王 玨， 趙玉武， 李明華， 魯海濤

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是常見疾病，在成年人顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率為2%［1-2］。動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因，其致畸率和死亡率均較高。隨著影像技術(shù)的進(jìn)展，無癥狀動(dòng)脈瘤檢出率提高，多發(fā)性動(dòng)脈瘤的檢出也越來越多。目前，已有多發(fā)性動(dòng)脈瘤的報(bào)道，證明在單一動(dòng)脈瘤患者，20%～34%的多發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂后預(yù)后不佳。但這些結(jié)果大部分基于住院患者［3-4］。

對(duì)影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)一直是近年來熱議的話題，多數(shù)臨床研究證明這些因素包括年齡、性別、動(dòng)脈瘤大小、位置等。本研究將年齡、性別、動(dòng)脈瘤大小、位置列為目標(biāo)危險(xiǎn)因素，所選定病例均為多項(xiàng)檢查確診的多發(fā)性動(dòng)脈瘤患者。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2007年7月—2011年7月我院收治134例多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，均經(jīng)3D成像（MRA、DSA、CTA）診斷，共發(fā)現(xiàn)294枚動(dòng)脈瘤。134例中，男50例，女84例，年齡21～87歲，平均62歲。每例患者有2枚或2枚以上動(dòng)脈瘤，其中50枚破裂，244枚未破裂。

1.2 動(dòng)脈瘤評(píng)定

動(dòng)脈瘤評(píng)定包括：①發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)壁或血管分叉頂端的囊袋樣突起；②血管漏斗部最大直徑＞3 mm。

1.3 影像學(xué)診斷

由本院神經(jīng)介入科3名有多年工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別對(duì)所有3D圖像庫(kù)進(jìn)行分析，在離線工作站進(jìn)行多角度觀察，利用單支血管突出顯示方法，原始圖像和最大密度投影（MIP）成像同時(shí)顯現(xiàn)在工作站屏幕上，從而可以自由調(diào)節(jié)合適的窗寬、窗位，診斷和鑒別小動(dòng)脈瘤和血管漏斗部。對(duì)于診斷有異議的動(dòng)脈瘤，經(jīng)討論盡量達(dá)成共識(shí)或服從多數(shù)。

診斷結(jié)果有5種：① 動(dòng)脈瘤肯定存在；② 動(dòng)脈瘤可能存在；③不確定結(jié)果；④動(dòng)脈瘤可能不存在；⑤動(dòng)脈瘤肯定不存在。本次研究納入動(dòng)脈瘤肯定和可能存在者，其他均排除。根據(jù)Bouthillier對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的分段，動(dòng)脈瘤位置有以下幾類：①頸內(nèi)動(dòng)脈交通段（ICA C7）；② 前交通動(dòng)脈（AComA）；③ 大腦中動(dòng)脈M1-2段（MCA 1-2）；④ 頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段（ICA C6）；⑤ 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇狀和床突段（ICA C4-C5）；⑥ 大腦前動(dòng)脈 A2-3段（ACA 2-3）；⑦ 椎-基底動(dòng)脈（V-BA）；⑧ 其他位置。動(dòng)脈瘤大?。?D血管造影圖像所測(cè)最大徑）包括：① ＜3 mm，② 3～5 mm，③ ＞5～10 mm，④ ＞10 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)于定量和定性資料分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，采用Logistic回歸進(jìn)行獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從表1可見，年齡越大，多發(fā)性動(dòng)脈瘤發(fā)生率越高，以45～65歲患者動(dòng)脈瘤破裂率最高，占60%（30/50）。35 枚前交通動(dòng)脈瘤中，13 枚破裂（37.1%），占所有破裂動(dòng)脈瘤的26%（13/50），而前交通動(dòng)脈瘤只占所有動(dòng)脈瘤的 11.9%。ICA C7、V-BA和MCA1-2動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率分別為26.6%、21.4%和15.6%。前交通動(dòng)脈瘤破裂率明顯高于顱內(nèi)其他位置的動(dòng)脈瘤。單變量分析顯示，前交通動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率顯著高于其他位置的動(dòng)脈瘤（P＜0.05），見表2及圖1。

表1 患者一般臨床資料 ［n（%）］

表2 多發(fā)性動(dòng)脈瘤潛在破裂危險(xiǎn)因素單變量分析

圖1 不同年齡組破裂動(dòng)脈瘤比例

從表1可見，在未破裂動(dòng)脈瘤中，中（＜5 mm）、?。ǎ? mm）動(dòng)脈瘤占多數(shù)；在破裂動(dòng)脈瘤中，34枚（68%）＜5 mm，＜3 mm的動(dòng)脈瘤無破裂發(fā)生。但是，動(dòng)脈瘤越大，破裂發(fā)生率越高。3～5 mm、＞5 mm、5～10 mm和 ＞10 mm動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率分別為38.6%（34/88）、44.4%（12/27）和 50%（4/8）。

對(duì)多發(fā)性動(dòng)脈瘤進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，顯示影響其破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為動(dòng)脈瘤大小、位置和年齡（表3）。

表3 多發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

對(duì)于動(dòng)脈瘤的發(fā)生及破裂因素已有很多研究，但仍存在很大爭(zhēng)議。盡管未破裂動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但是由于動(dòng)脈瘤破裂后預(yù)后較差，預(yù)防性介入干預(yù)十分必要［4-5］。動(dòng)脈瘤的治療往往作為預(yù)防破裂手段。因此，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估對(duì)患者咨詢病情以及治療決策過程至關(guān)重要。

通過一系列MRA、DSA或CTA的檢測(cè)手段，本次研究收集了最大規(guī)模的多發(fā)性動(dòng)脈瘤患者，以研究影響多發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。

3.1 年齡和性別

年齡和性別會(huì)影響動(dòng)脈瘤的破裂。SAH發(fā)生的平均年齡為50歲，且在80歲之前，其發(fā)生率隨年齡遞增［6-8］。老年人預(yù)期壽命較短，因此累積破裂風(fēng)險(xiǎn)較年輕人低。Juvela［9］指出，如果預(yù)期壽命診斷超過17年，患者有大于50%的累積破裂風(fēng)險(xiǎn)。另外，Wier［7］發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤的大小不會(huì)隨年齡增大而明顯增長(zhǎng)。日本的研究發(fā)現(xiàn)，未破裂動(dòng)脈瘤患者的年齡越大，動(dòng)脈瘤最大徑越大［10］。在本研究中，多發(fā)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率隨年齡增大而顯著增長(zhǎng)，但在45～65歲患者的破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他年齡組患者，在50例破裂動(dòng)脈瘤里占60%。這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)和之前的研究結(jié)果相一致。

性別被認(rèn)為是影響動(dòng)脈瘤形成和破裂更為危險(xiǎn)的因素。女性動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)高于男性［7-8］。絕經(jīng)后婦女可能激素水平的降低影響血管壁膠原蛋白的形成，從而導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生［11］。 Juvela 等［12］發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤在女性生長(zhǎng)快于男性。本研中，女性SAH或腦出血發(fā)生率明顯高于男性，但男女間動(dòng)脈瘤破裂率無顯著差異。

3.2 多發(fā)動(dòng)脈瘤的位置

動(dòng)脈瘤的位置被認(rèn)為是SAH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］。但是，關(guān)于哪些位置的動(dòng)脈瘤更容易破裂，不同研究有不同結(jié)果。普遍認(rèn)為，后循環(huán)（椎-基底動(dòng)脈）動(dòng)脈瘤比Willis環(huán)上或附近的動(dòng)脈瘤更易破裂。Weir等［14］報(bào)道顱內(nèi)動(dòng)脈瘤容易破裂的風(fēng)險(xiǎn)位置依次為前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、胼周動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈。 Matsubara等［15］發(fā)現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤發(fā)生率和破裂率明顯高于大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。無SAH史的患者，基底動(dòng)脈頂端、前循環(huán)、前交通動(dòng)脈處的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)大。有SAH史的患者，只有基底動(dòng)脈頂端的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)大［13］。前交通、后交通動(dòng)脈瘤較大腦中動(dòng)脈更易破裂［10］。但是，在本研究中，動(dòng)脈瘤位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]可能是由于納入研究患者均為多發(fā)性動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈瘤多位于前循環(huán)，這一點(diǎn)可能會(huì)導(dǎo)致較先前的研究結(jié)果產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，血管主干上的動(dòng)脈瘤較側(cè)支動(dòng)脈瘤更易破裂［14］。

Kaminogo等［16］發(fā)現(xiàn)，多發(fā)動(dòng)脈瘤患者的前交通動(dòng)脈瘤較其他位置的動(dòng)脈瘤更易破裂。本研究中，盡管ICA C7段發(fā)生破裂所占比例最高 （42%，21/50），但多發(fā)動(dòng)脈瘤患者中前交通動(dòng)脈瘤更容易破裂。通過觀察CT掃描中SAH分布的區(qū)域以及血管造影圖像中動(dòng)脈瘤的大小和形態(tài)，我們對(duì)所有多發(fā)性動(dòng)脈瘤患者各個(gè)位置破裂動(dòng)脈瘤的數(shù)目進(jìn)行了評(píng)估。因?yàn)镃T和血管造影診斷破裂動(dòng)脈瘤位置的準(zhǔn)確性很高［17］，所以我們利用這些技術(shù)發(fā)現(xiàn)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者中一些無法手術(shù)治療的破裂動(dòng)脈瘤。

3.3 多發(fā)動(dòng)脈瘤的大小

以動(dòng)脈瘤的最長(zhǎng)徑衡量其大小，破裂動(dòng)脈瘤往往大于未破裂瘤。Weir等［14］發(fā)現(xiàn)，破裂動(dòng)脈瘤的平均大?。?0.8 mm）明顯大于未破動(dòng)脈瘤 （7.8 mm，P＜0.001）。國(guó)際未破裂動(dòng)脈瘤研究 （ISUIA）指出，無SAH史患者 ＜7 mm的動(dòng)脈瘤破裂率為0.1%［4］。日本研究指出，動(dòng)脈瘤越大越容易破裂，多發(fā)性動(dòng)脈瘤累積破裂率較高［10］。多發(fā)性動(dòng)脈瘤中，破裂動(dòng)脈瘤多比未破裂者大［18］。

國(guó)內(nèi)有研究表明，≤5 mm的動(dòng)脈瘤所占比例很高［19］。與日本和西方人群不同，他們報(bào)道≤5 mm的動(dòng)脈瘤占破裂動(dòng)脈瘤的25%～35%［19-20］。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤越大越容易破裂。3～5 mm、5～10 mm和＞10 mm動(dòng)脈瘤的破裂率分別為 38.6%（34/88）、44.4%（12/27） 和 4/8。 但是，68%（34/50）發(fā)生SAH或腦出血的患者都是小動(dòng)脈瘤（3～5 mm）破裂。另外，＜3 mm的動(dòng)脈瘤無破裂發(fā)生。這可能是因?yàn)橛跋窦夹g(shù)的進(jìn)展和普及，小動(dòng)脈瘤被發(fā)現(xiàn)的概率越來越高。一些研究指出，三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像的容積再現(xiàn)技術(shù)可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的存在，這可以取代傳統(tǒng)的DSA［21-22］。

綜上所述，本研究揭示了多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂與患者年齡、動(dòng)脈瘤位置和大小的關(guān)系。多發(fā)性動(dòng)脈瘤中，前交通動(dòng)脈瘤最容易破裂。因此，年齡、動(dòng)脈瘤大小和位置應(yīng)當(dāng)作為決定未破動(dòng)脈瘤是否進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的條件。

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