內(nèi)隔絕治療前后

診斷BAA最常用的方法是胸部增強CT和DSA。增強CT的典型表現(xiàn)是動脈瘤明顯強化，并且通過不同的后處理技術能夠為病變診斷提供確切依據(jù)，DSA不僅可以明確診斷，還可提供動脈瘤的血流動力學、引流血管等情況，為選擇治療方案提供參考［1］。目前BAA的治療方法主要有外科手術和經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療。近年來，隨著介入放射學的發(fā)展，經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療因其微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少等特點，已逐漸取代外科手術成為BAA首選治療方法［4-6］。介人治療包括TAE、帶膜支架置入隔絕術及二者聯(lián)合。動脈栓塞材料有彈簧圈、明膠海綿顆粒、微球、生物蛋白膠等。隨著血管內(nèi)支架技術發(fā)展，有學者選擇TAE加胸主動脈帶膜支架置入術治療BAA取得滿意效果［7］。其理論基礎是TAE栓塞了支氣管動脈、閉塞了動脈瘤，胸主動脈支架置入既進一步隔絕了動脈瘤，同時又控制了可能的起源自胸主動脈的側支供血動脈的形成，又可減少復發(fā)機會，是一種較理想的治療方法。

針對縱隔型BAA主要采取了以下幾種不同治療方法：外科手術、TAE、TAE聯(lián)合外科手術、TAE聯(lián)合支架置入。其中有報道動脈瘤復發(fā)，而實施多次栓塞［8］，考慮為栓塞后動脈瘤側支循環(huán)形成。近年國內(nèi)學者報道應用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術治療動脈瘤，亦取得了較好效果［9-10］。對于主干型動脈瘤主要采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕，而對于載瘤動脈為終末型動脈的動脈瘤，可采用介入栓塞術治療。本組例1由于支氣管動脈瘤位于支氣管動脈中遠段，故直接給予TAE治療，而例2由于支氣管動脈瘤與支氣管動脈開口和主動脈較近，彈簧圈栓塞后仍可見支氣管動脈瘤樣擴張，聯(lián)合其他栓塞材料如明膠海綿顆粒、PVA微球顆?；蚪z線等容易造成反流，出現(xiàn)并發(fā)癥，因此在TAE的基礎上聯(lián)合覆膜血管支架行降主動脈腔內(nèi)隔絕術，手術過程順利，降主動脈內(nèi)膜破口消失，假性動脈瘤消失，支架貼壁良好，無內(nèi)漏發(fā)生，隨訪動脈瘤體明顯縮小，效果佳。例2在隨訪1個月時出現(xiàn)左肺不張伴血性胸水，鑒于患者既往膀胱癌手術病史，但無其他臨床表現(xiàn)及影像學證據(jù)，給予胸穿抽液處理，胸水未找到癌細胞，故考慮縱膈血腫壓迫支架擠壓所致，基本排除肺及胸膜轉移，隨著血腫吸收消退，左肺復張，無再次出血表現(xiàn)，目前仍在隨訪中。

我們認為，經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療BAA是一種微創(chuàng)、有效、安全的方法，可作為其首選，根據(jù)BAA部位的不同，可選擇TAE，或TAE聯(lián)合胸主動脈覆膜支架置入的介入治療方法，但中、長期療效仍需進一步隨訪證實。

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Endovascular interventional therapy for mediastinal bronchial ar tery aneurysm：report of two cases

WANGGuo-an，WU Hong-cheng，JIANG Jing-bo，XU Shu-guang，WU Shi-bo.Departmentof Respiratory Medicine，Affiliated Lihuili Hospital，School of Medicine，Ningbo University，Ningbo，Zhejiang Province 315041，China（J Intervent Radiol，2014，23：88-90）

WU Hong-cheng，E-mail：doctorwu1967@126.com

transcatheter arterial embolization；stent；interventional therapy；bronchial artery aneurysm

R743.3

D

1008-794X（2014）-01-0088-03

2013-05-22）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.025

315040浙江寧波寧波大學醫(yī)學院附屬李惠利醫(yī)院呼吸科

吳宏成E-mail：doctorwu1967@126.com