沈秋月 李國宏

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210000;

2.中大醫(yī)院護(hù)理部 江蘇南京 210003

不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法對(duì)肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)比較

沈秋月1李國宏2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210000;

2.中大醫(yī)院護(hù)理部 江蘇南京 210003

目的:了解肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，比較不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法在評(píng)價(jià)結(jié)果上的差異。方法:分別應(yīng)用傳統(tǒng)的人體測(cè)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(SGA)和歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查－2002(NRS－2002)對(duì)55例肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果:不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法得出營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率不同(20.0%～80.0%)，SGA和NRS－2002評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為80.0%和76.4%，且兩種方法評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的一致性較高。結(jié)論:肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)存在一定的局限性，NRS－2002和SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法可靠性較高。

營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià);肝衰竭;主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法;歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查－2002

肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率較高，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與治療反應(yīng)、住院天數(shù)、并發(fā)癥和短期病死率都密切相關(guān)。目前認(rèn)為:營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)最重要的影響肝衰竭預(yù)后的因素［1］。在臨床工作中應(yīng)充分重視肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，目前的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法有多種，包括單一評(píng)估指標(biāo)和復(fù)合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，每種評(píng)估工作都有其優(yōu)缺點(diǎn)。為提高營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的準(zhǔn)確性和特異性，本研究使用目前臨床常用的人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查、主觀整體評(píng)估法、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查等方法對(duì)55例肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，比較不同方法對(duì)肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的差異，為早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)，提高肝衰竭患者的治愈率提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選擇解放軍第八一醫(yī)院2014年1月至2014年8月收治的肝衰竭患者共55例，其中男性43例，女性12例，平均年齡為48.9±10.7歲。所有患者均符合2012年中國《肝衰竭診療指南》的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中急性(亞急性)肝衰竭7例，慢加急性肝衰竭17例，慢性肝衰竭31例。剔除合并有糖尿病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤和使用激素者。所有患者入院1周內(nèi)完成各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)。

1.2 營(yíng)養(yǎng)參數(shù)測(cè)量

1.2.1 直接人體測(cè)量參數(shù)［3］:主要包括近1個(gè)月體重變化，體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)，三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold，TSF)，上臂肌圍(MAMC)等重要指標(biāo)。計(jì)算BMI:BMI=體重/身高2(kg/m2)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):主要包括總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(Lymph)、血紅蛋白(Hb)、血漿白蛋白(albumin，Alb)等。病人處于空腹?fàn)顟B(tài)下采集血液標(biāo)本。

1.3 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

1.3.1 主觀整體評(píng)估法(SGA)是由Detsky等［4］在1987年提出，主要評(píng)估內(nèi)容包括近兩周體重變化、飲食攝入量、胃腸道癥狀、日?；顒?dòng)能力、體格檢查等方面。SGA包括6個(gè)方面共8項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容的回答有A、B、C 3個(gè)選項(xiàng)。若選項(xiàng)B≥5項(xiàng)，評(píng)價(jià)為SGA－B(輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良);若選項(xiàng)C≥5項(xiàng)，則評(píng)價(jià)為SGA－C(重度營(yíng)養(yǎng)不良)。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS－2002)是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具［5］，主要包括4個(gè)方面的評(píng)估內(nèi)容，BMI、近期體重變化、飲食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度。將兩項(xiàng)內(nèi)容的得分相加(年齡≥70歲者再加1分)即為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查得分。得分≥3分者，需制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃;得分＜3分者，暫不需要營(yíng)養(yǎng)支持。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Kappa檢驗(yàn)分析不種方法的一致性吻合程度，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下肝衰竭患者的測(cè)量指標(biāo)結(jié)果。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 SGA和NRS－2002方法評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的一致性分析

使用SGA和NRS－2002方法對(duì)55例肝衰竭患者進(jìn)行評(píng)估，其中兩種方法均評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)不良41例，均評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)正常10例，對(duì)兩種評(píng)估結(jié)果進(jìn)行一致性計(jì)算，Kappa系數(shù)為0.787，具有較好一致性。

2.3 不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)患者的測(cè)量指標(biāo)比較

按照SGA評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將55例肝衰竭患者分為營(yíng)養(yǎng)正常組11例，營(yíng)養(yǎng)不良組44例，分別比較在兩組患者的營(yíng)養(yǎng)測(cè)量相關(guān)指標(biāo)，其中體質(zhì)指數(shù)、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度、白蛋白水平在兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)，而總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白在兩組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)，見表2。

表2 不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)肝衰竭患者中的測(cè)量指標(biāo)的比較

2 結(jié)果

2.1 不同評(píng)估方法對(duì)肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

參照文獻(xiàn)［6］的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分為四級(jí)，分別是營(yíng)養(yǎng)正常、輕度營(yíng)養(yǎng)不良、中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良。分別用體質(zhì)指數(shù)、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、血紅蛋白、SGA和NRS－2002評(píng)價(jià)本研究病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，得到的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為20.0%～80.0%，見表1。

表1 各營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)55例肝衰竭患者的結(jié)果

3 討論

本研究通過對(duì)55例肝衰竭患者應(yīng)用不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，得到營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為20.0%～80.0%。肝衰竭患者中不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果差異較大，可能由于各種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)反映機(jī)體的組分和營(yíng)養(yǎng)狀況的角度不同。因此，在肝衰竭患者中找出較為簡(jiǎn)便易行、全面客觀的評(píng)估方法尤為重要。

直接人體測(cè)量方法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，可用于判斷營(yíng)養(yǎng)不良的程度及營(yíng)養(yǎng)狀況的變化。國內(nèi)外一些研究曾將BMI作為單一指標(biāo)調(diào)查住院病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，并肯定了其臨床價(jià)值［7－8］。由于肝衰竭患者多有腹水和下肢水腫，體重受影響較大，在我們觀察的55例患者中，按照BMI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良僅僅為27.3%，由此可見BMI不宜直接作為肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。人體測(cè)量中的上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度可評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)情況［9－10］，不易受非營(yíng)養(yǎng)因素的影響，且水腫較少累及上臂，但由于部分肝衰竭患者為急性或者慢加急性病程，營(yíng)養(yǎng)障礙時(shí)間較短，并未顯著影響肌肉蛋白質(zhì)的代謝，且上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度等指標(biāo)受性別、年齡、測(cè)量誤差等因素影響，由此得出的肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)不良率只有20.0%～36.4%。白蛋白是評(píng)價(jià)人體血漿和內(nèi)臟蛋白代謝的重要營(yíng)養(yǎng)參數(shù)，本研究結(jié)果中白蛋白的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率只有36.4%，可能和白蛋白的半衰期較長(zhǎng)(約20 d)，以及肝衰竭患者往往額外補(bǔ)充血制品有關(guān)。外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可間接評(píng)定機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，在本研究中，這兩個(gè)指標(biāo)的營(yíng)養(yǎng)不良率有只有27.3%～38.2%。以直接測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生差距較大，反映出單一指標(biāo)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況的局限性［11］，因?yàn)檫@些實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)其核心只是某一方面的能量代謝，難以代表和反映機(jī)體其他功能的變化和需求。肝臟是機(jī)體重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝器官，各種肝臟疾病會(huì)不同程度損害肝功能，引起機(jī)體代謝能力及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝改變，特別是肝衰竭患者，其肝功能嚴(yán)重受損，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的幾率也因此增加。因此各種單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)不宜單獨(dú)使用，而可將其作為綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法的一項(xiàng)指標(biāo)。

既往報(bào)道80%～100%的肝硬化患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良［12］，本研究顯示，SGA和NRS－2002評(píng)估肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為80.0%和76.4%，和報(bào)道相近。而SGA和NRS－2002的一致性統(tǒng)計(jì)結(jié)果相近，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步以SGA評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)衡量肝衰竭患者的各測(cè)量指標(biāo)，大部分結(jié)果具有在營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)正常組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定性和可靠性。

本研究表明，肝衰竭患者存在較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)以多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)更為準(zhǔn)確。在多種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具中，首選建議使用SGA和NRS－2002評(píng)估工具，在此基礎(chǔ)上結(jié)合相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，從而及時(shí)了解、綜合判定患者營(yíng)養(yǎng)狀況，有助于臨床及時(shí)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)，預(yù)防患者住院期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的增加，從而達(dá)到減少與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的目的，提高肝衰竭患者的治愈率。

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1009－6019(2014)10－0028－02