王昌明，李選，傅軍，呂獻軍，欒景源，李天潤，趙軍，董國祥

組合支架精確覆蓋技術與單一覆膜支架技術的前瞻性隨機對照研究

王昌明，李選，傅軍，呂獻軍，欒景源，李天潤，趙軍，董國祥

目的對照研究經(jīng)頸靜脈門體分流術（TIPS）組合支架精確覆蓋技術與單一覆膜支架技術的臨床應用效果。方法2011年4月—2012年12月收治30例門脈高壓癥所致上消化道出血患者，行TIPS術。按事先產(chǎn)生的隨機分組表將患者分為組合支架組17例和對照組（單一覆膜支架組）13例。比較兩組手術成功率、門靜脈分支通暢率、門腔靜脈壓力梯度（PSG）質(zhì)量控制、支架通暢率以及肝性腦病發(fā)生率和生存率等。結果兩組手術成功率均為100%。分流后，兩組PSG下降較術前差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.000）；由質(zhì)量控制圖可見組合支架組在PSG調(diào)控方面有優(yōu)越性。術后5 d與術后次日相比，組合支架組血氨下降顯著（P=0.029），對照組無顯著差異（P=0.065）。術后6 d組合支架組死亡1例；中位隨訪時間181 d（32～563 d）。隨訪中，兩組各死亡3例，組間生存率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.906）。組合支架組2例、對照組1例肝性腦病經(jīng)藥物治療緩解。兩組支架通暢率為100%，再出血率為0%。門靜脈分支通暢率組合支架組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.039）。結論與傳統(tǒng)單一覆膜支架技術相比，組合支架技術更有利于實現(xiàn)支架準確定位釋放，且在門靜脈分支通暢率及PSG控制方面顯示出一定優(yōu)越性；但在分流道通暢率、肝性腦病發(fā)生率、再出血率、生存率等方面與單一覆膜支架技術效果相似。

高血壓；食管和胃靜脈曲張；放射學，介入性；支架

胃食管曲張靜脈出血是門脈高壓的嚴重并發(fā)癥，是肝硬化患者死亡的主要原因之一。血管活性藥物聯(lián)合內(nèi)鏡技術是治療急性曲張靜脈出血的推薦方法［1］，但失敗率可達10%～15%［2-3］。在此情形下，經(jīng)頸靜脈門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是控制出血的有效措施，最近也有建議對急性出血者直接行TIPS［4］。TIPS術后死亡率仍較高，可能與分流術后肝功能進一步惡化有關［5-6］。

在技術層面，提高分流道通暢率、保證止血效果和合理調(diào)節(jié)分流量、減少因門靜脈血供障礙導致的肝功能衰竭發(fā)生率是提高整體治療效果的關鍵。

本研究提出以“裸支架聯(lián)合相應長度覆膜支架”形式對肝實質(zhì)分流道精確覆蓋，保證門靜脈分支血供，提高分流道通暢率；通過不同口徑球囊、支架組合，實現(xiàn)分流量主動調(diào)控，保護肝功能。對其實際臨床應用效果，通過前瞻性隨機對照研究與經(jīng)典TIPS手術（單一覆膜支架，F(xiàn)luency?）進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

2011年4月—2012年12月我科收治30例門脈高壓癥所致上消化道出血患者，行TIPS手術。手術適應證均為藥物及內(nèi)鏡治療后復發(fā)出血或因急性上消化道出血，胃鏡治療無效。30例中，男性23例，女性7例，年齡41～77歲，中位年齡59歲；乙型肝炎15例，自身免疫性肝炎6例，酒精性肝硬化4例，丙型肝炎1例，布-加綜合征1例，藥物性肝炎1例，病因不明2例。其中3例合并原發(fā)性肝癌。術前Child-Pugh分級A級12例，B級13例，C級5例。1.2研究設計及隨機分組方法

本臨床研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準后施行。以事先設計的病例報告表記錄整個研究過程。手術前征得患者及家屬知情同意并簽字確認。

1.2.1 隨機分組方法借SPSS20.0軟件產(chǎn)生隨機分組表，密封保存，術前拆封，決定患者進入組合支架組（裸支架聯(lián)合覆膜支架）或對照組（覆膜支架）。1.2.2樣本含量估計TIPS術后1年，分流道功能障礙發(fā)生率一般為10%～15%［2］，我們希望組合支架組門靜脈分支通暢率能達到這個水平；而對照組因支架覆膜部分對相應門靜脈分支血流的幾乎完全阻斷，門靜脈分支血栓形成率在1年時可能會大于60%，據(jù)此，設定α=0.05，1-β=0.80，兩組率之差設為45%，按查表法［兩樣本率比較時所需樣本含量（雙側）表］，估算樣本含量為17例，考慮失訪等因素，我們設定30例的觀察例數(shù)。

1.3 圍手術期處理

術前行肝臟增強CT明確門靜脈系統(tǒng)情況，確定有無血栓并明確門靜脈分支與肝靜脈相對位置；明確有無肝臟占位。擇期手術者，糾正低蛋白血癥，使血清白蛋白達到30 g/L左右。術前2 d低蛋白飲食，防止血氨增高誘發(fā)或加重肝性腦病。糾正貧血、低血小板等情況，調(diào)整凝血功能，改善肝功能。急診患者采用三腔管或藥物止血治療，糾正休克，血紅蛋白調(diào)整至60～70 g/L，生命體征相對平穩(wěn)，意識清楚，即行手術。術中予全身肝素化（普通肝素80 u/ kg），術后以普通肝素抗凝24 h，同時予保肝、降氨等治療。

1.4 手術過程

腸系膜上動脈造影及間接門靜脈造影，了解門靜脈解剖及血流方向。選擇性肝動脈造影，了解肝動脈解剖，注意有無原發(fā)性肝癌。將肝動脈導管選擇性送至左肝動脈，間接標示門靜脈臍部。右頸內(nèi)靜脈穿刺，成功后將導絲送入下腔靜脈，引入靜脈長鞘。經(jīng)右肝靜脈穿刺門靜脈，選擇右肝靜脈開口處為穿刺點，在“直視”下將穿刺針向前下穿刺門靜脈臍部（以左肝動脈內(nèi)留置導管為參照）；將導絲引入門靜脈主干，側孔造影導管行直接門脈造影及壓力測定。擴張分流道：交換導絲留置腸系膜上靜脈，導入球囊導管行肝內(nèi)分流道擴張（通常選用直徑7 mm×60mm球囊導管）。組合支架組門腔分流道建立：裸金屬支架直接短路門靜脈與下腔靜脈（常用直徑10mm，自膨式支架）。裸支架釋放后，其通過肝實質(zhì)部分（最窄段）獲清晰顯示，測量其長度。門靜脈測壓，下腔靜脈測壓，計算門腔靜脈壓力梯度（PSG），確認降壓程度。若PSG大于設定值，可以更大直徑（8～10mm）球囊再擴張分流道。根據(jù)裸支架經(jīng)過肝實質(zhì)段長度及球囊直徑選擇相應規(guī)格Fluency?覆膜支架覆蓋分流道肝實質(zhì)段；若PSG低于設定值，則選擇較小直徑Fluency?覆膜支架，以減少分流量（圖1）。

圖1 組合支架組手術過程

對照組一般選擇直徑8 mm×8 cm Fluency?支架直接在門、腔靜脈間建立分流道。

1.5 手術成功標準

①在肝靜脈和門靜脈分支之間成功建立分流通道。②血流動力學標準：PSG較術前降低50%。③組合支架組：覆膜支架準確覆蓋肝實質(zhì)段，門靜脈分支血流通暢。

1.6 隨訪

1.6.1 術后近期（12個月）隨訪術后3、6、12個月定期行血常規(guī)、肝功能、凝血功能、血氨檢查；腹部彩色多普勒超聲、肝臟增強CT或需要時血管造影檢查，了解支架通暢情況。

1.6.2 12個月后隨訪每6個月進行門診隨訪，獲取中遠期生存情況，支架通暢情況，并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以K-S擬合優(yōu)度檢驗判斷是否為正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，并用t檢驗（其中配對資料，使用配對t檢驗）；不符合正態(tài)分布的計量資料采用最小值～最大值（中位數(shù)）表示。計數(shù)資料采用卡方檢驗。生存率分析采用Kaplan-Meier法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分組情況

組合支架組17例，對照組13例，年齡分別為（56.82±9.70）歲和（60.69±11.73）歲，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.331）；兩組Child-Pugh評分分別為（7.76±1.86）分和（6.46±1.81）分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.064）。

2.2 手術結果

兩組手術成功率均為100%。分流道經(jīng)肝實質(zhì)段平均長度（前后位測量）為（25.2±8.6）mm。組合支架組實際使用支架情況見表1。一般選擇10mm直徑裸支架與8 mm直徑相應長度（一般不超過4 cm）覆膜支架進行組合。通過不同口徑擴張球囊與支架組合控制分流量。

表1 組合支架組支架實際組合使用情況

2.3 PSG測量結果

組合支架組分流前和分流后的PSG分別為（28.57±7.26）mmHg和（12.52±3.12）mmHg，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.000），分流后PSG平均降為分流前的43.99%±5.25%；對照組分別為（25.81± 6.62）mmHg和（11.71±4.86）mmHg，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.000），分流后PSG平均為分流前的46.06%±11.69%。

為考察兩組對PSG降低幅度的調(diào)控穩(wěn)定性，以兩組PSG比值（術后/術前）作質(zhì)量控制圖（圖2），可見組合支架組在控制PSG方面較對照組有更穩(wěn)定的結果。

圖2 組合支架組與對照組PSG比值（術后/術前）質(zhì)量控制圖

2.4 術后近期結果

組合支架組因肝腎功能衰竭死亡1例（術后6 d）。術后次日，組合支架組平均血氨為（92.5± 45.6）μmol/L（參考上限為47μmol/L），對照組為（76.2±35.8）μmol/L，組間差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.298）。術后5 d，血氨明顯下降，組合支架組平均為（65.5±21.2）μmol/L，對照組為（58.1±17.7）μmol/ L。術后次日與第5天血氨水平比較，組合支架組血氨下降差異有統(tǒng)計學意義（P=0.029），對照組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.065）。

2.5 遠期結果

除術后近期死亡1例外，余29例均獲隨訪，隨訪中位數(shù)時間為168 d（61～563 d）。

2.5.1 生存情況隨訪中，組合支架組死亡3例，死亡原因分別為敗血癥（術后61 d），肝性腦病（術后75 d），原發(fā)性肝癌遠處轉移，肝功能衰竭（術后106 d）；對照組死亡3例，死亡原因分別為肝肺綜合癥（術后69 d），肝腎功能衰竭（術后84 d），原發(fā)性肝癌肝內(nèi)播散，肝功能衰竭（術后106 d）。Kaplan-Meier生存函數(shù)（圖3）顯示，兩組生存率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.014，P=0.906）。

圖3 組合支架組與對照組Kaplan-Meier生存函數(shù)

2.5.2 門靜脈分支通暢率組合支架組門靜脈左右支通暢11例，血栓形成2例；對照組門靜脈左右支通暢4例，門靜脈左支血栓形成6例，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.960，P=0.039）。

2.5.3 分流道通暢情況23例長期存活者，至隨訪結束分流道支架均通暢，未再發(fā)生消化道出血。

2.5.4 其他情況3例發(fā)生肝性腦?。ńM合支架組2例，對照組1例），門診經(jīng)藥物治療后緩解。23例長期存活者，Child-Pugh評分術前平均為（7.1± 2.0）分，隨訪結束時為（7.0±1.9）分，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.700）。隨訪結束時，組合支架組Child-Pugh評分為（7.5±1.8）分，對照組為（6.3±1.8）分，組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.138）。

3 討論

在臨床應用中，一直在力求改進TIPS術的療效，表現(xiàn)在提高分流通道（支架）通暢率、合理調(diào)控分流量以及減少肝性腦病及肝功能衰竭發(fā)生。近年來，已經(jīng)證明覆膜支架在提高支架通暢率方面較裸金屬支架優(yōu)越［7-8］；更有了已商業(yè)化的TIPS專用支架（Viatorr?）。Viatorr?支架分為裸區(qū)和覆膜區(qū)，在釋放時需要特殊的定位技術，操作上有一定難度，有時因為定位不精確，需要另外放置支架修正［5］。覆膜支架（如Fluency?）或專用支架（Viatorr?）的覆膜區(qū)，主要是通過覆蓋肝靜脈-門靜脈間通道的肝實質(zhì)部分，減少膽汁等對支架的影響提高通暢率；但超范圍的覆蓋會影響門靜脈分支血供，形成血栓，影響肝功能，我們在以前的病例隨訪中已發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象［9］。精確定位是覆膜支架，特別是Viatorr?支架成功釋放的基本技術要求。

為實現(xiàn)覆膜支架精確覆蓋肝實質(zhì)段，我們設計了組合支架。以組合支架建立門腔靜脈分流道的設計受文獻中對TIPS術后肝性腦病患者治療的啟發(fā)，即在原分流道支架內(nèi)通過再置入裸支架組合［10］或置入球擴覆膜支架聯(lián)合裸支架組合實現(xiàn)分流量的調(diào)控［11］。我們設想以祼支架聯(lián)合覆膜支架的形式建立分流道，通過球囊擴張及第1枚祼支架的釋放（圖1），分流道肝實質(zhì)段得到清晰顯示及準確測量，減少覆膜支架精確釋放的難度，提高定位準確性。這一優(yōu)勢見于Viatorr?支架的釋放過程。實際使用中，可見較多采用組合使用情況，如Viatorr?聯(lián)合祼支架，Viatorr?聯(lián)合Fluency?等［12］，大多是因為支架釋放過程中，定位準確性難以保證而采取的補救措施。

經(jīng)實際測量，分流道肝實質(zhì)段長度一般在2～4 cm（表1），遠小于TIPS手術中常用支架的長度（8 cm），從保留門靜脈分支血供的角度，門腔靜脈間全程以覆膜支架建立分流道不利。而組合支架，以較短長度覆膜支架準確覆蓋肝實質(zhì)段，將能保證門靜脈相應分支血供，減少血栓形成。實際應用中，組合支架釋放的技術成功率達100%，通過精確定位，門靜脈分支血供全部得以保留。而對照組，應用全程覆膜支架將不可避免在釋放后阻隔穿刺側門靜脈分支（左或右支）血流，結果局部門靜脈血栓形成，相應側肝臟門脈血供永久喪失。至隨訪結束，組合支架組11/13例門靜脈分支通暢，而對照組4/10例門靜脈分支通暢，組間差異有統(tǒng)計學意義。門脈血是肝臟的主要營養(yǎng)血供，對于處于功能代償期的硬化肝臟，任何1支門脈分支血供的中斷，理論上都將會加快相應側肝臟功能衰竭的速度，因此，盡量維持左右門靜脈分支供血，對于肝功能的穩(wěn)定有重要意義。

TIPS術中，PSG的合理控制是保證術后長期療效的另一關鍵環(huán)節(jié)。實現(xiàn)主動調(diào)控有利于在保證門靜脈降壓的同時，減少因過度分流引起肝功能衰竭。組合支架組通過不同口徑支架、球囊的組合應用，以及多次門靜脈測壓，逐步操作，為實現(xiàn)PSG質(zhì)量控制提供了可能。

TIPS術后次日，所有患者血氨水平皆明顯升高，平均達到正常上限值2倍以上，術后5 d，即迅速降至正常上限1.5倍以下，所有病例均無明顯臨床癥狀。血氨在術后近期的下降，得益于術后常規(guī)的降氨措施及人體的生理代償。

至隨訪結束，組合支架組與對照組在支架通暢率、再出血率、肝性腦病發(fā)生率、肝功能Child-Pugh評分、生存率方面差異均無統(tǒng)計學意義，在有限隨訪期內(nèi)，兩組整體治療效果等同。

總之，通過隨機對照研究，與傳統(tǒng)單一覆膜支架技術相比，組合支架技術在支架準確定位、保證門靜脈分支通暢率、穩(wěn)定血氨及PSG控制方面顯示出一定優(yōu)越性；在術后近期，支架通暢率、肝性腦病發(fā)生率、再出血率、生存率等方面與單一覆膜支架技術效果相似，其長期臨床效果仍有不確定性，有待長時間隨訪觀察。

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Combined-stent covered technique and single covered stent technique for transjugular intrahepatic porto-system ic shunt：a prospective random ized controlled study

WANG Chang-ming，LIXuan，F(xiàn)U Jun，LV Xian-jun，LUAN Jing-yuan，LI Tian-run，ZHAO Jun，DONG Guo-xiang.Department of Interventional Vascular Surgery，Third Hospital of Peking University，Beijing 100191，China

LIXuan，E-mail：lixuanbysy@163.com

ObjectiveTo compare the technique of combined stentswith thatof single stent-graft for the construction of transjugular intrahepatic porto-systemic shunt（TIPS）and to discuss their clinical outcomes.MethodsDuring the period from April 2011 to Dec.2012，a total of 30 patients with upper gastrointestinal bleeding due to portal hypertension were admitted to the hospital.TIPS procedure was carried out in all the 30 patients.The patients were random ly allocated into either combined-stent group（n=17）or stent-graft group（control group，n=13）on the basis of a computer-generated randomization sequence.The PSG quality control，the patency rate of portal vein branches and the shunts，the incidence of encephalopathy and the survival rate of the two groups were documented and analyzed.ResultsTechnical success rate was 100%.After the treatment，in both groups the PSG became significantly lower than the PSG determined before the treatment（P＜0.000）.According to quality control chart，the of combined stentswas superior to stent-graft technique in effectively controlling PSG.Five days after TIPS，the ammonia level in the combinedstent group was significantly decreased（P=0.029），while in the control group the ammonia level showed no significant changes（P=0.065）.One patient died shortly after TIPS.The median followup time was 181 days.During the follow-up period death occurred in 3 cases in each group.The difference in the survival rate between the two groups was no significant（P=0.906）.Of the three patientswho developed encephalopathy，two were in the combined-stent group and one was in the control group.A fter medication the symptoms of encephalopathy were relieved.The patency rate of the shuntswas 100%and the re-bleeding rate was 0%for both groups.The patency rate of portal vein branches was significantly higher in the combined-stent group than that in the control group（P=0.039）. Conclusion For the construction of TIPS，the technique of combined-stent is superior to single stent-graft technique.The advantages of combined-stent technique are as follows：the accurate position of stents，the patency rate of portal branches，the stabilization of ammonia，themodification of PSG，etc.Nevertheless，the rate of shunt patency，the incidence of re-bleeding as well as encephalopathy，and the survival rate of the two groups are similar.（JIntervent Radiol，2014，23：18-23）

portal hypertension；esophageal and gastric varices；radiology，interventional；stent

R575.2

A

1008-794X（2014）-01-0018-06

2013-08-05）

（本文編輯：侯虹魯）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.006

100191北京大學第三醫(yī)院介入血管外科（李選、王昌明、傅軍、欒景源、李天潤、趙軍、董國祥）；南京明基醫(yī)院放射科（呂獻軍）

李選E-mail：lixuanbysy@163.com