王云，蔣國(guó)民，蔣利強(qiáng)，任葆勝，田豐，王凱，李紹欽，賈中芝，趙進(jìn)委

·臨床研究Clinical research·

腔內(nèi)治療鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的臨床應(yīng)用

王云，蔣國(guó)民，蔣利強(qiáng)，任葆勝，田豐，王凱，李紹欽，賈中芝，趙進(jìn)委

目的探討腔內(nèi)治療鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（SSS）的臨床療效與安全性。方法2005年4月—2013年2月對(duì)12例SSS患者（鎖骨下動(dòng)脈狹窄7例，閉塞5例）行腔內(nèi)治療，其中單純經(jīng)皮血管球囊成形術(shù)（PTA）4例，支架植入8例（8枚支架）。結(jié)果手術(shù)成功率為100%（12/12）。患/健側(cè)收縮壓比由術(shù)前0.46±0.28提高至術(shù)后的0.89±0.32，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后患者臨床癥狀均不同程度改善，隨訪16.7±7.9個(gè)月，1例左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者PTA術(shù)后13個(gè)月再狹窄，給予支架治療后好轉(zhuǎn)；1例鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄患者PTA術(shù)后23 d出現(xiàn)患肢末梢微血管栓塞，經(jīng)改善微循環(huán)、擴(kuò)血管等治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腔內(nèi)治療SSS是微創(chuàng)、安全、有效的治療方法，能明顯改善患者因盜血導(dǎo)致的椎-基底動(dòng)脈供血不足的臨床癥狀，改善患肢乏力、溫度低等癥狀，值得臨床上推廣應(yīng)用。

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征；腔內(nèi)治療；支架

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）是鎖骨下動(dòng)脈在椎動(dòng)脈近心端狹窄或閉寨，由于虹吸作用使對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流被部分盜取供應(yīng)患肢，導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足、患肢表現(xiàn)亞急性或慢性缺血癥狀［1］。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，在治療SSS方面取得了一定療效［2-3］。我院采用腔內(nèi)治療12例SSS，并取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2005年4月—2013年2月收治12例SSS患者，男8例，女4例，年齡42～79歲，平均68.4歲；癥狀表現(xiàn)為基底動(dòng)脈供血不足4例，患肢慢性缺血2例，基底動(dòng)脈供血不足和患肢慢性缺血癥狀6例。術(shù)前均經(jīng)DSA造影確診，左側(cè)病變11例、右側(cè)病變1例。合并高血壓9例、高血脂3例、糖尿病4例；合并腦血管病5例、腎動(dòng)脈病變4例，髂動(dòng)脈病變1例。動(dòng)脈狹窄＜30%為輕度狹窄，30%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，3～5 d或手術(shù)當(dāng)日口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷225 mg。采用5 F豬尾巴及獵人頭導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓、全腦血管及腹主動(dòng)脈造影，評(píng)估病變部位、程度、范圍及側(cè)支循環(huán)情況。

1.2.2 腔內(nèi)治療患者術(shù)中全身肝素化，鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治療。選擇球囊直徑較正常段管徑大1 mm為宜，若病變較長(zhǎng)，球囊應(yīng)自遠(yuǎn)而近逐段擴(kuò)張，6～10 atm下擴(kuò)張2～3次，45～60 s/次，擴(kuò)張后造影如發(fā)現(xiàn)殘留狹窄大于管腔30%或血管夾層形成、斑塊或內(nèi)膜片掀起者，則置入支架。鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，用導(dǎo)絲探尋潛在腔隙，如通不過(guò)，則同側(cè)肱動(dòng)脈入路逆行開(kāi)通閉塞段，然后球囊擴(kuò)張，觀察療效，必要時(shí)植入支架。

1.2.3 術(shù)后治療及隨訪患者術(shù)后應(yīng)用低分子量肝素鈣注射液4 000 u，每12 h 1次，共3 d。單純PTA治療者，長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg/d，支架植入者治療的患者口服氯吡格雷75 mg/d至少3個(gè)月，口服阿司匹林100mg/d至少6個(gè)月。對(duì)合并其他疾病者，給予積極控制（如降壓、降糖、降脂等）。術(shù)后1、3、6、12和24個(gè)月行B超檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，均數(shù)間的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組12例患者中，中度狹窄1例，重度狹窄6例，閉塞5例，狹窄長(zhǎng)度1.2～4.0 cm，平均（2.8± 0.5）cm，閉塞長(zhǎng)度2.2～5.7 cm，平均（4.3±1.2）cm。4例單純PTA治療，8例支架治療，共植入8枚支架。7例鎖骨不動(dòng)脈狹窄患者均經(jīng)股動(dòng)脈入路，5例鎖骨不動(dòng)脈閉塞患者均采用聯(lián)合入路，技術(shù)成功率100%（12/12）。患/健側(cè)收縮壓比由術(shù)前0.46±0.28提高至術(shù)后的0.89±0.32，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊呱窠?jīng)系統(tǒng)癥狀全部消失9例，改善1例；上肢缺血癥狀完全消失6例，改善2例。

5例股動(dòng)脈、3例肱動(dòng)脈術(shù)后36～48 h穿刺部位出現(xiàn)皮下滲血。4例患者術(shù)后12 h出現(xiàn)患側(cè)上肢腫脹，以患肢手背疏松組織腫脹為主，5～8 d后患肢腫脹逐漸緩解，無(wú)腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

隨訪6～38個(gè)月，平均（16.7±7.9）個(gè)月，1例左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者PTA術(shù)后13個(gè)月再度狹窄，給予支架治療（圖1）。1例鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄患者PTA術(shù)后23 d出現(xiàn)患肢末梢血管栓塞，考慮與粥樣斑塊脫落有關(guān)，經(jīng)改善微循環(huán)、擴(kuò)血管等治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 SSS的發(fā)病及治療

Moran等［4］報(bào)道鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞多發(fā)生于胸段，即鎖骨下動(dòng)脈起始至椎動(dòng)脈開(kāi)口，發(fā)生率左側(cè)明顯高于右側(cè)（左右之比約2∶1），原因可能與左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈管徑細(xì)、開(kāi)口彎度大有關(guān)。本組12例患者中，左、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈病變分別為11和1例，高于文獻(xiàn)報(bào)道，除l例證實(shí)為大動(dòng)脈炎和3例原因不明外，其余8例均為動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞。

SSS患者的臨床表現(xiàn)有：①椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀和體征：眩暈、暈厥、視物模糊、共濟(jì)失調(diào)、頭痛等。②患肢缺血癥狀和體征：患肢活動(dòng)后乏力，休息后好轉(zhuǎn)，患肢發(fā)冷感、疼痛、感覺(jué)異常、皮膚蒼白或發(fā)紫，上肢抬高時(shí)癥狀加重；患側(cè)橈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，甚至消失，患側(cè)血壓較健側(cè)低20 mmHg以上。③其他癥狀和體征：鎖骨上或下區(qū)收縮期血管雜音等。

圖1 PTA術(shù)后再狹窄患者的支架治療

近年來(lái)，腔內(nèi)治療SSS得到廣泛應(yīng)用，且取得了良好的效果。林峰等［5］報(bào)道對(duì)15例SSS患者行腔內(nèi)治療均獲成功，雙上肢動(dòng)脈收縮壓差由術(shù)前平均45.6mmHg降至16 mmHg，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。孟慶友等［6］報(bào)道對(duì)鎖骨下動(dòng)脈狹窄及閉塞患者的技術(shù)成功率分別為100%和91.6%，患/健側(cè)收縮壓比由術(shù)前0.60±0.11提高至0.95± 0.12，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），臨床癥狀均有不同程度改善，無(wú)腦卒中及栓塞等并發(fā)癥，隨訪（30.0±3.0）個(gè)月，再狹窄率為8.3%，1、3年累積通暢率分別為92.5%及81.3%。本組12例患者技術(shù)成功率為100%，再狹窄率為8.3%（1/12），療效與臨床報(bào)道相似，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 入路的選擇——股動(dòng)脈與股動(dòng)脈聯(lián)合患側(cè)肱動(dòng)脈（聯(lián)合入路）比較

3.2.1 經(jīng)股動(dòng)脈入路的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是易穿刺、操作方便、并發(fā)癥少、降低術(shù)者術(shù)中受到的輻射劑量，且可置入8 F的導(dǎo)引導(dǎo)管；缺點(diǎn)是不能為導(dǎo)管、導(dǎo)絲提供足夠的支撐力，難以通過(guò)狹窄或閉塞段，當(dāng)開(kāi)口部位閉塞時(shí)，尋找開(kāi)口困難，治療成功率低，若導(dǎo)絲穿出血管，可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.2.2 聯(lián)合入路的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是導(dǎo)絲、導(dǎo)管在腋動(dòng)脈內(nèi)，固定較好，具有良好的支撐力和方向性，若導(dǎo)絲在閉塞血管遠(yuǎn)端穿出血管外，一般不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥。缺點(diǎn)是當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)，肱動(dòng)脈搏動(dòng)非常弱，穿刺困難（B超定位穿刺可提高成功率）。肱動(dòng)脈較細(xì)，只能置入6 F以內(nèi)的血管鞘，穿刺并發(fā)癥較股動(dòng)脈多，如肱動(dòng)脈痙攣引發(fā)血栓形成及術(shù)后血腫壓迫可導(dǎo)致多支神經(jīng)損傷。因此劉昌偉等［7］認(rèn)為應(yīng)盡量避免肱動(dòng)脈穿刺。

本組7例狹窄患者采用股動(dòng)脈入路，5例閉塞患者采用聯(lián)合入路，肱動(dòng)脈采取盲穿或B超定位下穿刺。5例經(jīng)股動(dòng)脈、3例經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺，術(shù)后24～

48 h穿刺部位出現(xiàn)皮下滲血，表現(xiàn)為穿刺周圍皮膚淤青，考慮與圍手術(shù)期采用抗凝、抗血小板治療有關(guān)，觀察后好轉(zhuǎn)，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 腦及患肢保護(hù)裝置的應(yīng)用

3.3.1 腦保護(hù)裝置一般認(rèn)為右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者，特別是重度狹窄或閉塞者，且狹窄或閉塞段距離頸動(dòng)脈開(kāi)口較近者，應(yīng)使用保護(hù)裝置，有利于降低栓塞事件的發(fā)生率。蔡學(xué)禮等［8］認(rèn)為，因病變側(cè)椎動(dòng)脈血流為逆向，狹窄段擴(kuò)張后由逆向血流變?yōu)轫樞醒餍枰欢螘r(shí)間，擴(kuò)張過(guò)程中斑塊脫落首先流向鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，多數(shù)不會(huì)流向椎動(dòng)脈，故一般不會(huì)發(fā)生椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞事件。本組1例右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄，狹窄段離頸動(dòng)脈開(kāi)口較遠(yuǎn)，未采用保護(hù)裝置直接行PTA治療。11例左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈病變，僅1例鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者PTA前經(jīng)同側(cè)肱動(dòng)脈置入椎動(dòng)脈保護(hù)球囊，其余6例狹窄、4例閉塞患者均未采用保護(hù)裝置，且未發(fā)生栓塞事件。初步認(rèn)為，除右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，且病變部位距頸動(dòng)脈開(kāi)口較近的患者外，其他類型的鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞可不使用腦保護(hù)裝置。

3.3.2 患肢保護(hù)裝置由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞，PTA或支架治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)患肢遠(yuǎn)端血管栓塞，導(dǎo)致栓塞以遠(yuǎn)的肢體缺血，甚至壞死，故應(yīng)引起足夠的重視。目前，有關(guān)此方面的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本組2例由動(dòng)脈粥樣硬化引起的鎖骨下動(dòng)脈病變患者使用了濾網(wǎng)保護(hù)裝置，其中1例在回收的濾網(wǎng)中可以見(jiàn)到大量白色斑片樣脫落物質(zhì)。初步認(rèn)為，根據(jù)患者狹窄及閉塞情況，對(duì)于由動(dòng)脈粥樣硬化引起的重度狹窄或閉塞的患者，可以考慮使用濾器，降低患肢遠(yuǎn)端血管栓塞發(fā)生率。

3.4 PTA與支架的比較

陳忠等［9］報(bào)道單純PTA術(shù)后12～37個(gè)月的復(fù)發(fā)率為13.0%，支架治療成功率高，短、中期通暢率高，療效優(yōu)于單純PTA。有文獻(xiàn)報(bào)道支架植入治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞的長(zhǎng)期療效安全、可靠［10-11］。本研究結(jié)果亦顯示支架植入效果優(yōu)于單純PTA治療，尤其是重度狹窄和閉塞患者，幾乎均需植入支架。植入支架不但可以保持鎖骨下動(dòng)脈的長(zhǎng)期通暢，還可穩(wěn)固斑塊，避免粥樣斑塊脫落，降低遠(yuǎn)端血管栓塞的發(fā)生率。本組1例患者左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞行PTA術(shù)后13個(gè)月再度狹窄，支架治療后好轉(zhuǎn)。1例鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄行PTA術(shù)后23 d突然出現(xiàn)患肢食指、中指、無(wú)名指末節(jié)背面疼痛、膚色發(fā)黑、皮溫降低，且逐漸加重，局部皮膚斑片樣壞死脫落，給予保守治療后好轉(zhuǎn)，考慮可能與PTA后粥樣硬化斑塊松動(dòng)、脫落栓塞患肢末節(jié)血管有關(guān)。

選擇球擴(kuò)式支架還是自膨式支架取決于病變部位（位于鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口還是非開(kāi)口部病變，在椎動(dòng)脈開(kāi)口近段還是遠(yuǎn)段）、長(zhǎng)度、迂曲程度和鈣化程度等。球擴(kuò)式支架徑向強(qiáng)度好，定位準(zhǔn)確，適合開(kāi)口部位和鄰近椎動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈開(kāi)口部的病變。自膨式支架貼管性好，不易回縮及移位，彎曲順應(yīng)性好。適合扭曲和鈣化程度重的病變。由于本組大部分患者為動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的長(zhǎng)段鎖骨下動(dòng)脈病變，故8例患者均使用自膨式支架。

3.5 術(shù)中注意事項(xiàng)

①對(duì)重度狹窄或閉塞的病變，不宜用大球囊反復(fù)多次擴(kuò)張，宜用5 mm以下球囊簡(jiǎn)單擴(kuò)張，只要支架遞送系統(tǒng)便于通過(guò)即可。②支架應(yīng)盡可能避免覆蓋椎動(dòng)脈開(kāi)口，如不可避免，支架應(yīng)跨越椎動(dòng)脈開(kāi)口，而不要將支架頭端放置在椎動(dòng)脈開(kāi)口處，從而避免支架頭部刺激血管內(nèi)膜，避免血管內(nèi)膜過(guò)度增生，降低椎動(dòng)脈閉塞的概率。支架應(yīng)超出病變兩端1 cm，如果為無(wú)名動(dòng)脈起始部位狹窄或閉塞，支架應(yīng)突出于主動(dòng)脈弓內(nèi)1～2 mm為宜，以牢固覆蓋開(kāi)口，減少該處反彈回縮和再狹窄的發(fā)生率；突出不足1 mm時(shí)，支架末端支撐力不足，狹窄或閉塞處可能撐開(kāi)不夠；超過(guò)2 mm時(shí)，理論上增加了主動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓栓塞的可能性。③支架直徑的選擇：文獻(xiàn)報(bào)道支架直徑應(yīng)超過(guò)相關(guān)血管管徑10%為宜［12］，否則即使支架少量超過(guò)其內(nèi)徑也可能有嚴(yán)重危險(xiǎn)。本組8枚支架均在超過(guò)血管管徑10%左右的水平。④支架釋放后如殘余狹窄大于20%仍需后擴(kuò)，本組6例患者需要后擴(kuò)處理。

本研究的不足之處在于①樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，有待擴(kuò)大樣本，進(jìn)行更長(zhǎng)期的療效觀察。②對(duì)得出的若干結(jié)論只是臨床經(jīng)驗(yàn)推測(cè)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)，如腦及患肢保護(hù)裝置使用的臨床獲益情況。

綜上所述，腔內(nèi)治療SSS是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，能夠明顯改善患者因盜血導(dǎo)致的椎-基底動(dòng)脈供血不足的臨床癥狀，改善患肢乏力、肢體溫度低等不適，值得臨床上推廣應(yīng)用，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步探討。

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The clinical app lication of endovascu lar treatment for subclavian steal syndrome

WANG Yun，JIANG Guo-min，JIANG Li-qiang，REN Bao-sheng，TIAN Feng，WANG Kai，LI Shao-qin，JIA Zhong-zhi，ZHAO Jin-wei.Department of Vascular Intervention，the A ffiliated Second People’s Hospital of Changzhou，Nanjing Medical University，Changzhou，Jiangsu Province 213003，China

ZHAO Jin-wei，E-mail：30676024@qq.com

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of endovascular treatment for subclavian steal syndrome（SSS）.MethodsDuring the period from April 2004 to Feb.2013 at authors’hospital，a total of 12 patientswith SSS，including subclavian artery stenosis（n=7）and occlusion（n=5），underwent endovascular treatment.Percutaneous transluminal angioplasty（PTA）was carried out in 4 cases and stent implantation in 8 cases.The clinical data were retrospectively analyzed.ResultsTechnical success rate was 100%（12/12）.The diseased side/healthy side blood pressure ratio increased from preoperative（0.46±0.28）to postoperative（0.89±0.32），and the difference was statistically significant（P＜0.05）.After the treatment，the clinical symptoms were improved in different degrees in all patients.During the follow-up period lasting for（16.7±7.9）months，restenosis occurred in one case with left SSS thirteen months after PTA，and the condition was improved after stenting angioplasty.Another patientwith severe subclavian artery stenosis developed peripheral micro-vascular thrombosis of the diseased limb in 23 days after PTA，which was relieved aftermedication to improvemicrocirculation and vasodilation.No severe complications such as stroke occurred.ConclusionFor subclavian artery steal syndrome，endovascular management is a minimally invasive，safe and effective treatment.It can significantly relieve the clinical symptoms due to vertebral-basilar artery insufficiency caused by subclavian steal syndrome，and improve limb weakness，low body temperature，etc.Therefore，this technique should be recommended in clinical practice.（J Intervent Radiol，2014，23：626-629）

subclavian steal syndrome；endovascular treatment；stent

R692.5

B

1008-794X（2014）-07-0626-04

2013-09-24）

（本文編輯：侯虹魯）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.07.018

213003常州南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院介入血管科

趙進(jìn)委E-mail：30676024@qq.com