唐浩

宜賓市第三人民醫(yī)院外一科 四川宜賓 644000

PPH手術(shù)中個(gè)性化選擇的臨床研究

唐浩

宜賓市第三人民醫(yī)院外一科 四川宜賓 644000

目的:對(duì)比PPH術(shù)中不同的荷包縫合位置、深度、殘留痔處理方式對(duì)療效及并發(fā)癥的影響。方法:隨機(jī)選取2010年1月至2014年1月我院進(jìn)行PPH術(shù)的部分混合痔患者共180例，分觀察組和對(duì)照組各90例，分析不同手術(shù)操作對(duì)術(shù)后患者的手術(shù)療效、并發(fā)癥的影響。結(jié)果:個(gè)性化選擇組的手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防均優(yōu)于固定手術(shù)方式組。結(jié)論:混合痔實(shí)施PPH術(shù)應(yīng)該根據(jù)患者痔的具體情況、直腸粘膜狀態(tài)、外痔的類(lèi)型做出手術(shù)操作的個(gè)性化、針對(duì)性選擇，以達(dá)到良好的療效及減少并發(fā)癥發(fā)生率。

PPH;個(gè)性化，荷包位置，荷包深度，殘留痔

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for pro－lapse and hemorrhoids，PPH)，由意大利Longon在1998年首次報(bào)道［1］，最初是為治療直腸黏膜脫垂而設(shè)計(jì)，其后Longon發(fā)現(xiàn)用在痔病上也有很好的治療效果，最終用于部分痔病治療，因其安全、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，而且手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間快目前在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，但由于其必須完成粘膜下荷包縫合，不如消化道全層器械吻合一般切除吻合層面標(biāo)準(zhǔn)化，且吻合口位置各家不一，外痔處理方式各家不一，造成手術(shù)效果、并發(fā)癥報(bào)道差異［2－3］。本文報(bào)告2010年1月至2014年1月我院進(jìn)行PPH術(shù)的部分混合痔患者共180例，分固定手術(shù)方式(對(duì)照組)和個(gè)性化選擇(觀察組)兩個(gè)組各90例，分析不同手術(shù)思路對(duì)術(shù)后患者的手術(shù)療效、并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料:收集我院2010年1月至2014年1月行PPH治療的混合痔病患者180例，其中伴痔脫垂入院者160例，伴出血患者120例，直腸粘膜內(nèi)脫垂患者30例。觀察組90例中，男39例，女51例;年齡18～75歲，中位年齡44歲。對(duì)照組90例中，男41例，女48例;年齡17～72歲，中位年齡43歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):收集有癥狀明顯的伴II－IV度內(nèi)痔的混合痔患者。

1.3 手術(shù)器械:江蘇錢(qián)璟醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的QYZ－32肛腸吻合器。

1.4 方法:將180例患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組90例。均采用腰椎麻醉，取截石位，電刀輔助完成手術(shù)。

對(duì)照組90例均于齒狀線以上3cm的完成荷包縫合;荷包縫合全周深度一致，僅剝離外痔，不做結(jié)扎、縫合。

觀察組90例，個(gè)性化選擇手術(shù)操作方式:根據(jù)患者脫垂程度選擇不同的荷包縫合高度，選擇范圍從齒線上1.5cm－3cm，脫垂程度越嚴(yán)重，荷包縫合的位置越低;根據(jù)荷包縫合平面下粘膜、粘膜下血管結(jié)締組織厚度適當(dāng)調(diào)整縫針深度，整個(gè)環(huán)周縫合深度并不完全相同;根據(jù)外痔種類(lèi)，于內(nèi)痔的關(guān)系，PPH吻合完成后的效果靈活選擇外痔處理方式(僅剝離外痔，不做結(jié)扎、縫合;選擇性剝離外痔，結(jié)扎與內(nèi)痔溝通部分，創(chuàng)面不縫合;選擇性剝離外痔，結(jié)扎與內(nèi)痔溝通部分，創(chuàng)面縫合或預(yù)留皮瓣覆蓋)。

通過(guò)對(duì)對(duì)照組、觀察組兩組患者的術(shù)后出血、肛門(mén)疼痛，肛門(mén)墜脹感、肛緣腫物突出，固液氣辨別功能障礙等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。進(jìn)一步評(píng)價(jià)兩種不同的手術(shù)思路對(duì)術(shù)后患者的手術(shù)療效、并發(fā)癥的影響。

1.5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):參照《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》制定的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈:便后無(wú)脫垂、出血、疼痛，肛門(mén)鏡檢查痔核消失或萎縮;顯效:便后無(wú)脫垂、出血、疼痛，肛門(mén)鏡檢查痔核縮小l/2;有效:便后仍有少量出血，伴輕度脫垂，肛門(mén)鏡檢查痔核縮小1/3;無(wú)效:臨床癥狀及肛門(mén)鏡檢查與治療前比較，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用C×R表資料進(jìn)行x2檢驗(yàn)，多個(gè)樣本率間的多重比較采用x2分割法進(jìn)行兩兩比較。

2.結(jié)果

2.1 療效:對(duì)照組治愈78例，顯效10例，有效1例，無(wú)效1例;觀察組治愈86例，顯效3例，有效1例，無(wú)效0例。

對(duì)照組、觀察組療效比較:表一

2.2 并發(fā)癥:①吻合口或外痔區(qū)出血:對(duì)照組出現(xiàn)4例，3例手術(shù)止血，一例壓迫止血;考慮與荷包縫合位置既齒線下痔血管處理不徹底有關(guān)。觀察組一例輕微出血，藥物治療緩解。②肛門(mén)疼痛:對(duì)照組有2例，觀察組3例，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。③肛門(mén)墜脹感:對(duì)照組觀察組各一例，保守治療治愈。④肛緣腫物突出:對(duì)照組5例，觀察組一例，仍考慮吻合口位置和外痔處理不夠所致。⑤固液氣辨別功能:兩組均未出現(xiàn)，說(shuō)明手術(shù)方式對(duì)齒狀線附近精細(xì)控便功能均無(wú)干擾。

對(duì)照組、觀察組術(shù)后并發(fā)癥比較:表二

吻合口或外痔區(qū)出血:對(duì)照組與觀察組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=?＜0.05;肛緣腫物突出:對(duì)照組、觀察組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=?＜0.05。

3 討論

美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化工作委員"痔診斷和治療指南(2010修訂版)"提出:"吻合器痔切除術(shù):即采用環(huán)形吻合器將內(nèi)痔切除并將殘端釘合。該方法盡管對(duì)內(nèi)痔有效，但對(duì)外痔不太合適。與傳統(tǒng)痔切除術(shù)比較，接受吻合器痔切除術(shù)的患者長(zhǎng)期隨訪復(fù)發(fā)率較高。"［4］顯而易見(jiàn)，PPH在美國(guó)是作為一種術(shù)式單獨(dú)使用的，并沒(méi)有加做外痔、甚至吻合后殘余混合痔痔體的手術(shù)處理，這樣既影響療效亦影響美觀。而國(guó)內(nèi)PPH術(shù)大量用于重度混合痔治療，必然要求使用個(gè)性化的手術(shù)方案。本研究將兩組患者通過(guò)固定手術(shù)模式和個(gè)性化精細(xì)選擇手術(shù)模式進(jìn)行對(duì)比，不難看出，針對(duì)不同痔脫垂程度，不同的直腸粘膜狀態(tài)選擇不同的吻合高度是有必要的，近年出現(xiàn)的大容量PPH器械，STARR手術(shù)等，其實(shí)也證實(shí)了這一點(diǎn):不同痔患者需要的切除量和上提高度是有區(qū)別的。另外，不同患者痔核血管組織的厚度、內(nèi)外痔血管交通程度亦有較大區(qū)別，必然需要臨床醫(yī)師對(duì)荷包縫合深度做出適當(dāng)調(diào)整。而外痔的不同種類(lèi)與形態(tài)，更需要醫(yī)師選擇是單純的剝切，還是加做縫扎，甚至肛門(mén)皮膚的整形，這均是單純的固定PPH操作模式不能解決的。綜上所述，我們認(rèn)為，PPH術(shù)中個(gè)性化選擇手術(shù)方式，可以為患者帶來(lái)最佳的效果和最少的并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)。

［1］龍村.體外循環(huán)研究與實(shí)踐［M］.3版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:76－79.

［2］張龍江.PPH術(shù)后并發(fā)癥及處理體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7 (30)，:52－53.

［3］黃和艮.減少PPH主要并發(fā)癥手術(shù)技巧的探討［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21(12):220－221.

［4］美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會(huì).痔診斷和治療指南(2010修訂版)［J］.中華消化外科雜志，2012，11(3):243－247.

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1009－6019(2014)10－0204－02