夏興陽，邵海波，徐克

·非血管介入Non-vascular intervention·

肝門部膽管癌介入術(shù)后支架再狹窄36例的原因分析及處理

夏興陽，邵海波，徐克

目的探討由肝門部膽管癌（HACC）引起的惡性梗阻性黃疸（MOJ）行介入支架術(shù)后再梗阻的原因及處理方法。方法選擇我院2010年6月—2013年9月收治36例因BismuthⅡ～Ⅳ型肝門部膽管癌所致的膽道高位梗阻表現(xiàn)MOJ而行膽道支架植入術(shù)（PTCS），術(shù)后出現(xiàn)再梗阻而行膽道外引流術(shù)（PTCD）的有完整資料的病例。記錄2次手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第5天的血清總膽紅素、直接膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶數(shù)值行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，了解PTCS及PTCD對(duì)緩解MOJ的短期療效，并通過2次入院時(shí)的CT和（或）MRI、術(shù)中膽道造影圖像的比較及引流物實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，分析再梗阻原因。結(jié)果本組再梗阻時(shí)間為31～468 d，平均132.8 d，PTCS、PTCD解除梗阻有效率分別為77.8%、75.0%，再梗阻原因有膽泥、膽沙形成、急性膽管炎、腫瘤生長(zhǎng)等。結(jié)論HACC引起的MOJ行PTCS起到解除梗阻作用，但術(shù)后再梗阻發(fā)生率較高，腫瘤生長(zhǎng)是其主要原因，再次行PTCD可以改善肝功能、控制膽系感染、迅速解除硬阻、緩解病情。

肝門部膽管癌；惡性梗阻性黃疸；再梗阻；介入方法

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）多由惡性腫瘤直接或間接壓迫肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)所致。臨床上造成MOJ的腫瘤包括，引起低位膽道梗阻的胰頭癌、膽總管末端癌及壺腹癌等，部分起源于壺腹附近的十二指腸癌及淋巴瘤等，還有主要引起高位梗阻的肝門部膽管癌。

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HACC）是主要侵犯肝總管及其分叉部以上左、右肝管的膽管癌，又稱KIatskin瘤，是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。HACC可分為4型：Ⅰ型，腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部；Ⅱ型，腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部；Ⅱ型，腫瘤侵犯肝總管，左右肝管匯合部并已侵犯右肝管（Ⅱa）或左肝管（Ⅱb）；Ⅳ型，腫瘤侵犯肝總管，左右肝管匯合部并同時(shí)侵犯左右肝管。HACC解剖位置特殊、惡性程度高、起病隱匿，早期診斷困難，確診時(shí)往往已到中晚期，患者多因膽道高位梗阻引起重度黃疽，膽系感染，導(dǎo)致肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷甚至死亡。

本文回顧性分析我院2010年6月—2013年9月36例患者，分析再梗阻原因和膽道支架植入（PTCS）、膽道外引流術(shù)（PTCD）對(duì)緩解MOJ的短期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組36例患者中男22例，女14例。年齡36～85歲，平均65歲。均滿足：①經(jīng)CT和（或）MRI檢查及血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CEA陽性，診斷為BismuthⅡ～Ⅳ型肝門部膽管癌；②出現(xiàn)肝功能異常（以膽紅素升高為主）、組織和體液黃染、皮膚瘙癢、膽系擴(kuò)張等黃疸表現(xiàn)；③因年齡較大、伴其他嚴(yán)重合并癥而不能耐受外科手術(shù)，或因已有多發(fā)臟器轉(zhuǎn)移不適合外科手術(shù)，而行PTCS；④再次出現(xiàn)梗阻性黃疸表現(xiàn)而行PTCD；⑤2次手術(shù)間期未行系統(tǒng)化療或放療等其他治療方式；⑥有完整的前后2次臨床及隨訪資料。參考影像檢查，結(jié)合Bismuth分型標(biāo)準(zhǔn)，其中BismuthⅡ型16例，BismuthⅡa型9例，BismuthⅡb型6例，BismuthⅣ型5例。PTCS術(shù)前當(dāng)天血清總膽紅素（TBIL）120.2～664.5μmol/L，平均275.9μmol/L；直接膽紅素（DBIL）82.5～608.1μmol/ L，平均241.1μmol/L；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）48～1 735 u/L，平均650.9 u/L；堿性磷酸酶（ALP）144～1 411 u/L，平均637.5 u/L。再梗阻患者PTCD術(shù)前當(dāng)天血清TBIL 103～394.3μmol/L，平均216μmol/ L；DBIL 89.5～362μmol/L，平均189.2μmol/L；γ-GT 132～1 867 u/L，平均676.8 u/L；ALP 144～1 947 u/L，平均604.6 u/L。2次術(shù)前分別有7、13例患者伴不同程度膽系感染，體溫超過38益，白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞比例明顯高于正常值。

1.2 方法

1.2.1 操作方法患者仰臥于DSA床上，常規(guī)消毒鋪無菌孔巾，選擇右腋中線第7～9肋間或劍突下為穿刺點(diǎn)，以1%利多卡因10 ml行局部麻醉，囑患者閉氣，應(yīng)用微穿刺針穿刺肝內(nèi)膽道，造影證實(shí)穿刺針位于膽管內(nèi)，引入微導(dǎo)絲，置入外鞘管，行造影，明確梗阻位置、范圍及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張程度，引入超滑導(dǎo)絲開通梗阻段膽管后進(jìn)入十二指腸，退出外鞘管，沿導(dǎo)絲送入合適的球囊擴(kuò)張，再置入支架，復(fù)查造影，見對(duì)比劑順利通過支架進(jìn)入腸管（PTCS）。隨后，再次造影顯示肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，支架近端、內(nèi)部見充盈缺損影或阻塞，引入超滑導(dǎo)絲退出外鞘管，同時(shí)送入外引流管，遠(yuǎn)端成袢，近端連接引流袋，抽取引流物送檢，包扎，術(shù)畢（PTCD）。金屬支架均為國(guó)產(chǎn)鎳鈦合金支架，直徑為8～10 mm，長(zhǎng)度據(jù)病變而定；PTCD引流管均為COOK公司生產(chǎn)的外引流，規(guī)格為8.5 F。

1.2.2 術(shù)后處理及觀察術(shù)后常規(guī)行止血、保肝治療，酌情應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)血液生化檢查結(jié)果予以靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。術(shù)后臥床休息24 h，禁食水6 h，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，密切觀察腹部體征以及引流液量、性狀，必要時(shí)造影復(fù)查。以血清TBIL下降＞50%為明顯好轉(zhuǎn)；下降25%～50%為改善；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者視為療效不顯著或無效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)患者2次介入治療前及術(shù)后5 d的血清TBIL、DBIL、γ-GT、ALP進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 介入治療短期療效

36例患者2次介入術(shù)后，組織和體液黃染、皮膚瘙癢等癥狀于短期內(nèi)逐漸消失，支架植入術(shù)后TBIL指標(biāo)符合明顯好轉(zhuǎn)23例，改善5例，8例療效不顯著或無效，有效率為77.8%。術(shù)后5 d血清TBIL 26.9～287μmol/L，平均130.9μmol/L；DBIL 19～206.1μmol/L，平均108.6μmol/L；γ-GT 44～932 u/L，平均396 u/L；ALP 125～966 u/L，平均424 u/L，均較術(shù)前下降。PTCD術(shù)后TBIL指標(biāo)符合明顯好轉(zhuǎn)15例，改善12例，9例治療效果不顯著或無效，有效率為75.0%，術(shù)后5 d血清TBIL 26.7～267.8μmol/L，平均129.5μmol/L；DBIL 18～247.5μmol/L，平均113μmol/L；γ-GT 73～1 127 u/ L，平均388 u/L；ALP 79～1 500 u/L，平均414 u/L，均較術(shù)前指標(biāo)下降（表1～2）。

2.2 隨訪

36例患者均獲隨訪，時(shí)間2～23個(gè)月，隨訪期內(nèi)15例死亡，21例仍生存。36例患者2次手術(shù)成功率均為100%，術(shù)中均取得膽道造影圖像（圖1），共放置支架36枚、外引流管52支。

表1 支架植入前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表2 外引流術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

圖1 肝門部膽管癌術(shù)后再狹窄圖像

2.3 再梗阻原因

本組患者發(fā)生再梗阻時(shí)間為31～468 d，平均132.8 d。再梗阻發(fā)生于1.5個(gè)月內(nèi)、1.5～3個(gè)月、3～6個(gè)月、半年后分別有4、10、14、8例。綜合2次入院時(shí)的CT和（或）MRI比較腫瘤累及范圍、術(shù)中膽道造影所示支架堵塞或內(nèi)部充盈缺損影的影像學(xué)比較及引流物的化驗(yàn)結(jié)果，再梗阻發(fā)生于1.5個(gè)月內(nèi)的4例中，2例引流物為含有大量細(xì)小顆粒狀的黏稠物，考慮為膽泥膽沙，經(jīng)引流管反復(fù)抽吸及沖洗，支架內(nèi)對(duì)比劑流過量增大；2例引流物培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告為大腸埃希菌生長(zhǎng)，同時(shí)患者高熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增高，考慮為急性膽管炎所致的良性梗阻。再梗阻發(fā)生于3個(gè)月內(nèi)的10例中，6例對(duì)比2次CT和（或）MRI的腫瘤累及范圍、膽道造影圖像，考慮系腫瘤生長(zhǎng)致支架嚴(yán)重變窄或堵塞，2例為膽泥、膽沙所致，2例為急性膽管炎所致，引流物培養(yǎng)結(jié)果1例大腸埃希菌生長(zhǎng)、1例銅綠假單胞菌生長(zhǎng)；再梗阻發(fā)生于6個(gè)月內(nèi)的14例中，11例為腫瘤生長(zhǎng)所致，3例為急性膽管炎所致，引流物培養(yǎng)結(jié)果2例大腸埃希菌生長(zhǎng)、1例銅綠假單胞菌生長(zhǎng)；梗阻發(fā)生于半年后的8例，均為腫瘤生長(zhǎng)所致。即原因?yàn)槟[瘤向支架兩端及支架內(nèi)部生長(zhǎng)25例、膽泥膽沙形成4例、急性膽管炎7例。

2.4 不良反應(yīng)和并發(fā)癥

PTCS、PTCD 2次介入術(shù)后發(fā)生膽系感染分別為9例、11例，應(yīng)用抗生素和及時(shí)經(jīng)引流管膽道沖洗后感染緩解；發(fā)生急性胰腺炎分別為2例、1例，予以禁食、抗炎、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡及生長(zhǎng)抑素治療后病情緩解；發(fā)生肝動(dòng)脈出血各1例，行肝動(dòng)脈造影提示對(duì)比劑外溢，并行栓塞治療，同時(shí)給予止血藥物，術(shù)后血壓下降、上腹疼痛等癥狀消失。全部病例術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生膽心反射、肝腎功能衰竭等較嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

因肝門部膽管癌導(dǎo)致的高位膽道梗阻，外科手術(shù)切除是徹底根治的傳統(tǒng)方法。但因起病隱匿，一旦出現(xiàn)梗阻性黃疸表現(xiàn)而就醫(yī)者只有少數(shù)患者可行手術(shù)治療，其根治性切除率僅為10%～27%［1］，而且術(shù)后病死率較高。復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生導(dǎo)致3、5年生存率僅為18%～52%、5%～31%［2-4］。本組患者介入治療后隨訪時(shí)間為2～23個(gè)月，21例患者仍存活。介入治療可獲得與外科手術(shù)治療相近的較為滿意的療效［5-6］。

如今PTCS、PTCD早已成為介入姑息性治療MOJ的首選方法。PTCS起到“內(nèi)引流”效果，盡可能保留了膽汁的原有代謝渠道及生理功能，而且無需體外留置引流裝置。PTCD雖然帶來了術(shù)后引流管護(hù)理的困難、膽汁外流致水電解質(zhì)失衡的可能性，但其操作快捷、費(fèi)用較低、解除梗阻效果迅速明顯，對(duì)重度黃疸的患者可先行PTCD，待肝功能有所恢復(fù)及患者狀態(tài)穩(wěn)定后再行PTCS。有學(xué)者認(rèn)為肝門區(qū)梗阻病變PTCD及PTCS的手術(shù)操作相對(duì)較難，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)概率較高［7-8］。本組36例患者，手術(shù)成功率為100%，術(shù)后出現(xiàn)膽系感染、急性胰腺炎、肝動(dòng)脈出血等并發(fā)癥，對(duì)癥處理后癥狀減輕或消失。對(duì)不能手術(shù)切除的肝門部膽管癌，如果不進(jìn)行有效治療，患者平均生存時(shí)間僅3個(gè)月［9］。有文獻(xiàn)報(bào)道，2枚及以上支架植入治療肝門部高位梗阻，再梗阻率要高于單支架植入［10］。本組對(duì)比2次術(shù)前術(shù)后血清TBIL、DBIL、γ-GT、ALP有不同程度下降，短期效果較好。再梗阻后再次介入處理行PTCD，不僅快捷地緩解黃疸癥狀，而且對(duì)膽汁淤積后的肝功能也有所幫助，患者一般狀態(tài)得到改善。

PTCS術(shù)后支架再梗阻是MOJ介入治療常見的并發(fā)癥之一。Iriving等［11］曾發(fā)現(xiàn)狹窄的支架表面覆蓋著上皮樣的組織，但Hausegger等［12］在針對(duì)該類患者并未發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)膜的增生引起支架狹窄，甚至很多植入的支架處根本沒有發(fā)現(xiàn)黏膜增生。所以對(duì)于支架植入后是否必然引起黏膜增生尚無定論。該類患者分泌及合成膽汁酸能力下降，使膽汁中總膽汁酸濃度減少，不能有效地溶解游離膽紅素及膽固醇形成的微膠粒，使之過飽和而析出形成膽泥膽沙；同時(shí)膽汁酸成分的改變，可促進(jìn)膽泥膽沙的形成。患者同時(shí)伴有腸上皮屏障功能障礙，導(dǎo)致來自門靜脈血流中的和腸道經(jīng)括約肌直接反流的細(xì)菌易位。而光滑的金屬表面又易于細(xì)菌黏附，這樣肉芽組織就在細(xì)菌的作用下加速增生，形成急性膽管炎細(xì)菌團(tuán)堵塞支架。本組再梗阻病例中有7例為急性膽管炎、4例為膽泥膽沙所致，因此建議常規(guī)補(bǔ)充水電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、應(yīng)用保肝減黃藥物改善肝功能平衡膽汁代謝、必要時(shí)抗炎治療，有助于減少急性膽管炎、膽泥膽沙致支架再梗阻的概率。

本組有25例因?yàn)槟[瘤向支架近端、內(nèi)部生長(zhǎng)，甚至包繞生長(zhǎng)壓迫支架而至再狹窄，總占患者數(shù)的69.4%（25/36）。為延緩腫瘤的生長(zhǎng)，系統(tǒng)化療或定期體外放療已被廣泛應(yīng)用，近年來出現(xiàn)的磁化膽道支架［13］，125I放射性膽道內(nèi)照射支架［14］等新興支架，將擴(kuò)張狹窄膽道及延緩腫瘤生長(zhǎng)功能合為一體，適時(shí)使用該類支架，聯(lián)合介入方法一次性置入，將有效減少因腫瘤生長(zhǎng)所致支架再狹窄的概率。

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Biliary restenosis after interventional treatment for hilar cholangiocarcinom a：analysis of causes of 36 cases and its management

XIA Xing-yang，SHAO Hai-bo，XU Ke.Department of Radiology，the Affiliated First Hospital of China Medical University，Shenyang，Liaoning Province 110001，China

XU Ke，E-mail：cmuxuke@163.com

ObjectiveTo explore the reasons of biliary restenosis after interventional treatment for malignant obstructive jaundice caused by hepatic hilar cholangiocarcinoma and to discuss its management. M ethods During the period from June 2010 to Sep.2013 at authors’hospital，a total of 36 patients with high biliary obstruction caused by BismuthⅡ-Ⅳtype of hepatic hilar cholangiocarcinoma

percutaneous transhepatic cholangial stenting（PTCS），and as the patients developed biliary restenosis after PTCS percutaneous transhepatic cholangial drainage（PTCD）had to be carried out.All the patients had complete data.Serum total bilirubin，direct bilirubin，glutamyltranspetidase and alkaline phosphatase levels were determined on the operation day and at five days after PTCS and PTCD.The short-term remission of malignant obstructive jaundice produced by PTCS and PTCD were assessed.The causes of biliary restenosis were analyzed by comparing the CT and/or MRI images as well as the cholangiography and drainage test resultswhich were performed at the first and second admission to hospital.ResultsThe interval time from operation to restenosis was 31-468 days，with an average of 132.8 days.The effective rates of PTCS and PTCD for relieving jaundice were 77.8%and 75.0%respectively.Themain causes of restenosis included the formation of biliary sludge，acute cholangitis and tumor growth.ConclusionPTCS is an effective means to relieve the malignant obstructive jaundice caused by hepatic hilar cholangiocarcinoma，however，the incidence of biliary restenosis after PTCS is higher，which may be mainly due to the tumor growth. Nevertheless，subsequent PTCD can effectively improve the liver function，control biliary infection，remit biliary obstruction and relieve the clinical symptoms.（J Intervent Radiol，2014，23：597-600）

hepatic hilar cholangiocarcinoma；malignant obstructive jaundice；re-obstruction；interventional method

R735.7

A

1008-794X（2014）-07-0597-04

2013-11-15）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.07.011

110001沈陽中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科

徐克E-mail：cmuxuke@163.com