徐守軍，杜端明，劉鵬程，羅莉麗，干蕓根

·臨床研究Clinical research·

肝腫瘤射頻消融術后CT表現(xiàn)及其臨床意義

徐守軍，杜端明，劉鵬程，羅莉麗，干蕓根

目的探討肝腫瘤經(jīng)皮射頻消融（RFA）治療后的CT表現(xiàn)并分析其臨床意義，以指導臨床治療。方法回顧性分析59例（82個病灶）肝腫瘤患者經(jīng)皮RFA前后的CT影像學資料，分析病灶的大小、密度及強化方式等變化特點。結果RFA治療后1個月內(nèi)完全壞死病灶范圍較術前有所增大，呈無強化的低密度影，或呈囊狀更低密度影。壞死灶周圍常見一層薄而均勻的環(huán)形強化，強化特點和正常肝實質(zhì)基本一致，隨著時間的變化逐漸模糊，最終消失。2個月內(nèi)完全壞死灶范圍較術前可略顯增大、相仿或略縮小，呈低密度影或更低囊變影。增強掃描無明顯強化或動脈期消融區(qū)邊緣出現(xiàn)一層薄而均勻的環(huán)形強化，但較前模糊，顯示欠清。2個月以后完全壞死區(qū)范圍逐漸縮小，增強掃描無明顯強化。當腫瘤組織殘存時，術后即刻CT顯示消融區(qū)范圍沒有完全包括術前病灶的范圍，動脈期病灶邊緣出現(xiàn)不規(guī)則局灶樣或結節(jié)狀強化，門脈期迅速減退，延遲期強化程度低于肝實質(zhì)，呈“快進快出”特點。如腫瘤復發(fā)，病灶局部出現(xiàn)異常強化。血供良好的腫瘤組織顯示病灶范圍有所增大，動脈期消融區(qū)出現(xiàn)局灶樣或結節(jié)狀強化；乏血供的病灶消融區(qū)范圍較前增大，邊緣不光整。結論肝腫瘤RFA術后的CT檢查具有特征性的影像學表現(xiàn)，能有效檢出腫瘤的殘存或（和）復發(fā)，指導臨床作出進一步合理、有效的治療。

肝腫瘤；消融技術；CT

近年來，影像導向下經(jīng)皮射頻消融（radio frequence ablation，RFA）已越來越多地應用于肝腫瘤的治療，可明顯提高不能手術患者的生存率。CT具有較高的組織分辨率，后處理功能比較完備，在評價RFA療效中廣泛應用。本研究擬對59例患者RFA治療后肝臟局部CT影像變化作一總結，以了解這種變化的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料回顧性分析2009年3月—2011年7月于我院接受RFA治療的肝腫瘤患者59例，其中男47例，女12例，年齡17～88歲，平均（54± 16）歲。診斷根據(jù)WHO病理組織學檢查標準［1］及美國肝臟疾病研究協(xié)會和日本肝臟病學會指南［2-3］提出的診斷標準，結合臨床資料、超聲和（或）CT及MRI典型影像學表現(xiàn)進行綜合診斷。入選標準：①經(jīng)病理組織學證實；②雖未經(jīng)病理組織學證實，但2種或以上影像學表現(xiàn)均指認為同一種肝腫瘤特征；③轉移瘤均有明確原發(fā)病灶，且原發(fā)病灶均經(jīng)病理證實。本組59例患者共82個病灶，其中原發(fā)性肝腫瘤42例54個病灶（經(jīng)病理證實30例42個病灶），轉移瘤17例28個病灶（原發(fā)灶均有病理證實）。

腫瘤最大徑為1.1～16.2 cm。腫瘤所在位置（以腫瘤最大徑所在葉為準）：肝左外葉11個病灶，肝左內(nèi)葉18個病灶，肝右前葉17個病灶，肝右后葉36個病灶。

1.1.2 手術設備采用AngioDynamics RITA 1500X射頻消融治療系統(tǒng)，單極多針尖伸展型電極針，長10～15 cm，最大消融徑3～5 cm。導向設備為SOMATOMPLVS4 CT掃描機。

1.2 方法

1.2.1 射頻消融術于CT導向下行RFA治療，取患者最佳體位，體表定位。行CT掃描明確病灶的位置和范圍，選擇腫瘤中心層面為穿刺層面和最佳進針路徑。全麻后將穿刺點皮膚切適當小口，穿入射頻電極針，將子針展開合適直徑，進行消融治療。對直徑較大的腫瘤采取多位點消融，以確保腫瘤組織的充分壞死。

1.2.2 檢查方法采用東芝Aquilion 16排螺旋CT機掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，掃描層厚1mm，螺距15，7mm重疊重建。平掃后經(jīng)肘靜脈高壓注射碘海醇，速率3.5m l/s，總量100m l。對比劑注射后20 s、50 s和180 s行三期增強掃描。掃描完成后由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師獨立進行分析。

2 結果

2.1 術前CT檢查

術前51例行增強CT檢查，其中原發(fā)性肝腫瘤38例，包括原發(fā)性肝細胞癌35例，肝血管肉瘤1例，肝膽管細胞癌2例；轉移瘤13例，原發(fā)腫瘤位于結腸5例，直腸4例，膽囊、胃、乳腺各1例，間質(zhì)瘤肝轉移1例。

2.2 術后CT檢查

術前51例接受增強CT檢查的患者術后1個月內(nèi)10例（11個病灶）復查，完全壞死8例（9個病灶），殘存2例（2個病灶）。術后第2個月13例（17個病灶）復查，完全壞死9例（12個病灶），殘存4例（5個病灶）。2個月以后26例（31個病灶）復查，完全壞死16例（20個病灶），殘存或復發(fā)10例（11個病灶）。

本組肝腫瘤在RFA術后第1個月內(nèi)完全壞死灶范圍較術前病灶范圍有所增大，呈低密度影，或呈囊狀更低密度影。增強掃描壞死灶無明顯強化，其周圍常見一層薄而均勻的環(huán)形強化。本組術后1個月內(nèi)CT檢查尚有1例（1個病灶）平掃消融區(qū)見不均勻片狀高密度影，在以后的隨訪復查中逐漸減退，消融灶邊緣未見明顯強化，考慮為術后出血所致。8例（9個病灶）增強掃描消融區(qū)無明顯強化或僅消融區(qū)邊緣見少許薄而均勻的環(huán)形強化。

術后第2個月內(nèi)完全壞死灶范圍較術前病灶范圍可略顯增大、相仿或略有所縮小。其內(nèi)呈低密度影或更低囊變影。增強掃描無明顯強化或動脈期消融區(qū)邊緣出現(xiàn)一層薄而均勻的環(huán)形強化，但較前模糊，顯示欠清（圖1）。本組術后2個月內(nèi)行CT檢查，9例（12個病灶）增強掃描消融區(qū)邊緣無明顯強化或只見少許薄而均勻的環(huán)形強化，部分強化環(huán)顯示較前模糊。原考慮術后出血的1例1個病灶原消融區(qū)見少許不規(guī)則淡薄斑片狀稍高密度影，但有所減退，顯示欠清。

2個月以后完全壞死灶范圍逐漸縮小，呈低密度影，增強掃描無明顯強化。部分病灶邊緣見少許淡薄且較均勻的環(huán)形強化影，顯示較為模糊，部分消融灶周圍環(huán)形強化影消失（圖1）。本組2個月以后行CT檢查，1例（1個病灶）消融區(qū)尚見少許低密度氣體影。

圖1 原發(fā)性肝細胞癌RFA治療后完全壞死

腫瘤組織殘存的表現(xiàn)為消融區(qū)未完全包括術前病灶的范圍。動脈期殘存病灶邊緣呈不規(guī)則局灶樣、結節(jié)狀強化，門脈期迅速減退，延遲期強化程度低于正常肝實質(zhì)（圖2）。腫瘤復發(fā)表現(xiàn)為原認為完全壞死的病灶消融區(qū)范圍隨時間的推移非但不減小，反而有所增大。動脈期消融區(qū)出現(xiàn)局灶樣、結節(jié)狀強化，門脈期及延遲期呈相對低密度影。部分乏血供病灶，表現(xiàn)為消融區(qū)范圍有所增大，邊緣不光整。本組術后2個月以后CT檢查，尚有1例（1個病灶）消融區(qū)動脈期見明顯強化的迂曲血管影。

圖2 原發(fā)性肝細胞癌RFA治療后殘存

3 討論

3.1 RFA術后CT的征象及病理基礎

完全壞死灶呈低密度影，是病灶凝固壞死的表現(xiàn)。消融區(qū)中央經(jīng)?？梢娧仉姌O針道處呈高密度炭化影，表明細胞發(fā)生了較嚴重的壞死，有學者認為這種密度的不均勻性是RFA術后病灶內(nèi)出血或組織細胞明顯脫水所致［4-8］。本組中術后1個月內(nèi)1例（1個病灶）顯示為不均勻片狀高密度影，2個月內(nèi)再次復查顯示高密度影較前減退，模糊，消融灶邊緣未見明顯強化，考慮為手術所致病灶內(nèi)出血表現(xiàn)。

消融區(qū)常出現(xiàn)少許氣泡影。一般術后1個月消失，這些氣泡的存在會使射頻消融區(qū)域邊緣顯示不清［8-11］。本組2個月以后1例1個病灶復查CT，消融區(qū)見少許小氣泡影，考慮可能是由于壞死組織產(chǎn)生。當伴有發(fā)熱且超過2周時，應考慮到合并肝膿腫存在的可能。一般由肝膿腫產(chǎn)生的氣泡形狀及大小不規(guī)則，且隨時間的變化非但不減少，反而可能增加。增強掃描膿腫可見較均勻環(huán)形厚壁強化影。

消融區(qū)的形狀通常是圓形或橢圓形，當腫瘤位于大的肝血管分支之間時，消融區(qū)的形狀是不規(guī)則的，這是由于“熱沉降”效應所致，該效應會使消融針溫度降低，可導致腫瘤壞死不徹底，是RFA術成功與否的一個主要因素［12-13］。無論形狀如何，消融區(qū)的體積必須大于術前病灶的體積。否則，認為腫瘤沒有完全消融。但是，對于有完整包膜的肝腫瘤，即使病灶周圍消融范圍小于0.5 cm也認為完全消融［9］。在以后的隨訪過程中完全壞死的病灶范圍逐漸減小。

消融區(qū)邊緣經(jīng)常可見一薄而均勻的環(huán)形強化影，強化特點和正常肝組織基本一致，為組織對熱損傷的正常生理反應，它的病理基礎是肉芽組織增生及充血性水腫，一般1個月后消失，長者可達6個月之久［7-8，14］。本組術后1個月內(nèi)10例（11個病灶）復查CT，8例（9個病灶）未見明顯強化或邊緣見少許薄而均勻的環(huán)形強化，表明部分消融灶邊緣肉芽組織增生活躍，同時存在充血水腫。2個月內(nèi)13例（17個病灶）復查CT，9例（12個病灶）邊緣無明顯強化或只有少許輕度環(huán)形強化，部分顯示較前模糊，提示對熱反應充血肝細胞已修復。此表現(xiàn)應與消融區(qū)邊緣腫瘤組織殘存或復發(fā)相鑒別，病灶殘存時，CT顯示消融范圍過小，沒有完全包括術前病灶的范圍，消融區(qū)邊緣動脈期出現(xiàn)局灶狀或結節(jié)狀強化，門脈期及延遲期減退。局部復發(fā)病灶血供豐富，表現(xiàn)為先前認為完全壞死的病灶消融區(qū)邊緣動脈期出現(xiàn)局灶狀強化，厚薄不均，門脈期迅速減退，延遲期強化程度低于肝實質(zhì)，強化方式符合“快進快出”特點，這是因為肝腫瘤組織主要為動脈供血，正常肝組織主要為門脈供血，兩者強化峰值具有一定的時間差，腫瘤組織早期強化明顯。如果病灶是乏血供的，則消融區(qū)邊緣不光整，范圍有所增大，這是由于腫瘤組織血供不均勻、生長速度不一致，從而表現(xiàn)為局部腫瘤組織形態(tài)不規(guī)整所致。局部不規(guī)則強化是腫瘤殘存還是局部腫瘤復發(fā)往往很難鑒別。

3.2 RFA術后CT的臨床應用價值

增強CT是目前術后最常用的檢查方法，廣泛應用于療效評價、術后并發(fā)癥、病灶殘存和復發(fā)的發(fā)現(xiàn)。術后即刻CT檢查，如發(fā)現(xiàn)消融區(qū)未完全包括原病灶范圍或有存活的肝腫瘤組織存在時，可立即進行再次消融治療。術后增強CT檢查有一定的局限性，存在一定的假陰性。首先，消融區(qū)常出現(xiàn)少許氣泡影使得消融區(qū)邊緣顯示較為模糊，不易判斷肝腫瘤病灶是否完全消融。其次，消融術后早期復查時，消融區(qū)邊緣環(huán)形強化影往往難以鑒定為殘存或復發(fā)的腫瘤組織，亦或是正常肝組織充血水腫。對于直徑較小的肝腫瘤病灶也不易發(fā)現(xiàn)，容易漏診。

綜上所述，RFA術后肝腫瘤區(qū)的CT表現(xiàn)能夠有效判斷腫瘤殘存或復發(fā)，對于指導臨床進一步治療有著重要意義。

［1］Hirohashi S，Ishak K，Kojiro M，et al.Tumours of the liver and intrahepatic bile ducts［M］.Lyon：Iarc Press，2000：157-202.

［2］Bruix J，Sherman M.Management of hepatocellular carcinoma：an update［J］.Hepatology，2011，53：1020-1022.

［3］Kudo M，Okanoue T.Management of hepatocellular carcinoma in Japan：consensus-based clinical practice manual proposed by the Japan Society of Hepatology［J］.Oncology，2007，72 Suppl 1：2-15.

［4］明建中，曾志斌，鐘文新，等.肝癌射頻消融術后CT表現(xiàn)及臨床價值［J］.罕少疾病雜志，2009，16：8-11.

［5］Schram l C，Clasen S，Schwenzer NF，et al.Diagnostic performance of contrast-enhanced computed tomography in the immediate assessment of radiofrequency ablation success in colorectal livermetastases［J］.Abdom Imaging，2008，33：643-651.

［6］Park MH，Rhim H，Kim YS，et al.Spectrum of CT findings after radiofrequency ablation of hepatic tumors［J］. Radiographics，2008，28：379-390.

［7］Vanagas T，Gulbinas A，Pundzius J，et al.Radiofrequency ablation of liver tumors（Ⅱ）：clinical application and outcomes［J］.Medicina（Kaunas），2010，46：81-88.

［8］Kim KW，Lee JM，Choi BI.Assessment of the treatment response of HCC［J］.Abdom Imaging，2011，36：300-314.

［9］Clasen S，Rempp H，Boss A，etal.MR-guided radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma：long-term effectiveness［J］.JVasc Interv Radiol，2011，22：762-770.

［10］Niculescu G，Nosher JL，Schneider MD，et al.A deformable model for tracking tumors across consecutive imaging studies［J］. Int JComput Assist Radiol Surg，2009，4：337-347.

［11］Bartolotta TV，Taibbi A，MidiriM，et al.Hepatocellular Cancer response to radiofrequency tumor ablation：contrast-enhanced ultrasound［J］.Abdom Imaging，2008，33：501-511.

［12］de Jong G，Hendriks T，F(xiàn)ranssen G，et al.Ad juvant radioimmunotherapy after radiofrequency ablation of colorectallivermetastases in an experimentalmodel［J］.Eur JSurg Oncol，2011，37：258-264.

［13］Orlacchio A，Bolacchi F，Salimbeni C，et al.Heat sink during radiofrequency ablation of a hepatocellular carcinoma abutting a large hepatic cystic lesion［J］.JVasc Interv Radiol，2011，22：572-575.［14］Liu ZY，Chang ZH，Lu ZM，et al.Early PET/CT after

radiofrequency ablation in colorectal Cancer liver metastases：is ituseful？［J］.Chin Med J（Engl），2010，123：1690-1694.

CT manifestation and its clinical significance of liver tumors after radiofrequency ablation

XU Shou- jun，DU Duan-ming，LIU Peng-cheng，LUO Li-li，GAN Yun-gen.Department of Radiology，Shenzhen Children's Hospital，Shenzhen 518026，China

DU Duan-ming，E-mail：dmdu69@163.com

ObjectiveTo analyze CT findings of hepatic tumors after percutaneous radiofrequency ablation（RFA）and to discuss their clinical significance in guiding clinical treatment.MethodsA total of 59 patientswith hepatic tumor（82 lesions in total）were enrolled in this study.The diseases included primary liver tumor（n=42）and hepatic metastases（n=17）.RFA was carried out in all patients.Both pre-operative and post-operative CT findings were retrospectively analyzed，focusing on the lesion's size，density，enhancement pattern，etc.The results were analyzed.ResultsWithin onemonth after RFA，the completely necrotic areas，which were characterized by non-enhanced low density areas or lower cystic density areas，became larger than before.A thin layer of annular uniform enhancement was often seen around the necrotic area，and the enhancement feature was basically consistent with the normal liver parenchyma，and the enhancement became blurred gradually with increasing time until it faded away finally.About 2 months after RFA，the completely necrotic areas became slightly larger，or equal to，or slightly smaller than the necrotic areas observed before RFA.And the necrosiswasmanifested as low density area，or cystic shadow withmuch lower density.On enhanced scanning，the lesions showed no obvious enhancement，Sometimes a thin uniform annular enhancement at the border of the treated area could be seen in arterial phase.However，the thin uniform annular enhancementwasmore subtle than that observed before and its clearance usually took longer time.Two months after RFA，the necrotic areas became smaller gradually and showed no contrast enhancement.When there was residual tumor，the ablation zone showed on CT that was performed immediately after RFA would be smaller than the tumor extent that was determined on preoperative CTscanning，besides，irregular local thickening or nodular enhancement could be found at the lesion's periphery in arterial phase，which rapidly vanished in portal venous phase，and the degree of enhancement wasmuch lower than that of liver parenchyma，carrying the feature of“fast entering and fast leaving”.When the tumor relapsed，abnormal enhancement could be seen at the lesion.In such situation，the lesion became larger and there was local or nodular enhancement at the ablated area if the tumor was of hyper-vascularity. When the tumor was of hypo-vascularity，the ablated size of the lesion became larger than before and its margin became irregular.ConclusionOn CT scanning，the hepatic tumor after RFA carries characteristic features，which enable the radiologists to detect the residual tumor tissue as well as the recurrence of tumor. Therefore，the CT feature is of great significance in guiding clinical treatment.（JIntervent Radiol，2014，23：69-73）

liver tumor；ablation technique；CT

R735.7

B

1008-794X（2014）-01-0069-05

2013-05-26）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.019

518026深圳市兒童醫(yī)院放射科（徐守軍、干蕓根）；深圳大學第一附屬醫(yī)院，深圳市第二人民醫(yī)院介入治療科（杜端明）；北京大學深圳醫(yī)院醫(yī)學影像科（劉鵬程、羅莉麗）

杜端明E-mail：dmdu69@163.com