龔溪明，呂福華，葉賢德，羅劍鈞

·臨床研究Clinical research·

外傷性脾破裂急癥介入栓塞治療的臨床應(yīng)用

龔溪明，呂福華，葉賢德，羅劍鈞

目的探討急癥介入栓塞在治療創(chuàng)傷性脾破裂中的價(jià)值。方法對(duì)74例外傷性脾破裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中38例行介入性脾動(dòng)脈栓塞（栓塞組），36例行手術(shù)修補(bǔ)（手術(shù)組）。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、脾臟保存率以及手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間無顯著差異（P=0.061），與手術(shù)組比較，栓塞組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率明顯較低（P＜0.05）、脾臟保存率明顯為高（P=0.026）。結(jié)論急癥介入栓塞治療外傷性脾破裂安全，與傳統(tǒng)外科修復(fù)術(shù)比較，提高了脾臟保存率。

外傷性脾破裂；栓塞；介入治療；外科修復(fù)術(shù)

臨床統(tǒng)計(jì)顯示腹部外傷中脾臟損傷位居首位，脾破裂直接威脅生命危險(xiǎn)的是腹腔內(nèi)大出血，因此止血成為脾破裂后首要目的［1］。近年來的對(duì)脾臟功能的研究表明：在搶救生命的前提下，應(yīng)該使用各種手術(shù)或非手術(shù)方法盡量保留脾臟［2］。目前對(duì)外傷性脾破裂進(jìn)行保脾治療主要有2種方法，即急癥選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)與外科脾修補(bǔ)術(shù)；鮮見關(guān)于2種治療后脾臟保存率及相關(guān)不良事件發(fā)生率的比較研究。本研究旨在通過回顧性分析，比較急癥介入栓塞及傳統(tǒng)外科修補(bǔ)術(shù)治療外傷性脾破裂的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

對(duì)2007年7月—2013年7月在上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院接受治療的外傷性脾破裂患者的資料進(jìn)行回顧性分析。共74例患者入選本研究其中男59例，女15例，平均年齡（47.6±7.3）歲。患者受傷至入院的平均時(shí)間為（26.5±18.7）h，致傷原因：車禍傷49例，墜落傷10例，摔跌傷8例，打擊傷7例。根據(jù)術(shù)前腹部CT、B超、臨床表現(xiàn)及術(shù)中發(fā)現(xiàn)，參照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）標(biāo)準(zhǔn)，本研究患者脾損傷的分級(jí)為：Ⅰ級(jí)5例（6.8%），Ⅱ級(jí)29例（39.2%），Ⅱ級(jí)34例（45.9%），Ⅳ級(jí)6例（8.1%），分析兩組患者中各損傷程度構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

1.2.1 分組介入組，應(yīng)用選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，38例；手術(shù)組，采用外科脾修補(bǔ)術(shù)，36例。兩組患者一般資料見表1。

1.2.2 治療方法基礎(chǔ)治療均予以絕對(duì)臥床、胃腸減壓、禁食禁水、補(bǔ)充血容量、抗休克、預(yù)防感染以及全身支持治療等措施。

1.2.2.1 選擇性脾動(dòng)脈栓塞：使用2%利多卡因?qū)颊吒构蓽蠀^(qū)局麻后，應(yīng)用改良Seldinger法進(jìn)行穿刺，將4 F的RH導(dǎo)管（Cook USA）經(jīng)右股動(dòng)脈送至脾動(dòng)脈主干后造影，以明確脾破裂的部位、范圍，有無活動(dòng)性出血以及出血部位和速度。然后選用3 F微導(dǎo)管（Terumo Japan）超選擇至出血部位所在的脾葉或脾段動(dòng)脈內(nèi)。將直徑500～700μm微球（Embosphere USA）1～3ml與適量對(duì)比劑（1∶1）混合，制成混懸液。透視下緩慢（1m l/min）注入混懸液，直至靶血管內(nèi)順向血流停止，特別對(duì)明顯對(duì)比劑外滲的責(zé)任動(dòng)脈予以3 mm×2 mm或4 mm× 2 mm微塔型彈簧圈栓塞主干保證栓塞止血效果。撤去微導(dǎo)管，再次行脾動(dòng)脈主干造影，明確是否存在其他責(zé)任血管，如有，則繼續(xù)采用上述方法對(duì)其進(jìn)行栓塞（圖1）。術(shù)后患者股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓包扎6 h，絕對(duì)臥床24 h，酌情應(yīng)用抗生素3 d。

表1 兩組患者治療前一般資料

圖1 脾破裂介入診治過程

1.2.2.2 外科脾修補(bǔ)術(shù)：患者予以連續(xù)性硬膜外麻醉，開腹后依次探查腹腔臟器，了解脾破裂的部位以及范圍，活動(dòng)性出血的部位以及速度。術(shù)中確定行脾修補(bǔ)術(shù)以及相應(yīng)的術(shù)式，如：單純修補(bǔ)縫合、修補(bǔ)縫合加大網(wǎng)膜填塞術(shù)等。修補(bǔ)完后觀察30min以了解有無再次出血，在確定沒有出血后予以關(guān)腹。

1.2.3 觀察內(nèi)容分別記錄并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、患者住院時(shí)間、脾臟保存率以及術(shù)后不良事件發(fā)生情況，包括脾膿腫、腹腔膿腫、急性胰腺炎、肺不張及深靜脈血栓形成等。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方式進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取率來表示，應(yīng)用字2檢驗(yàn)方式檢驗(yàn)，以P＜0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)的比較

兩組患者均有效止血，止血率均100%，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間無顯著差異其中介入組（2.3± 0.7）h，手術(shù)組（2.1±0.5）h，與手術(shù)組相比，介入組患者的術(shù)中失血量（24.5±9.6）m l、住院時(shí)間明顯減少（6.8±3.5）d，而脾臟保存率（術(shù)后復(fù)查腹部CT脾臟正常染色面積比例）明顯提高（84.2%）（見表2）。

2.2 兩組并發(fā)癥的比較

與手術(shù)組相比，介入組患者術(shù)后脾膿腫、腹腔膿腫、急性胰腺炎、肺不張和深靜脈血栓形成等不良事件的發(fā)生率均顯著減少（P＜0.05）（見表3）。

表2 兩組臨床指標(biāo)的比較

表3 兩組患者術(shù)后不良事件的比較%

3 討論

外傷性脾破裂是最為常見的腹部損傷，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示其發(fā)病占各種腹部損傷的40%～50%。由于外傷性脾破裂發(fā)病急、變化較快、病情也較重，因而及時(shí)手術(shù)是最為有效的治療方法［3］。但脾切除術(shù)的巨大風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后導(dǎo)致暴發(fā)性兇險(xiǎn)感染（OPSI）及血小板極度升高帶來的風(fēng)險(xiǎn)，迫使我們采取保脾治療的方法，能明顯降低外傷后膿毒癥和感染發(fā)生率，提高患者生存率及器官保存率［4］。

以往傳統(tǒng)的外傷性脾破裂治療原則是脾臟切除，也被認(rèn)為是唯一選擇。但是隨著臨床研究的深入，目前認(rèn)為脾臟具有重要的合成凝血因子、免疫調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及抗腫瘤等多種功能，因而脾臟切除術(shù)后患者對(duì)感染的抵抗力減弱，產(chǎn)生繼發(fā)性免疫缺陷，因而較易發(fā)生暴發(fā)性感染［5］。因此，外傷性脾破裂患者的保脾治療理念已經(jīng)得到臨床的廣泛共識(shí)，目前保脾方式主要有非手術(shù)治療、脾動(dòng)脈介入栓塞、脾修補(bǔ)術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾葉或脾段切除、全脾切除后自體脾片移植、手術(shù)局部黏合、凝固修補(bǔ)等［6］。但是目前急癥保脾治療措施主要為脾動(dòng)脈介入栓塞以及脾修補(bǔ)術(shù)，此兩種手術(shù)方式各有特點(diǎn)，然而對(duì)于兩者在脾臟器官保存率作用的比較研究卻比較少見［7］。本研究通過回顧分析外傷性脾破裂患者接受保脾治療的臨床資料來分析兩種方法的臨床療效及并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，與手術(shù)組相比，介入組患者的手術(shù)出血量、住院時(shí)間明顯減少，最為關(guān)鍵的脾臟保存率則明顯為高，但兩組手術(shù)時(shí)間無顯著差異。同時(shí)研究也發(fā)現(xiàn)脾膿腫、腹腔膿腫、急性胰腺炎、肺不張及深靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率介入組顯著較低。因此從本研究中可以推測SAE的優(yōu)點(diǎn)：①療效確切，止血迅速；②創(chuàng)傷小，避免剖腹手術(shù)；③患者恢復(fù)快，術(shù)后24 h即可進(jìn)食，不需要拆線，住院時(shí)間短。診治并行；④可行肝、腎、脾、腸系膜等器官DSA，以明確有無破裂出血；⑤術(shù)后并發(fā)癥少，痛苦小，花費(fèi)低；⑥減少術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生［8］。從本研究結(jié)果證實(shí)，介入治療保脾是一種更簡單、對(duì)人體損傷更小的方法，并且它的器官保存療效更好且安全性更佳。

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Clinical app lication of emergency interventional embolization in treating traumatic spleen rupture

GONG Xi-ming，LV Fu-hua，YE Xian-de，LUO Jian-jun.Department of General Surgery，Peop le’s Hospital of Pudong New District，Shanghai200000，China

LUO Jian-jun，E-mail：13801924777@163.com

ObjectiveTo assess the value of emergency interventional embolization in treating traumatic spleen rupture.MethodsA total of 74 patients with traumatic spleen rupture，who were encountered at authors’hospital during the period from July 2007 to July 2013，were enrolled in this study. The clinical data were retrospectively analyzed.The patients were divided into embolization group（n=38）and surgery group（n=36）.Interventional splenic artery embolization was carried out in the patients of the embolization group，and surgical repair was employed in the patients of the surgery group.The operation time，the amount of blood loss during the procedure，the hospitalization days，the preservation rate of the spleen and the occurrence of procedure-related adverse eventswere recorded，and the resultswere compared between the two groups.ResultsNo significant difference in the operation time existed between the two groups（P=0.061）.The amount of blood loss during the procedure，the hospitalization days and the occurrence of procedure-related adverse events in the embolization group were significantly lower than those in the surgery group（P＜0.05），while the preservation rate of the spleen of the embolization group was significantly higher than that of the surgery group（P=0.026）.ConclusionEmergency interventional embolization is a safe procedure for the treatment of traumatic spleen rupture，this technique can improve the preservation rate of the spleen when compared with traditional surgical repair treatment.（J Intervent Radiol，2014，23：623-625）

traumatic spleen rupture；embolization；interventional therapy；surgical repair

R551.1

B

1008-794X（2014）-07-0623-03

2013-10-25）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.07.017

200000上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院普外科（龔溪明、呂福華、葉賢德）；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科（羅劍鈞）

羅劍鈞E-mail：13801924777@163.com