甄上照 沈偉 付農(nóng)榮 張爽英 鐘曉燕 周強 胡瓊 蔡維 徐玨

湖南省湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕科 湖南湘鄉(xiāng) 411400

甲氨蝶呤聯(lián)合腫瘤壞死因子拮抗劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床效果及安全性觀察

甄上照 沈偉 付農(nóng)榮 張爽英 鐘曉燕 周強 胡瓊 蔡維 徐玨

湖南省湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕科 湖南湘鄉(xiāng) 411400

目的:探討甲氨蝶呤聯(lián)合腫瘤壞死因子拮抗劑治療類風(fēng)關(guān)節(jié)炎的臨床效果及安全性。方法:選取我院63例確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，男性24例，女性39例，接受甲氨蝶呤(12.5mg，口服，每周1次)，聯(lián)合依那西普(益賽普，50 mg，皮下注射，每周1次)，治療12周。觀察12周后患者關(guān)節(jié)腫脹疼痛、患者評價、醫(yī)師評價、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)等臨床指標(biāo)改善情況及藥物不良反應(yīng)。結(jié)果:治療2周后患者有不同程度的緩解，4周后80%的患者達(dá)到臨床ACR20緩解，8周后50%的患者達(dá)到了臨床ACR70緩解;甲氨蝶呤聯(lián)合腫瘤壞死因子拮抗劑治療的患者在疼痛程度、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、BASDAI以及C反應(yīng)蛋白(CRP)等臨床指標(biāo)上有明顯改善，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:甲氨蝶呤聯(lián)合依那西普(益賽普)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的短期療效好，耐受性好，可用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀緩解和病因治療。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;腫瘤壞死因子拮抗劑;依那西普;甲氨蝶呤

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以對稱性多關(guān)節(jié)、慢性病變?yōu)橹饕卣鞯睦奂爸車P(guān)節(jié)的自身免疫性疾病。在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕藥雖然能在一定程度上緩解臨床癥狀，但是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎仍存在潛在的炎癥，不能完全治愈［1，2］。近來發(fā)現(xiàn)，腫瘤壞死因子α(TNF－α)在RA的發(fā)病過程中非常關(guān)鍵，腫瘤壞血因子拮抗劑可減輕炎癥及關(guān)節(jié)破壞。依那西普(etanercept益賽普)是一種人工合成的可溶性腫瘤壞死因子α受體融合蛋白，它可以阻斷TNF－α與細(xì)胞表面受體的相互作用，并且具有特異性，從而阻斷體內(nèi)過高的腫瘤壞死因子的作用。本文旨在探究甲氨蝶呤聯(lián)合腫瘤壞死因子拮抗劑對RA的臨床效果和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1月－2014年1月在本院腎內(nèi)風(fēng)濕科門診確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者63例，女性39例，男性24例，年齡18－72歲，病程(19 ±12)個月，均未使用過慢作用抗風(fēng)濕藥，排除肝炎等感染性疾病史、內(nèi)分泌系統(tǒng)病史以及孕婦哺乳期婦女。

1.2 治療方法

甲氨蝶呤12.5mg，口服，每周1次，同時依那西普(益賽普，上海中信國健藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))50 mg，皮下注射，每周1次，治療12周。分別在治療前，治療后2、4、8、12周5個時間點收集并整理資料，記錄患者疼痛程度、外周關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、日常生活能力、患者評價、醫(yī)師評價、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)等臨床指標(biāo)改善情況及藥物不良反應(yīng)。

1.3 療效觀察

采用ACR標(biāo)準(zhǔn)，計算上述各指標(biāo)的改善百分率。以壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)有20%、50%、70%的改善作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，簡記為ACR20，ACR50，ACR70。收集治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)及其強度，與藥物的關(guān)系及所采取的相應(yīng)處理方法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本組和研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計檢驗均采用x2檢驗，以P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床緩解情況

62例甲氨蝶呤聯(lián)合腫瘤壞死因子拮抗劑治療的患者在治療的第5天始，關(guān)節(jié)疼痛減輕，癥狀得到改善。第2、4、8、12周，病情改善情況以及疼痛程度、外周關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉指數(shù)(ESR)等詳見表1。

表1 治療各階段患者臨床指標(biāo)變化(n=62)

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率及藥物安全性

共62名患者完成12周觀察，一名患者由于藥物副作用退出實驗。在治療的12周時間內(nèi)，未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。治療期間有一例患者因為上呼吸道感染退出實驗。其他不良反應(yīng)輕微，患者能忍受。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以對稱性多關(guān)節(jié)、炎性滑膜炎為主、慢性病變?yōu)橹饕卣鞯睦奂爸車P(guān)節(jié)的自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累，關(guān)節(jié)疼痛腫脹、功能下降及血清類風(fēng)濕因子陽性，嚴(yán)重者可以致殘。依那西普(益賽普)是一種人工合成的可溶性腫瘤壞死因子α受體融合蛋白，它可以阻斷TNFα與細(xì)胞表面受體的相互作用，并且具有特異性，從而阻斷體內(nèi)過高的腫瘤壞死因子的作用［3］。依那西普(益賽普)可單獨使用，也可與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，且臨床研究表明甲氨蝶呤聯(lián)合依那西普(益賽普)效果優(yōu)于單一應(yīng)用依那西普(益賽普)或甲氨蝶呤。

本研究結(jié)果顯示，甲氨蝶呤聯(lián)合依那西普(益賽普)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎起效快，治療2周后患者有不同程度的緩解，4周后80%的患者達(dá)到臨床ACR20緩解，8周后50%的患者達(dá)到了臨床ACR70緩解;甲氨蝶呤聯(lián)合腫瘤壞死因子拮抗劑治療的患者在疼痛程度、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、BASDAI以及C反應(yīng)蛋白(CRP)等臨床指標(biāo)上有明顯改善。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，腫瘤壞死因子拮抗劑可能帶來不良反應(yīng)［4－6］，常見的不良反應(yīng)有:注射部位反應(yīng)，感染，腫瘤，出現(xiàn)自身抗體，充血性心力衰竭以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等不良反應(yīng)。本次試驗沒有發(fā)生嚴(yán)重感染等不良反應(yīng)。但本研究觀察時間短，長期用藥引起的不良反應(yīng)還有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，氨蝶呤聯(lián)合腫瘤壞死因子拮抗劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的短期療效好，耐受性好，可用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀緩解和病因治療。

［1］于孟學(xué)，李薇，曹金.腫瘤壞死因子拮抗劑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用進(jìn)展［J］北京醫(yī)學(xué)，2008，30(3)，168－170

［2］Brown AK，Quinn MA，Karim Z，etal.Presence of significant synovitis in rheumatoid arthritis patients with disease－modifyingantirheumatic drug－induced clinical remission:evidence from animaging study may explain structural progression.Arthritis Rheum，2006，54:3761－3773.

［3］蔣明，David YU，林孝義.中華風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京:華夏出版社，2004:1391－1406.

［4］Brandt J，Khariouzov A，Listing J，etal.Six－month resultsofa doubleblind，p lacebo－controlled trial of etanercep t treatment in patientswith ac－tive ankylosing spondylitis［J］.Arthrit Rheum，2008，48(6):1667－1675.

［5］Grunlce M，Hschulze Koop S.Sucessful treatment of inflammatory knee osteoarthritiswith tumor necrosis factor blockade［J］.Ann Rheu Dis，2006，65(4):555－556.

［6］胡大偉，鮑春德，陳順樂等.重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體融合蛋白治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎雙盲隨機(jī)多中心對照研究［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2005，9(11):664－668.

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1009－6019(2014)10－0280－02