錢德才，王乾成，鄧磊，鐘洪智

小腦腫瘤漏診一例

錢德才，王乾成，鄧磊，鐘洪智

急性腦血管疾病；腦腫瘤；磁共振成像

病例資料

患者男，68歲，因“右上肢抖動伴行走不穩(wěn)1個月”來診。既往高血壓病史10余年，糖尿病病史8余年，冠心病病史2年，吸煙30余年，無飲酒嗜好。入院查體：血壓150/80mm Hg，右上肢抖動、行走不穩(wěn)，右側(cè)指鼻試驗（+），輪替運動（+），反跳征（+），跟膝脛試驗（+），Romberg征睜眼（+），向右側(cè)傾倒，步基較寬，無小腦語言，四肢肌力、肌張力正常，痛覺對稱引出。雙側(cè)Barbinski征陰性。外院頭顱CT提示腦萎縮。入院診斷：①根據(jù)入院時的癥狀及體征，定位病變在右側(cè)小腦。②患者起病急，出現(xiàn)局灶體征，有腦卒中的多種危險因素，外院頭顱CT未發(fā)現(xiàn)出血灶及占位病灶，暫可排除小腦出血及小腦腫瘤，故定性診斷考慮缺血性腦卒中。其他診斷：高血壓病3級極高危，2型糖尿病，冠心病。入院后MRI檢查結(jié)果提示：①右側(cè)小腦半球及小腦腳區(qū)異常信號影，考慮為腦梗死所致；②雙側(cè)腦室旁及半卵圓中心見多發(fā)缺血、梗死灶形成；③腦萎縮。頭顱MRA結(jié)果提示：①右側(cè)頸內(nèi)動脈及大腦前中動脈水平段未見顯示，考慮多系頸內(nèi)動脈發(fā)育異常或閉塞所致；②左側(cè)頸內(nèi)動脈眶內(nèi)側(cè)段狹窄；③雙側(cè)大腦中動脈分支稀少變細，考慮多系動脈硬化所致。TCD檢查結(jié)果示：①左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄；②右側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段閉塞（顱外→顱內(nèi)側(cè)支開放）；③右側(cè)鎖骨下動脈狹窄并盜血Ⅰ期（右側(cè)椎動脈→右側(cè)鎖骨下動脈）。DSA造影檢查結(jié)果示：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段閉塞，右側(cè)頸外動脈起始段狹窄約80%；左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段線性狹窄，左側(cè)頸外動脈起始段線性狹窄；右側(cè)椎動脈起始處線性狹窄，接近閉塞；左側(cè)椎動脈起始處狹窄約70%。結(jié)合患者有多種腦血管病的危險因素，血管評估檢查提示顱內(nèi)、外多處血管狹窄，頭顱MRI未見占位效應，我們最初考慮患者右側(cè)小腦半球及小腦腳區(qū)片狀稍長T1、長T2異常病灶為梗死灶。

予以進一步行血管內(nèi)介入治療：左側(cè)頸內(nèi)動脈C1段球囊擴張及支架置入術(shù)，左側(cè)椎動脈起始段行球囊擴張及支架置入術(shù)。住院期間，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，行頭顱CT檢查示右側(cè)小腦結(jié)節(jié)灶伴灶周水腫（圖1a）。考慮：①顱內(nèi)高壓；②高灌注出血或梗死后出血轉(zhuǎn)化。給予積極降顱內(nèi)壓治療?；颊邜盒摹I吐癥狀反復，伴頭暈、復視，復查頭顱CT：右側(cè)小腦結(jié)節(jié)灶對比前次病灶有所增大（圖1b）?？紤]顱內(nèi)高壓所致，不排除右側(cè)小腦梗死后出血轉(zhuǎn)化、小腦占位病變的可能。建議患者行頭顱增強CT掃描檢查，其結(jié)果示：右側(cè)小腦半球腫瘤性占位，考慮星形細胞膠質(zhì)瘤可能性較大（圖1c）。

討論

本例患者為老年男性，有腦血管病的危險因素，急性起病，癥狀和體征符合右側(cè)小腦病變，外院頭顱CT未發(fā)現(xiàn)出血灶及占位病灶，暫可排除腦出血及腫瘤占位，故入院診斷右側(cè)小腦梗死。入院后完善頭顱MRI檢查病灶呈稍長T1、長T2、Flair高、DWI高信號，未見占位效應，且MRA、TCD與進一步的DSA檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)顱內(nèi)外動脈狹窄性改變（重要的輔助診斷依據(jù)），致使我們對腦梗死的診斷更加確信，綜合臨床癥狀、體征及影像學檢查，很符合典型的急性缺血性腦卒中，很易誤診。予以患者血管內(nèi)介入治療后，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，行頭顱CT檢查右側(cè)小腦結(jié)節(jié)灶伴灶周水腫，結(jié)合患者一直雙抗血小板治療及介入治療后顱內(nèi)血流量增加可導致高灌注［1］兩方面因素，起初我們考慮右側(cè)小腦病灶為梗死后出血轉(zhuǎn)化，但隨后的增強CT否定了顱內(nèi)出血，最終明確了小腦腫瘤這一最初漏診的疾病。根據(jù)此病例的漏診，我們總結(jié)如下：①急性起病的診斷誤區(qū)。急性起病過程的腦疾病也常常是非血管病。例如：腫瘤如果發(fā)生瘤體出血，或侵及血管，發(fā)生瘤栓，可以出現(xiàn)急性的神經(jīng)功能缺損［2］，但一般也沒有高血壓病和糖尿病等腦血管病的危險因素，可以出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，頭顱CT可見混雜密度。但此例患者病情較特殊，存在高血壓及糖尿病，發(fā)病后頭顱CT未見明顯異常，入我院后行MRI檢查未見占位效應，故是我們排除了腫瘤可能，導致最后誤診。又因患者有多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥，不僅僅可以急性起病，還可以類似腦卒中的DWI影像［3］；如有代謝紊亂如低血糖、高血糖、代謝性疾病如線粒體腦肌病，發(fā)作性疾病如癲癇和偏頭痛等，都可以有類似腦卒中的發(fā)作［4］。②腦卒中的影像表現(xiàn)。影像尤其是MRI對很多缺血性腦卒中患者的診斷具有重要作用，但是，一些特殊情況的診斷需要格外的注意。隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，DW I作為活體，無創(chuàng)顯示不同方向的水分子彌散運動的速度和范圍來診斷腦梗死，比結(jié)合ADC觀察腦梗死的發(fā)展演變的規(guī)律，是診斷腦梗死的可靠依據(jù)［5］。因此，DWI技術(shù)在腦血管病的診斷具有非常重要的價值。DWI最初出現(xiàn)時，僅用于腦卒中；DWI的高信號區(qū)域被認為是梗死灶核心區(qū)，也經(jīng)常被認為是腦梗死的特異性表現(xiàn)。DWI能非常靈敏地發(fā)現(xiàn)早期梗死灶。一般在急性期和亞急性期，DWI上為高信號，表觀彌散系數(shù)（ADC）降低。隨著時間的延長，ADC值逐漸升高，一般10 d左右達到正常值水平，之后隨著液化壞死，ADC進一步升高直到達到腦脊液水平?，F(xiàn)在DW I高信號的分析往往需要細致的多，既要考慮T2像的透過現(xiàn)象，也要考慮ADC像信號的高低。DWI的高信號必須結(jié)合ADC的低信號才能更準確的診斷急性腦梗死，但是DWI高信號和ADC低信號也不僅僅出現(xiàn)于腦梗死，一些其他疾病，如腦膿腫、腫瘤、多發(fā)性硬化、病毒性腦炎、靜脈竇血栓等，都可以有類似的信號，需要臨床醫(yī)師鑒別。③診斷時，讓鑒別更規(guī)范化。神經(jīng)系統(tǒng)的疾病千變?nèi)f化，臨床醫(yī)師在對患者作出第一印象診斷時，必須要想到鑒別診斷的可能性，這一思維模式可以減少誤診、漏診的發(fā)生。在診斷其他疾病時，要想到血管病的可能；在診斷血管病的時候要想到其他疾病的可能。只有這樣，才能盡可能地減少錯誤，提高臨床實踐技能。

圖1 患者多次CT檢查圖像

腦血管的鑒別診斷的背景是復雜的腦疾病譜，理解、掌握各種腦疾病的特點和發(fā)病機制有助于臨床的正確判斷。

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M issed diagnosis of cerebellar tumor：report of one case

QIAN De-cai，WANG Qian-cheng，DENG Lei，ZHONG Hong-zhi.Department of Neurology，Shifang Municipal People's Hospital，Shifang，Sichuan Province 618400，China（JIntervent Radiol，2014，23：86-87）

QIAN De-cai，E-mail：wangyuchuyi2@163.com

acute cerebrovascular disease；brain tumor；magnetic resonance imaging

R743.3

D

1008-794X（2014）-01-0086-02

2013-06-06）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.024

618400四川什邡市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

錢德才E-mail：wangyuchuyi2@163.com