黃兢姚，楊維竹，江娜，鄭曲彬，黃寧，謝杭

·臨床研究Clinical research·

125I粒子條膽道支架治療惡性膽道梗阻38例

黃兢姚，楊維竹，江娜，鄭曲彬，黃寧，謝杭

目的研究惡性膽道梗阻患者在施行經(jīng)皮膽道支架成形術(shù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)膽道支架內(nèi)植入放射性粒子條治療惡性膽道梗阻的療效。方法38例惡性膽道梗阻的患者，應(yīng)用125I粒子，每個(gè)125I粒子長4.5mm、直徑0.8mm，送入導(dǎo)管制備粒子條。先行經(jīng)皮膽道引流術(shù)（PTCD）術(shù)；將導(dǎo)絲經(jīng)皮通過梗阻段，先行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，后行經(jīng)皮膽道支架成形術(shù)；然后經(jīng)支架置入8～10 F膽道引流管；最后將裝有粒子條的導(dǎo)管在透視下經(jīng)膽道引流管送入所需照射部位，包敷固定引流管露出體外部分或者包埋于皮下。結(jié)果38例膽道惡性梗阻的患者中36例成功施行經(jīng)皮膽道支架成形術(shù)及放射性粒子條植入術(shù)，術(shù)后患者血清膽紅素均降至正?；蚪咏＃≒＜0.05）。未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮膽道支架成形術(shù)后聯(lián)合放射性粒子條置入術(shù)治療惡性膽道梗阻是一種安全有效的方法。

黃疸，梗阻；125I粒子；內(nèi)放射治療；支架

惡性腫瘤引起的膽道梗阻，常由各種腫瘤引起的肝膽管受壓。經(jīng)皮肝穿刺膽管引流和支架植入具有創(chuàng)微性、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為惡性膽道梗阻非手術(shù)保守治療的首選療法［1-2］。但支架對(duì)腫瘤本身沒有治療作用，而且隨著時(shí)間推移，金屬內(nèi)支架會(huì)發(fā)生不同程度的阻塞。125I粒子是一種療效肯定的低能量放射性粒子，廣泛應(yīng)用于實(shí)體腫瘤的治療。我們采用經(jīng)皮膽道支架成形術(shù)后經(jīng)支架腔內(nèi)植入放射性粒子條治療惡性膽道梗阻，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料2009年3月—2013年3月入住我院的惡性梗阻性黃疸患者38例，每例患者均有腹部CT或MRI等影像學(xué)資料證實(shí)有膽管梗阻和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。38例中男27例，女11例，年齡為39～78歲，平均56歲。38例中，13例為肝膽管細(xì)胞癌，5例為壺腹部周圍癌，11例為肝癌，5例為胰頭癌，4例為胃腸癌肝轉(zhuǎn)移。所有患者均為外科不可切除。血清總膽紅素67～680μmol/L平均306.4μmol/ L，直接膽紅素48～530μmol/L平均210.2μmol/L。所有病例均經(jīng)過臨床病理，影像學(xué)及血液生化，腫瘤標(biāo)志物等檢查證實(shí)。經(jīng)皮穿刺活檢及腔內(nèi)活檢刷或活檢鉗夾取組織為獲得病理的主要方法。

1.1.2 器材應(yīng)用中國寧波君安藥業(yè)科技有限公司生產(chǎn)的125I粒子，每個(gè)粒子長4.5mm、直徑0.8mm，活度為18～22MBq，射線能量為27.4～35.5 keV，半衰期為59.43 d，組織間有效照射距離為20 mm。支架選用美國cordis公司的SMART金屬裸支架，8 mm×8 cm 13枚，8 mm×6 cm 11枚，8 mm× 4 cm 5枚，6mm×8 cm 4枚，6mm×6 cm 3枚。球囊選用美國cordis公司的powerflex球囊。將125I粒子連續(xù)封裝入4 F無菌醫(yī)用塑料管制備成粒子條，每個(gè)粒子條由6～20個(gè)粒子串連而成，并用5-0絲線縫合塑料管內(nèi)粒子條的前后端，防止管內(nèi)粒子的移位及脫落。

1.2 方法

術(shù)前對(duì)患者行CT，MR或MRCP等影像學(xué)檢查，了解腫瘤或病變部位及梗阻段的部位、長度、范圍；同時(shí)檢查患者的生化，凝血功能，血常規(guī)。

準(zhǔn)備適當(dāng)數(shù)量粒子制備不同長度的125I粒子條，用細(xì)小的針線固定粒子在導(dǎo)管的位置。先行PTC術(shù)，確認(rèn)膽管狹窄的范圍及長度；行膽道造影，顯示病變膽總管狹窄程度、部位和長度，顯示左右肝膽管通暢。然后經(jīng)導(dǎo)管將導(dǎo)絲越過狹窄部到達(dá)膽道金屬支架預(yù)定留置部位的遠(yuǎn)端。留置6 F鞘管，送入球囊導(dǎo)管對(duì)狹窄段行膽道擴(kuò)張術(shù)后；選擇長度和直徑相適應(yīng)的膽道金屬支架，沿導(dǎo)絲將其送至膽管狹窄段，待位置確定后，準(zhǔn)確植入膽管的狹窄段。通過導(dǎo)管鞘管注入對(duì)比劑，了解膽道的開通情況。如果膽道金屬支架展開良好，對(duì)比劑很順暢地進(jìn)入十二指腸，則可以置入8～10 F的膽道引流管，膽道引流管必須通過狹窄段到達(dá)狹窄近端；將裝有粒子條的導(dǎo)管在透視下經(jīng)8～10 F膽道引流管送入所需照射部位，成串的粒子條的長度，即放射線照射范圍，可以超過病灶所致狹窄段1～2 cm，以防膽道支架內(nèi)導(dǎo)管移動(dòng)造成照射范圍的不足；將導(dǎo)管與引流管扣上鎖緊，包敷固定引流管露出體外部分。對(duì)于局限或孤立病灶所導(dǎo)致的膽道梗阻，可在留置125I粒子條4～6個(gè)月后予以拔除；對(duì)于多發(fā)梗阻及肝內(nèi)病灶復(fù)發(fā)或進(jìn)展的，可予以長期留置125I粒子條并適時(shí)更換放125I粒子條，以保證新發(fā)病灶的治療劑量。如果膽道造影效果較差，仍有狹窄，對(duì)比劑進(jìn)入十二指腸欠通暢，則需要留置內(nèi)外引流管，暫不經(jīng)過引流管置入125I粒子條，待1～2周后根據(jù)造影通暢程度再?zèng)Q定是否植入125I粒子條。對(duì)于直徑大于20mm的腫瘤及非包繞膽管生長的腫瘤，則配合經(jīng)皮穿刺125I粒子植入的方式來達(dá)到進(jìn)一步控制腫瘤的目的。所有患者在接受上述治療的同時(shí)，均配合相應(yīng)的抗腫瘤治療，如肝癌患者配合TACE治療。術(shù)后隨訪觀察患者膽道支架通暢情況、肝功能變化、影像學(xué)指標(biāo)、不良反應(yīng)及生存期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用t檢驗(yàn)分析治療前后患者肝功能變化之間有無差異，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用Kaplan-Meier法評(píng)估患者的生存期和支架通暢率。

2 結(jié)果

2.1 成功率

1例胰頭癌和1例膽管細(xì)胞癌患者因?qū)Ыz未能通過狹窄段而未能施行上述治療，僅施行經(jīng)皮膽管引流（PTCD）術(shù)。36例膽道惡性梗阻的患者均成功放置膽道支架及125I粒子，圍手術(shù)期未發(fā)現(xiàn)大出血及急性肝功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月，血清總膽紅素降至38.4μmol/L，直接膽紅素降至21.8μmol/ L，患者的膽紅素均降至正?；蚪咏?。手術(shù)前后血清膽紅素值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 生存率

對(duì)支架的通暢期和患者的生存曲線用Kaplan-Meier法進(jìn)行評(píng)估（圖1）。中位生存時(shí)間為12個(gè)月，95%置信區(qū)間（95%CI）9.449，14.551；患者的生存期是4～40個(gè)月，中位生存時(shí)間為11個(gè)月，95%CI 9.293，12.707。其中5例肝癌患者，4例膽管細(xì)胞癌患者及2例胰頭癌患者因腫瘤進(jìn)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起多臟器功能衰竭或出血而死亡（血清膽紅素未見升高）；2例肝癌患者，4例膽管細(xì)胞癌患者及2例胰頭癌患者，2例胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者及2例壺腹部周圍癌因腫瘤彌漫侵犯肝臟內(nèi)小膽管而再發(fā)生黃疸，其余病例均未發(fā)現(xiàn)黃疸復(fù)發(fā)，現(xiàn)繼續(xù)隨訪中（圖2）。

圖1 治療后患者的生存函數(shù)

3 討論

惡性梗阻性黃疸系由惡性腫瘤引起的膽道梗阻而致皮膚鞏膜黃染，常見于肝門膽管癌、肝癌、胰頭癌、壺腹癌、胃癌肝轉(zhuǎn)移等造成的肝膽管受壓。若梗阻得不到及時(shí)緩解，肝功能、腎功能、凝血機(jī)制會(huì)迅速惡化，危及患者生命。大部分患者就診時(shí)已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，盡管目前惡性梗阻性黃疸的手術(shù)切除率有了很大提高，但仍僅20%左右［3］?；熉?lián)合放療仍是目前最佳保守治療的方案。

圖2 不同來源腫瘤致膽道梗阻經(jīng)125I粒子條治療后情況

經(jīng)皮肝穿刺膽管引流和支架植入具有微創(chuàng)性、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為惡性膽道梗阻的首選療法。大量的臨床應(yīng)用表明，金屬膽道內(nèi)支架的遠(yuǎn)期療效顯著優(yōu)于塑料支架或鼻膽管外引流。支架對(duì)腫瘤本身沒有治療作用，而且隨著時(shí)間推移，金屬內(nèi)支架會(huì)發(fā)生不同程度的阻塞［4-5］。對(duì)于支架再狹窄傳統(tǒng)方法是采用原支架內(nèi)再次植入支架及電熱療法，激光探頭等處理，但是整體效果欠佳，不良反應(yīng)明顯。為控制腫瘤向膽管腔內(nèi)發(fā)展，采用腔內(nèi)置入放射源的放射治療方法逐漸被采納。目前臨床上報(bào)道的腔內(nèi)放射源為192Ir（銥192），臨床應(yīng)用取得了滿意的療效，較好地解決了再梗阻的問題［6-8］。

125I粒子具有能量較低，為27～35 KeV，半衰期長，約59.43 d，易防護(hù)等特點(diǎn)，故目前永久性植入方式中以125I使用最為廣泛。125I粒子能持續(xù)發(fā)射低劑量γ射線，γ射線對(duì)DNA分子鏈具有直接作用，單鏈斷裂、雙鍵斷裂；同時(shí)，具有間接作用，對(duì)機(jī)體內(nèi)水分子電離產(chǎn)生自由基。自由基與生物大分子相互作用，引起組織細(xì)胞損傷。使腫瘤組織內(nèi)細(xì)胞分裂周期不同的腫瘤細(xì)胞得到均勻的照射治療。由于125I粒子射程短，使腫瘤靶區(qū)高劑量，而周圍正常組織受量較低，這就有效地提高治療增益系數(shù)，減少了周圍正常組織的損傷［9］。我們施行的經(jīng)膽道放射性粒子條植入，植入深度接近15 cm，因此術(shù)后對(duì)患者不必采取特別的防護(hù)措施，同時(shí)對(duì)周圍的醫(yī)護(hù)人員及家屬亦是安全的。

劉清欣等［10］報(bào)道門靜脈支架聯(lián)合血管內(nèi)植入125I粒子條治療肝癌合并門靜脈癌栓取得顯著療效；陳旭等［11］、郭金和等［12］通過惡性膽道梗阻患者體內(nèi)植入膽管內(nèi)照射支架的研究發(fā)現(xiàn)良好的臨床療效。對(duì)于同樣屬于惡性腔道病變的膽道惡性梗阻，我們亦采用膽道支架聯(lián)合放射性粒子條的方法，取得較好效果。膽道內(nèi)照射支架與膽道支架外放置125I粒子條患者均在手術(shù)后拔除引流管，較為方便舒適。我們采用125I粒子條經(jīng)引流管留置于膽道支架內(nèi)的方法，4～6個(gè)月內(nèi)還需要在體外留置引流管尾端，但相比較于支架外放置125I粒子條的方法，輻射分布更加均勻、合理。如果隨訪觀察發(fā)現(xiàn)膽道病灶發(fā)展，部分病例可以通過調(diào)整粒子條的長度及位置來達(dá)到進(jìn)一步控制腫瘤目的；可以方便地通過更換粒子條提高內(nèi)放射治療劑量；或取出粒子條而終止內(nèi)放射治療。根據(jù)以往的報(bào)道，膽道金屬支架的中位支架通暢期是4.8～10個(gè)月，患者的中位生存期為4.5～6.5個(gè)月［13-14］。本研究中患者的腫瘤類型與報(bào)道較為相似，但患者的中位支架通暢期是12個(gè)月，生存期是4～40個(gè)月，中位生存期是11個(gè)月，患者的支架通暢期及生存期均明顯優(yōu)于單純支架置入。這與125I粒子所起的組織間近距離治療腫瘤的作用不無相關(guān)。

該研究所觀察病例在生存期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)再阻塞。在一定程度上還可以控制甚至殺滅引起梗阻性黃疸的腫瘤。具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，手術(shù)簡(jiǎn)單無痛苦，費(fèi)用低。其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步的多中心、大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)。

［1］Wasan SM，Ross WA，Staerkel GA，et al.Use of expandable metallic biliary stents in resectable pancreatic Cancer［J］.Am J Gastroenterol，2005，100：2056-2061.

［2］Stern N，Sturgess R.Endoscopic therapy in the management of malignant biliary obstruction［J］.Eur JSurg Oncol，2008，34：313-317.

［3］Cheng JL，Bruno MJ，Bergman JJ，et al.Endoscopic palliation of patientswith biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma：efficacy of self-expandable metallic Wallstents［J］.Gastrointest Endosc，2002，56：33-39.

［4］Eschelman DJ，Shapiro MJ，Bonn J，et al.Malignant biliary ductobstruction：long-term experiencewith Gianturco stents and combined-modality radiation therapy［J］.Radiology，1996，200：717-724.

［5］Bethge N，Sommer A，Gross U，et al.Human tissue responses tometal stents implanted in vivo for the palliation ofmalignant stenoses［J］.Gastrointest Endosc，1996，43：596-602.

［6］Fletcher MS，Brinkley D，Dawson JL，et al.Treatment of high bileduct carcinoma by internal radiotherapy with iridium-192 wire［J］.Lancet，1981，2：172-174.

［7］Bruha R，Petrtyl J，Kubecova M，et al.Intraluminal brachytherapy and selfexpandable stents in nonresectable biliary malignancies—the question of long-term palliation［J］. Hepatogastroenterology，2001，48：631-637.

［8］Levitt MD，Laurence BH，Cameron F，et al.Transpapillary iridium-192 wire in the treatment of malignant bile duct obstruction［J］.Gut，1988，29：149-152.

［9］Mohiuddin M，Rosato F，Barbot D，et al.Long-term results of combined modality treatment with I-125 implantation for carcinoma of the pancreas［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1992，23：305-311.

［10］劉清欣，顏志平，李銳，等.～（125）I粒子條聯(lián)合門靜脈支架及化療栓塞治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，18：593-595.

［11］陳旭，朱光宇，滕皋軍，等.膽管內(nèi)照射支架應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21：399-404.

［12］郭金和，朱光宇，朱海東，等.膽管內(nèi)照射支架的研制及臨床應(yīng)用的初步結(jié)果［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91：2310-2313.

［13］Kaassis M，Boyer J，Dumas R，et al.Plastic or metal stents for malignant stricture of the common bile duct鑰Results of a randomized prospective study［J］.Gastrointest Endosc，2003，57：178-182.

［14］Misra SP，Dwivedi M.Reflux of duodenal contents and cholangitis in patients undergoing self-expanding metal stent p lacement［J］.Gastrointest Endosc，2009，70：317-321.

Percutaneous imp lantation of125Iseed-strip combined with biliary stent for the treatment ofmalignant biliary obstruction：analysis of 38 cases

HUANG Jing-yao，YANGWei-zhu，JIANG Na，ZHENG Qu- bing，HUANG Ning，XIE Hang.Department of Interventional Radiology，Affiliated Union Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian Province 350001，China

HUANG Jing-yao，E-mail：hjy999@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of percutaneous transhepatic insertion of biliary stent（PTIBS）combined with radioactive seed imp lantation in treating malignant biliary obstruction. M ethods A total of 38 patientswithmalignantbiliary obstruction were enrolled in this study.Radioactive125I seed was used，and each125I seed was 4.5 mm in length and 0.8 mm in diameter.The125I seeds were placed in a catheter to prepare the125Iseed-strip.PTCD was carried out first，then percutaneous catheterization was performed and a guide-wire was inserted through the catheter until it passed the obstructed biliary segment. The obstructed segment was dilated by a balloon-catheter，which was followed by PTIBS.An 8-10 F drainage-catheter was placed into the biliary duct through the stent.Finally，guided by fluoroscopy the catheter with the125I seed-strip was inserted via the drainage-catheter to the area that was planned to be radiated.The external drainage-catheterwaswrapped and fixed to the skin，or was imbedded under the skin. Results Of the 38 patients with malignant biliary obstruction，successful PTIBS combined with radioactive seed implantation was accomplished in 36 patients.After the treatment，the serum bilirubin level fell to normal or near normal range in all patients（P＜0.05）.No obviousside effects were observed.ConclusionFor the treatment of malignant biliary obstruction，percutaneous transhepatic insertion of biliary stent combined with radioactive125I seed-strip implantation is a safe and effectivemethod.（J Intervent Radiol，2014，23：633-636）

Jaundice，obstructive；125Iseed；brachytherapy；stent

R735

B

1008-794X（2014）-07-0633-04

2013-12-01）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.07.020

350001福州福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院介入科

黃兢姚E-mail：hjy999@126.com